Глава 11. Инфекция ожоговой раны. Предотвращение. 

Предотвращение инфекции ожоговой раны состоит из трех основных компонентов:

1. Программа инфекционного контроля
2. Местные антисептики и профилактические антибиотики
3. Раннее иссечение и покрытие

Программа инфекционного контроля

Важность программы инфекционного контроля можно сформулировать следующим образом - это эффективная, внутрибольничная программа инфекционного контроля, которую поддерживают все члены ожоговой команды и практика является единственным важным фактором в контролировании и сокращении инфекции ожоговой раны. Упор здесь делается на кооперативную, внутрибольничную программу, а не на навязываемую обузу, которая возлагается на ожоговое отделение каким-то посторонним регулирующим агентством.

Эпидемиология

Тщательное понимание методов распространения инфекции - эпидемиологии ожоговой раны - абсолютно важно для применения эффективного инфекционного контроля. Цепь инфекции включает четыре ключевых элемента.

Агент или причина инфекции. Самыми распространенными в ожоговой ране являются бактерии или грибки. Их патогенность (способность агента причинять болезнь) будет определять уровень вирулентности или тяжесть данной инфекции а также и степень инвазивности микро-организма. Например, у стрептококкового нагноения высокая вирулентность и инвазивность при инфицировании ожоговой раны. Доза и число бактерий, попадающих в рану, определяет характер инфекции, также как и факторы бактериальных экзотоксинов и характер антигенной поверхности. Важно определить резервуар источника бактерии.

Передача. Передача микроорганизмов из резервуара в ожоговую рану происходит несколькими путями. Контакт - косвенный или прямой - возможно является единственным способом, который приводит к инфекции, например, от немытых рук, нестерильных инструментов и перевязочного материала. Заражение может произойти в результате заражения всего содержимого бутылки грам-негативной бактерии, таким образом, агент переносится от одного больного к другому. Заражение через воздух происходит в результате капельного заражения воздуха из носа и рта посетителей или от запыленной окружающей среды. Векторное заражение - это перенос насекомыми или членистоногими, такими как мухи, в общем легко предотвратить в ожоговом отделении.

Хозяин. В случае с ожогами, иммунная система ребенка подавлена и естественная сопротивляемость понижена, больной становится хозяином целой цепи инфекций, например, человек, который страдает от инфекции, причиненной одним из выше перечисленных способов. Вход агента обычно находится на поверхности ожога, хотя в зависимости от обстоятельств вход бактерии может быть в другом месте. Реакция хозяина на вход инфекции будет зависеть от целостности неспецифических и специфических защитных механизмов хозяина. У одного больного внедрившаяся бактерия приведет к местному поражению, а у другого - к смертельному исходу.

Окружающая среда. Факторы окружающей среды могут привести к важным модификациям каждого элемента цепи. Вирулентность агента будет изменена ph, объемом ультрафиолетовой радиации, температурой и влажностью. Перевод агента будет изменен температурой, влажностью и скоростью воздуха. Дозы возможного инфицирования бактериями могут быть сокращены ламинарным потоком высокофильтрующих систем или использование традиционных методик изоляции. Сопротивляемость хозяина будет поддержена сухой окружающей средой.

Структура и функционирование программы инфекционного контроля

Организационные аспекты очень важны для эффективного функционирования программы инфекционного контроля. Структура и функция были хорошо описаны (1) и в этой главе мы только подведем итоги.

Программа инфекционного контроля в США началась в результате появления в 1950-х эпидемии внутрибольничной инфекции стафилококка. Опыт прошлых трех декад показал, что предотвращение внутрибольничной инфекции требует не только преданности от врачей и медсестер, но и совместной работы всего персонала, прямо или косвенно имеющих отношения к уходу, а также и хорошей организации системы управления. Структурные элементы программы инфекционного контроля суммированы в таблице 1.

Таблица 1. Структура и функция программы инфекционного контроля (2)

1. Общая структура и функция
   1. Структура
      • Комитет инфекционного контроля (под председательством знающего врача)
      • Медсестра инфекционного контроля
      • Процесс инфекционного надзора
   2. Функции
      • Принятие решений
      • Распространение информации
      • Усиление мер по контролю
2. Источники направления программы
   1. Ежедневный инфекционный надзор
   2. Появление исследований
   3. Научная литература и рекоммендации
   4. Курсы по больничной эпидемиологии
   5. Направления аккредитации
3. Действия
   1. Обучение персонала
   2. Мотивация и готовность заниматься инфекционным контролем
   3. Процесс закупок
   4. Метод стерилизации
   5. Усиление изоляционных мер
   6. Расширение методов ухода за больным персоналом
      • Мытье рук
      • Уход за мочевым, дыхательным и ВВ оборудованием.
      • Соответствующая техника перевязок
      • Изоляционная практика
4. Роль лаборатории
   1. Участие комитета инфекционного контроля
   2. Аккуратное распознавание организмов, присутствующих в числе больничной инфекции
   3. Анализы на чувствительность антибиотиков
   4. Своевременное получение лабораторных данных
   5. Осуществление контроля за больничной инфекцией
   6. Дополнительные изучения с целью установления идентичности или различия микро-организмов (биотесты)
   7. Ж. Микробиологические исследования больничной инфекции и персонала (контроль за процессом стерилизации, анализы детского питания, посевы компонентов крови, посев диализа жидкости, результаты теста с дезинфицированного оборудования и использование их в обучающем процессе)

Изоляционные меры предосторожности

Определение. Изоляционные меры предосторожности - это те шаги, направленные на предотвращение распространения инфекции с одного инфицированного предмета на другой.

Техника. Изоляционные меры предосторожности входят в широкий спектр мероприятий, выбор которых зависит от индивидуальных обстоятельств. В случае инфицированного ожога, должны применяться одновременно несколько мер. Техника изоляционных мер предосторожности включает в себя:

• Мытье рук - единственная важная мера предосторожности, которая неоднократно свидетельствовала об эффективном предотвращении инфекции от одного больного к другому.
• Изоляционные комнаты - могут использоваться с или без особой системы вентилирования. Палаты с особым ламинарным потоком тщательно контролируют влажность и температуру и строгое поддержание адекватной окружающей среды для сильно обожженных больных.
• Маски и халаты - когда указано, что они должны использоваться только один раз, они должны быть уничтожены.
• Перчатки - стерильные перчатки важны при предотвращении переноса бактериий с рук врача или медсестры на рану обожженного больного. Перчатки также защищают руки от заражения инфекционными материалами и являются универсальным средством мер предосторожности.
• Особое обращение с зараженными предметами и их устранение важны во избежание случайного заражения персонала ожогового отделения.

Универсальные меры предосторожности

Существует риск заражения персонала инфекцией через кровь (включая ВИЧ, гепатит Б и человеческие T-клетки лимфотропического вируса), поскольку кровь и определенные жидкости у некоторых больных потенциально инфицированы (3). Эти руководства называются универсальными мерами предосторожности - универсальными в том смысле, что они относятся ко всем больным, а не к жидкостям в организме или к патогенам.

Универсальные меры предосторожности относятся к следующим жидкостям в организме: кровь, жидкость, содержащая видимую кровь, семенная жидкость, вагинальные отделения, все ткани и жидкости организма из церебро-спинальных, синовиальных, плевральных, перитонеальных, перикардиальных и амниотических областей.

Универсальные меры предосторожности не относятся к слезам, выделениям из носа, слюне, мокроте, поте, моче, фекалиям или рвотным массам, в случае если они не содержат кровь визуально.

Универсальные меры предназначены на предотвращение инфекции у здорового персонала путем избежания контакта слизистой мембраны и неповрежденной кожи с возможно инфицированными жидкостями организма, которые перечислены выше.

Универсальные меры включают следующие компоненты:

• Использование перчаток при каждом непосредственном контакте с больным или с возможно инфицированной жидкостью.
• Мгновенное мытье рук или поверхности кожи после случайного соприкосновения с кровью.
• Нужно быть очень осторожным, чтобы не уколоться острыми предметами (иглами, скальпелями, инструментами, фрагментами костей и т.д.), которые содержат возможно зараженную жидкость из организма.
• Необходимо одевать маски и защитные очки, чтобы избежать заражения слизистой, глаз и рта из-за всплеска жидкостей.
• Необходимо одевать водоотталкивающие халаты или фартуки во время процедуры из-за возможности их промокания потенциально зараженной жидкостью.
• Все предметы, промокшие кровью или другими зараженными жидкостями, должны быть выброшены в непромокаемых пакетах.

Эффективность программы инфекционного контроля

Существует четкое доказательство, что наличие внутри-больничной программы инфекционного контроля обеспечивает высокую степень инфекционного контроля, такую как инфекции на ожоговых ранах. Данные, доказывающие эффективность инфекционного контроля, были собраны за 6 лет (1970-1976) и были выполнены в Центре Контроля за Заболеваниями (Атланта, Джорджия, США), включая 338 больниц и 339,000 больных (4). Два из их открытия особо важны для осуществления инфекционного контроля в палатах:

• По сравнению с больницами где есть программы инфекционного контроля (с отдельной ставкой медсестры инфекционного контроля, с комитетом инфекционного контроля, врачом и активной программой надзора, включая доклад и обсуждение всех инфекций) и теми, где их нет, есть разница в 32 % внутрибольничной инфекции.
• Кроме того, во время изучения, больницы без программы инфекционного контроля показали увеличение 18 % больничной инфекции, которая относилась к сложности ухода за больными и к методикам.

Изменения по созданию и введению программы инфекционного контроля не проходили легко. Установленный уход за больным передавался от поколения к поколению врачей и медсестер и он укореняется и его трудно бывает изменить. В общем, измение клинического поведения в организации больницы всегда встречает жесткое сопротивление и иногда активную оппозицию. Однако, дух сотрудничества и желание достигнуть высокой степени эффективности, которой они все еще обладают и от которой больные будут получать выгоду.

Местные антибиотики

Использование местных антисептиков представляет вторую большую область приложения усилий, направленных на предотвращение инфекции в ране. Эффективное использование этих агентов датируется 1960 годом, когда они впервые были использованы на ожоговую рану и поверхность.

Эти агенты являются самыми лучшими средствами для сохранения ожоговой раны без бактерий до тех пор, пока рана не заживет спонтанно или не произойдет покрытие.

В таблице 2 суммировано применение нескольких типичных антисептиков, а также проблемы, связанные с ними.

Профилактические антибиотики

Третья область приложения усилий по предотвращению инфекции ожоговой раны - это применение профилактических антибиотиков. Оно должно быть ограничено в некоторых случаях. В то время как использование системных антибиотиков с целью предотвращения кажется заманчивой, с другой стороны оно даже опасно:

• ожоговая рана окружена зоной ишемии, что делает невозможным для антибиотиков проникновение в рану;
• ежедневное применение широкого спектра антибиотиков у вновь поступившего больного ускоряет устойчивость к антибиотикам, что опасно для ребенка.

Существуют две причины, которые оправдывают применение профилактических антибиотиков.

Предотвращение стрептококка. Пиогенез стрептококка приводит к ухудшению состояния ожоговой раны и ускоряет инфекцию в ней, чаще всего приводя к летальному исходу. У детей содержится больше стрептококка в носу и в горле, чем у взрослых. Пенициллин редко приводит к большим проблемам. С этой целью введение в первые 4-5 дней пенициллина ожоговому больному вполне оправдано.

Периоперативное покрытие. Любое оперативное вмешательство в лечении ожога, такое как очищение поверхности, иссечение и покрытие кожей всегда приводит к бактеремии, которая приводит к серьезной септицемии с компромиссом дефицита иммунной системы. Внутривенное введение антибиотиков (например, смеси нафциллина и гентамицина) за день до и после операции помогает предотвратить тяжелый системный сепсис в ожоговой ране.

Иссечение и покрытие

Четвертая область приложения усилий в предотвращении инфекции - это раннее иссечение глубоких и частично глубоких ожогов с мгновенным покрытием - предмет, о котором идет речь в этой книге.

Проведение в 1970 году первого иссечения и аутопластики привело к резкому падению ожогового сепсиса и к снижению летальности, чего не было ранее достигнуто другими средствами (5,6,7).

Раннее иссечение и покрытие в первые дни после ожога представляет одну из эффективных мер по предотвращению ожоговой инфекции. Путем устранения раны с ее подверженностью колонизациям микроорганизмов и инфекции и покрытием раны лоскутом для восстановления кожных покровов, происходит эффективное полное устранение условий, необходимых для инфицирования раны.

Сноски

1. Р.В. Халей "Развитие устойчивости инфекции и программа контроля". Гл. 4 в Больничной инфекции. 3-е издание, Бостон: Литтл Браун и Ко. 1992.
2. Р.В. Халей и другие. Изучение эффективности нозокомиального инфекционного контроля (СЕНИК проект): краткий обзор. Амер. журнал "Эпидемиология" 111:472, 1980.
3. Р.В. Гарнер. Универсальные меры предосторожности и системы изоляции. Гл. 11 в Больничных инфекциях. 3-е издание Д.В. Беннетт и другие. Бостон: Литтл Браун и Ко. 1992.
4. Р.В. Халей и другие. Эффективность устойчивости инфекции и программа контроля в предотвращении внутрибольничных инфекций в американских больницах. Америк. журнал "Эпидемиология" 121 (2): 182, 1985.
5. Д.Ф. Бурк и другие. Раннее иссечение и покрытие как обычная терапия для лечения термальных ожогов у детей. Хирургия. 56:477-494, 1976.
6. Д. Джексон и другие. Раннее иссечение и покрытие больших ожогов. Хирургия. 152: 1672189, 1960.
7. З. Янзекович. Новая концепция в раннем иссечении и мгновенном покрытии ожогов. Травма 10:1103-1108, 1970.