Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Глава 12. Инфекция ожоговой раны. Лечение.

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Ожоги / Глава 12. Инфекция ожоговой раны. Лечение.
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 4117; прочтений - 16466
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Глава 12. Инфекция ожоговой раны. Лечение.

Лечение инфекции ожоговой раны должно быть решительным и в то же время точным. Существует 4 основных компонента в лечении тяжело обожженного ребенка с сепсисом.

  1. Диагноз
  2. Местное лечение
  3. Общая поддержка
  4. Введение системных антибиотиков

Диагноз

Когда у обожженного ребенка возникает сепсис, важно точное определение источника сепсиса и оценка общего состояния больного. Необходимо внимательное физическое обследование, рентген и другие методы обследования для определения источника сепсиса, который внезапно появляется в ходе лечения.

В то время как сама ожоговая рана может служить источником сепсиса у обожженного ребенка, есть несколько других его форм, которые требуют тех или иных обследований, анализов и своеобразных подходов к лечению.

Линейный сепсис. Инфекция в потоке крови из-за внутри-сосудистого катетера является самой распространенной причиной сепсиса. Важен осторожный местный уход за входом в центральную вены с целью сокращения этой формы сепсиса.

Пневмония. Общей причиной пневмонии у обожженного ребенка включая дыхательное токсическое повреждение (токсический дым), аспирация содержимого желудка, плохой легочный уход за интубированным ребенком, возможно развитие респираторного дистресс-синдрома как следствие инфекции крови.

Отит среднего уха или синусные инфекции. И то и другое типично для детей и возникает назогастральной трубке.

Инфекция мочевого тракта. Инфекции верхнего и нижнего мочевого тракта типичны для ребенка с обширным ожогом и присуще мочевому катетеру. В то время как мочевой сепсис в этих обстоятельствах обычно развивается при воспалении уретры и мочевого пузыря, нужно всегда помнить о паренхиме почек.

Инфекция плевральной полости. Ребенку, которому неоднократно пытались ставить подключичный катетер и возможно инфицирование плевральной полости с последующим развитием сепсиса. Плевральная жидкость содержит бактерии и на фоне ожога быстро развивается эмпиема плевры.

Внутри-абдоминальный сепсис. Все общие (и не общие) причины внутри-абдоминального сепсиса могут возникнуть у обожженного ребенка. Аппендицит, перфорированная кишка, мезентерит, холецистит, панкреатит и энтерит могут привести к сепсису у обожженного ребенка как следствие инфекции.

Менингит. Для исключения данного осложнения нужно сделать люмбальную пункцию при подозрении распространения инфекции из ожоговой раны.

Септический артрит. У тяжело обожженных больных может развиться воспаление суставов из-за гематогенного распространения инфекции. Бедро является самым распространенным местом воспаления. Обычно это происходит во время течения ожога и инфицирования ожоговой раны, что позволяет квалифицировать его как сепсис.

Когда вы уверены, что вы исключили все возможные причины сепсиса у обожженного ребенка, нужно обратить внимание на саму ожоговую рану. Клинический диагноз должен подтверждаться лабораторными обследованиям с точным указанием организмов микрофлоры и ее устойчивости к антибиотикам.

Нужна тесна связь с бактериологической лабораторией. Регулярное обследование и обслуживание обеспечивает лучшую защиту обожженному ребенку, поскольку хирурги и медсестры все время опасаются бактериальной флоры на ране. Инвазивный сепсис может возникнуть при передаче инфекции от хирургов и медицинских сестер особенно при условиях несоблюдения правил инфекционного контроля. В этой связи важны несколько пунктов.

Регулярный бактериологический контроль.

Посевы с раны должны делаться по крайней мере через день, потому что бактериальная флора меняется быстро. Такие контролирующие посевы не только определяют микроорганизмы в ожоговой ране, но и прослеживают их типы, которые могут быть устойчивыми к антибиотикам и являться госпитальной инфекции в данной палате или отделении больницы. Последнее особенно важно для введения эффективных мер инфекционного контроля.

Посевы со струпа.

Если подозревается инфекция в ране, тогда нужно провести посев со струпа для более точного диагноза, потому что бактерии на поверхности и глубоко в ране могут быть другими. Всегда во время операции нужно брать кусочек струпа на посев, чувствительности к антибиотикам. Вариантом этой формы посева является инъекция на 5-7 мл стерильного раствора внутрь струпной поверхности и затем выкачивание жидкости обратно с последующим посевом.

Доклад.

Между персоналом бактериологической лаборатории и персоналом ожогового отделения всегда должна быть надежная связь. Предварительный доклад какие организмы растут должен быть получен не позднее 24 часов. Доклад, подтверждающий какие именно организмы растут должен быть сообщен не позже 48 часов. Недавние открытия в технике посевов позволяют рано определить результат при необычных обстоятельствах.

Чувствительность антибиотиков.

Это должно быть сделано каждый раз при подозрении на сепсис ожоговой раны. Также важен в этом случае ежедневный посев на чувствительность. Раннее определение чувствительности антибиотиков, развитие устойчивости микрофлоры позволит обеспечивать своевременную смену на более эффективные.

Количественные посевы.

Эта техника может использоваться в оценке степени бактериального заражения в данной ране, но это требует особой техники и оценки. Небольшой кусочек биопсии берется для струпа и глубоко расположенной ткани, который разрезается и опускается в раствор. Количественной техникой определяется настоящее число бактерий на грамм ткани. Более 100,000 микроорганизмов на грамм ткани означает, что инфекция присутствует. Необходим опыт в использовании клинического решения, присутствует инфекция или нет, если есть, то какую тактику лечения применить. Эта техника кажется самой полезной в оценке инфекции при энтеробактере клоаки и псевдомонас аэрогиносы.

Таким образом, точный диагноз сепсиса у ожогового больного включает:

  • Определение источника сепсиса обожженного ребенка.
  • Тщательное клиническое обследование дополняемое специальными обследованиями.
  • Регулярное использование данных бактериологической лаборатории в тесной.

Местное лечение

Раннее иссечение и покрытие глубоких ожогов становится ключевым современным, эффективным лечением обожженных детей. Как уже было отмечено, раннее иссечение является эффективным средством предотвращения инфицирования ожоговой раны, поскольку нежизненноспособная ткань, подверженная заражению бактериями, устраняется в первые дни после повреждения.

Подобно этому, иссечение обожженной ткани и струпа, который становится инфицированным, является очень важным у ребенка с инфекцией. Устранение септических, часто наполненных гноем тканей сокращает и устраняет источник сепсиса, а также и уменьшает общую бактериальную нагрузку, с которой приходится бороться ребенку. Иссечение инфицированной ожоговой поверхности является срочной процедурой и поэтому она сопровождается введением антибиотиков, основанных на результатах посевов и чувствительности при общем хорошем состоянии ребенка. В случае с инфицированным ожогом можно позволить небольшую задержку. Такие дети очень тяжелые и хирурги боятся их оперировать, однако, они настолько больны, что их нельзя не оперировать.

Когда иссекается инфицированный ожоговый струп, мгновенное покрытие в этом случае не обязательно, поскольку лоскуты просто не приживутся из-за высокого содержания бактерий. Септическая рана в этом случае перевязывается местными антисептиками и через день или два ребенка берут в операционную, с тем, чтобы оценить готовность его ран или при необходимости иссечь ткань еще раз. Необходимо принять решение о том, когда производить покрытие (аллокожей или аутокожей) раневой поверхности. Временное закрытие синтетическими покрытиями септического ожога четко противопоказано.

Больному с грибковой инфекцией показано более раннее хирургическое иссечение струпа.

Общие меры поддержки

Сердечно-сосудистая. Как и во всех формах инвазивного сепсиса, необходимо поддерживать сердечно-сосудистую систему ребенка с ожоговым сепсисом. Такие меры включают: восстановление и поддержание жидкостного баланса; коррекция электролитного дисбаланса; поддержание подходящего гемоглобина; если необходима поддержка сердца инотропными средствами.

Оксигенация. Достижение нормального уровня оксигенации критически важно для поддержки септически больного ребенка. Нужно уделить пристальное внимание легочной механике, проходимости дыхательных путей и оптимальному функционированию легких. Важно также поддержание уровня гемоглобина и избежание ацидоза в обеспечении кислородом для обмена диоксида углерода на клеточном уровне.

Питание. Важен подходящий уровень питания для поддержки ребенка с инвазивным сепсисом. У ребенка с обширными ожогами калории-протеиновая недостаточность происходит быстро и переоценивается в ходе болезни. Потеря 10 % веса или больше уже говорит о плохом питании, при котором ребенку трудно бороться с инфекцией. Существует четкое отношение между уровнем питания и реакцией на инфекцию, зависящие от адекватного покрытия энергетических затрат организма для оптимального функционирования.

Иммуномодуляторы. Клинических эффективных иммуномодуляторов, которые благоприятно влияли бы на состояние детей с септическими ожогами, пока нет. Системное применение кортизона и стероидов в лечении больных с сепсисом представляет большую опасность для ребенка. Хотя эти препараты имеют важный эффект на функционирование иммунной системы в ходе инвазивного сепсиса, стероиды сокращают иммунологическую реакцию, необходимую для эффективного сопротивления инфекции. Сейчас в лабораторных условиях разрабатываются другие иммуномодуляторы, но готовых к применению на практике пока нет.

Введение системных антибиотиков

Следующие 8 общих правил для использования антибиотиков при лечении детей с ожогами были адаптированы из рекоммендаций Др. Даско из университета Алабамы (1). Они выражают практическую точку зрения в лечении таких больных.

Обожженные больные будут подвержены микроорганизмам независимо от свободной от бактерий окружающей среды или от наших усилий.
Несмотря на этот печальный факт, нужно предпринять любую попытку, чтобы изолировать все источники передачи бактерий до минимума.

В этом случае эффективны общие изоляционные методы. Еще более эффективен ламинарный поток, который постоянно контролирует влажность и температуру (2). В таких отделениях эффективно предотвращается перекрестное заражение от одного больного к другому или от персонала к больному. В то же время, сокращается заражение от больного к больному вследствие его изоляции.

Источник сепсиса должен быть выявлен и поставлен под контроль. Инфекцию ожоговой раны нельза вылечить только путем применения системных антибиотиков.

Как и при всех хирургических инфекциях, нужно выявить и устранить источник инфекции. У больных с ожоговой инфекцией это обычно означает устранение инфицированного ожогового струпа.

Не существует ни одного антибиотика или группы антибиотиков, которые уничтожат все микро-организмы, которым может быть подвержен больной. Эта причина является основной в бесполезности применения антибиотиков широкого спектра действий в лечении обожженных детей.

Окружение ожоговой раны лишено сосудов и по этой причине, антибиотики, которые вводятся в кровь, не поступают в струп. Кроме того, большинство антибиотиков за исключением гентамицина, не могут эффективно проникать через струп.

Перед выбором антибиотика, нужно знать какая присутствует бактерия. Как было написано выше, каждому ребенку периодически должен браться посев на чувствительность к антибиотикам. Если развиваются признаки инвазивного сепсиса, тогда нужно знать конкретно на чем основывать выбор эффективных антибиотиков.

При использовании антибиотика, применяйте его сколько нужно для его эффективности, но не для развития сопротивляемости к организмам.

Важно повторно делать посевы на системные антибиотики. В общем, нужно вводить антибиотики на рекоммендуемый период времени, можно использовать их еще несколько дней после получения отрицательных ответов и до тех пор, пока состояние ребенка не улучшается.

В таблице 1 перечислены дозы антибиотиков, время их применения и возможная токсичность.

Когда есть сыворотка для антибиотиков, применяйте ее для достижения эффективных концентраций. Устойчивость антибиотиков у тяжело обожженных больных определяется многими факторами: увеличенным сердечным выбросом, увеличенной гломерулярной скоростю фильтрации, уменьшенной склеиваемостью протеинов и увеличенной метаболической скоростью.

В таблице 2 перечислены уровни крови наиболее распространенных антибиотиков, для которых можно его измерить.

Если есть необходимость, применяйте только испробованные комбинации антибиотиков. Обычно два антибиотика не лучше, чем один и изредка менее эффективны из-за вредного взаимодействия.

В таблице 3 перечислены некоторые важные взаимодействия антибиотиков, которые обычно применяются у обожженных детей. Например, смесь карбенициллина или тикарциллина в одной бутылке, где один аминогликозид будет инактивировать другой аминогликозид.

Чем больше применяется антибиотиков одновременно, тем выше шанс развития сопротивляемости бактерий или возникновения грибков. По этой причине, назначение антибиотиков должно периодически пересматриваться в соответствии с ответами бактериологической лаборатории на чувствительность или сопротивляемость бактерий.

Сноски

  1. С.С. Даксо и другие. Системное лечение антибиотиками у больных с ожогами. Клиники Новой Америки. 67:57-68, 1987.
  2. Д.Ф. Бурке и другие. Роль изоляции от бактерий в предотвращении инфекции у тяжело обожженных больных. Хирургия. 186:377, 1977.
Таблица 1. Антибиотики. Дозировки и токсичность

Антибиотики Дозировки Токсичность
Пенициллин Г 100,000-150,000 кг24 ч каждые 4-6 ч. 200,000-300,000 Гиперчувствительность. Менингит Высокая температура. Токсичность ЦНС.
Оксациллин 50-150 мгкг24 ч через каждые 8 часов. Токсичность как у пенициллина. Лейкопения.
Нафциллин 150-200 мгкг24 ч через каждые 6 ч. Максимум 10 гр24 ч. Токсичность как у пенициллина. Лейкопения.
Метициллин 100-200 мгкг24 ч через каждые 6 ч. Токсичность как у пенициллина. Лейкопения.
Эритромицин 20-50 мгкг24 ч каждые 4-6 ч. Максимум 4 гр24 ч. Аллергия. Холестатическая желтуха.
Ванкомицин 40 мгкг24 ч каждые 6 ч. Возможная глухота. Тромбоцитопения. Редкая нефротоксичность.
Ампициллин 100-200 мгкг24 ч. каждые 4-6 ч. Максимум 10 гр24 ч. Токсичность как у пенициллина. Аллергический зуд.
Карбенициллин 100 мгкг24 ч. каждые 4-6 ч. Максимум 40 гр24 ч. Токсичность как у пенициллина. Дисфункция тромбоцитов. Кровотечение. Гипокалемия.
Азлоциллин 75 мгкг24 ч. каждые 4 ч. Максимум 24 гр24 ч. Такая же как у карбенициллина.
Тикарциллин 200-300 мгкг24 ч. каждые 4-6 ч. Максимум 24 гр24 ч. Такая же как у карбенициллина.
Пиперациллин 200-300 мгкг24 ч. каждые 4-6 ч. Максимум 24 гр24 ч. Такая же как у карбенициллина.
Мезлоциллин 50-75 мгкг24 ч. каждые 4-6 ч. Максимум 24 гр24 ч. Такая же как у карбенициллина.
Клиндамицин 15-40 мгкг24 ч. каждые 6-8 ч. Максимум 4 гр24 ч. Псевдомембраноидный колит. Редко зуд и гепатотоксичность.
Хлорамфеникол 50-75 мгкг24 ч. каждые 6 ч. Максимум 4 гр24 ч. Апластическая анемия и панцитопения. Гемолиз при дефиците глюкозы 6 фосфата дегидрогеназы.
Триметприм-
сульфаметоксазол
20 мг ТМП + 100 мг СМК на каждые 24 ч.каждые 6-8 ч. Зуд (до 5 %).Тошнота, рвота.
Метронидазол 15 мгкг первая ВВ доза и затем 7.5 мгкг каждые 6 ч. Усиливает действие неодикумарина. Обратимая нейтропения.
Полимиксин Е 5-7 мгкг24 ч. каждые 8 ч. Нейромышечная блокада. Обратимое почечное повреждение. Зуд.
Гентамицин 2.5 мгкг24 ч. каждые Максимум 300 мг24 ч. Возможная глухота. Нефротоксичность. Нейромышечная блокада.
Амикацин 7.5 мгкг24 ч. каждые 8-12 ч. Максимум 1,5 г 24 ч. Такая же как у гентамицина.
Тобрамицин 2.5 мгкг24 ч. каждые 8 ч. Такая же как у гентамицина.
Нетилмицин 2.5 мгкг24 ч. каждые 8 ч. Такая же как у гентамицина.
Цефалотин 75-125 мгкг24 ч. каждые 4-6 ч. Максимум 10 г24 ч. 5-15 % перекрестная реакция с аллергией на пенициллин.Положительная реакция Кумбса.
Цефазолин 50-100 мгкг24 ч. каждые 8 часов. Максимум 6 г24 ч. Такая же как у цефалотина.
Цефокситин 80-160 мгкг24 ч. каждые 4-6 ч. Максимум 12г24 ч. Аллергии и зуд. Нейтропения. Положительная реакция Кумбса.
Цефамандол 50-150 мгкг24 ч. каждые 4-6 ч. нефро- и гепатотоксичность Такая же как у цефокситина плюс Нарушенная коагуляция
Цефотаксим 100-200 мгкг24 ч. каждые 4-6 ч. Максимум 10 г24 ч. Такая же как у цефамандола.
Цефтазидим 50-150 мгкг24 ч. каждые 8 ч. Максимум 6 г24 ч. Такая же как у цефамандола.
Моксалактам 50 мгкг24 ч. каждые 6-8 ч. Максимум 10 г24 ч. Нарушение действия витамина К. Длительное кровотечение. Другие как у цефамандола
Нистатин ЧЕРЕЗ РОТ: 500,000 каждые 6 ч. до 48 ч. после прекращения симптомов. Редко. Временами местное раздражение.
Амфотерицин Б Тестовая доза: 0.25 - 0.5 мгкг за 4-6 ч. Основная и ежедневная доза: Увеличить с 0.25 мгкг24 ч. до 0.5-1.0 мгкг24 ч. За период 4-6 ч. Общая доза: 1.5-2.0 гр за 6-10 недель. Флебит. Анемия. Тромбоцитопения. Азотермия или острая почечная недостаточность. Гипокалемия.

Замечание: Все дозировки даны для детей старше 1 месяца. Все дозировки даны для внутривенного введения.

Таблица 2. Антибиотики. Терапевтический уровень

Антибиотики Пик До
Гентамицин 6-10 микрогрмл Меньше чем 2 микрогрмл/
Амикацин 20-30 микрогрмл 5-10 микрогрмл
Тобрамицин 6-10 микрогрмл Меньше чем 2 микрогрмл
Нетилмицин 6-10 микрогрмл Меньше чем 3 микрогрмл
Ванкомицин 25-40 микрогрмл Меньше чем 10 микрогрмл
Хлорамфеникол 15-25 микрогрмл -

Таблица 3. Антибиотики. Взаимодействие лекарств

 
Эритромицин Увеличивает эффект (фармакологический и токсический) дигоксина, циклоспорина, метилпреднизолона и теофилина.
Ампициллин Антагонизируется тетрацеклином.
Карбенициллин Действует совместно с аминогликозидами. Если смешать с равным количеством аминогликозидов, аминогликозиды инактивируются.
Тикарциллин Такое же как карбенициллин.
Хлорамфеникол Может уменьшать метаболизм хлорпропамида, толбутамида и фенотоина, приводя в результате к увеличению токсических и фармакологических эффектов этих препаратов.
Метронидазол Уничтожает алкоголь во время введения за 24 часа после остановки препарата дает сильную рвоту.
Гентамицин Ототоксический эффект добавляется к синергистическому с препаратами, типа фуросемид. Нефротоксический эффект также усиливается другими нефротоксическими агентами, например, цефалоспорином или ванкомицином. Не смешивайте с другими антибиотиками в один раствор (например, карбеницилин) до тех пор пока он не будет инактивирован.
Амикацин Такое же как у гентамицина.
Тобрамицин Такое же как у гентамицина.
Нетилмицин Такое же как у гентамицина.
Цефамандол Уничтожение алкоголя во время введения приведет к сильной рвоте.
Моксалактам Уничтожение алкоголя во время введения приведет к сильной рвоте.
Амфотерицин Б Гипокалемия ассоциируется с введением амфотерицина Б и может привести к токсичности дигиталиса у больных, получающих оба препарата. Одновременное введение невсасываемых анионов, например, карбенициллина может ухудшить гипокалемию.



[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
В каких медицинских учреждениях (поликлиниках, больницах) Вы получали платную медицинскую помощь за последние 12 месяцев?

Государственные, муниципальные
Ведомственные, корпоративные
Частные, негосударственные
Хозрасчетные отделения в государственных медицинских учреждениях
Другие медицинские учреждения



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.