Глава 13. Хирургическое лечение ожогов на специфических участках

Вступление

В то время как общие принципы хирургического лечения касаются всех участков тела обожженного ребенка, существуют особые анатомические области, которые требуют специфического лечения для достижения лучших результатов остро обожженных больных. Знание специфических форм лечения различных анатомических областей позволяет ожоговому хирургу проводить качественное лечение всего организма. Время от времени требуется участие другого специалиста (например, офтальмолога.) Тем не менее, ожоговый хирург должен быть готов давать советы специалисту по различным проблемам ожоговой патофизиологии и по процессу заживления и не уступать мнению одного консультанта.

В этой главе речь пойдет о таких особых участках тела и состояниях как:

• Лицо
• Окологлазное пространство и глаза
• Уши
• Нос
• Голова и череп
• Руки
• Ступни
• Грудь
• Промежность и половые органы
• Беременность

Лицо

Ключевым моментом в успешном лечении ожогов на лице является диагностика глубины ожога.

Если вы убуждены, что это поверхностный ожог, тогда лучший способ лечить его - это накладывать антимикробные препараты и ждать заживления. От инфекции ожог защитят либо сульфадиазин серебра (Сильваден, Фламмазин), либо бацитрацин.

Если вы диагностировали ожог на лице как глубокий, тогда поврежденную ткань следует иссечь и применить технику танценциального иссечения и покрыть кожей. В этом случае проблема заключается во времени.

Если кроме ожога на лице у ребенка сильно обожжены другие области, тогда в первую очередь выполняется операция на теле.

Если обожжено только лицо, тогда следует поставить правильный диагноз и определить день операции и покрытия. В таких случаях многие хирурги также лечат больных местными агентами, ждут 7-10 дней и затем проводят операцию по иссечению и покрытию. Причиной этому ожиданию служит разграничение ожога, чтобы убедиться какие ткани жизненноспособные, а какие нужно иссечь.

Ожидание дольше 7-10 дней подвергает ребенка риску длительного отделения струпа, образования грануляций и вторичному заживлению, все это ведет далее к образованию деформаций и контрактур на лице после окончательного выздоровления.

Иссечение глубокого ожога на лице должно выполняться ручным лезвием (типа Уотсона) для иссечения больших участков кожи. Для тангенциального иссечения на закругленных участках лица рекомендуется использовать лезвие Гулиана. Иссечение нужно проводить только нежизненноспособных тканей, до того, пока вы не увидите кровотечение из раны. Небрежное глубокое иссечение приводит к лишним деформациям и возможно к параличу нерва. Гемостаз, как и при любом другом иссечении, должен быть полным и аккуратным. Если же кровотечение трудно остановить, тогда следует наложить мокрую повязку с физиологическим раствором или с антибиотиком. Спустя 24 часа ребенка опять следует взять в операционную для смены повязки и наложения кожи.

Покрытие кожей иссеченных ожогов на лице должно проводиться одним лоскутом. Перфорированную кожу применять не следует, поскольку эффект "замащивания мостовой" в дальнейшем приведет к дефектам. Если это вообще возможно, нужно постараться наложить лоскут так, чтобы он состыковался с эстетическими участками на лице для достижения наилучшего результата. В общем, лоскуты можно оставить открытыми для наблюдения за ними. Медсестра должна следить за тем, чтобы ребенок не сместил их во время движения в первые дни после операции. Если у вас возникают сомнения по поводу надежности такого метода, тогда поверх лоскутов нужно наложить повязку и снять ее через 3-4 дня.

После приживления лоскутов на лице, нужен дополнительный уход для предотвращения появления гипертрофических рубцов. Лучшим средством для предотвращения гипертрофических рубцов является постоянное давление на лоскуты. Это достигается при ношении хорошо подобранной плотно прилегающей эластичной маски для лица (например, фирмы Джобст), которую нужно носить постоянно первые 2-3 месяца и затем меньше по мере созревания рубцов. Лучше иметь две маски, потому что пока одна стирается, другая должна быть на лице.

Существует другой способ, который достигается также ношением плотной маски, осторожно подогнанной и сделанной из непрозрачного термоматериала или прозрачного фибростекла. Такие маски дорогие, должны быть сделаны опытным терапевтом и требуют частых примерок поскольку формы лица меняются. Прозрачные маски позволяют терапевту видеть какое давление оказывается и где его не хватает.

Рубцы по краям и на линиях состыковок кожи с лоскутом - это место, где может образоваться гипертрофический рубец. Другим методом предотвращения гипертрофии является массаж рубцов. Массаж заживающих рубцов должен начинаться спустя 2 недели после заживания и должен проводиться 3 раза в день с любым кремом для сокращения трения между пальцами и рубцом. Массаж должен быть твердым и постоянным, но не болезненным, с использованием вращательных или прямых движений в зависимости от геометрии рубцов. Массаж также должен проводиться в течение 2-3 месяцев после заживления, а после необходимость в нем должна быть пересмотрена. Для массажа послеожоговых рубцов рекомендуется применять мази с кортизоном и витамином Е и такими агентами, на которые реагирует больной.

Окологлазные области и глаза

Глаза и окологлазное пространство - это такое место, где требуется участие хирурга и офтальмолога. Если есть подозрение на ожог роговицы, кератит, развивающийся при несмыкании глазной щели или повреждения глазного яблока, знающий офтальмолог должен принять участие в лечении.

Эктропион с обнажением роговицы - это самая важная проблема у ребенка с ожогом лица. Если обнажение роговицы не лечить несколько часов, оно может прогрессировать в образование язвы с очень быстрой перфорацией. Выворот века с обнажением роговицы у обожженного ребенка может наступить по той или иной причине и лечение будет зависеть от причины.

Отек обожженных орбитальных тканей может привести к вывороту века с покраснением конъюктивальной ткани века. Такие вывороты обычно сопровождаются таким большим отеком, что обнажение роговицы вначале не является проблемой, но если оно продолжается дольше, это рискованно. Офтальмолог должен осмотреть глаз до того, как произойдет отек, после это будет трудно сделать. Лечением выворота века из-за раннего отека является наложение мази или влажной повязки пока не спадет отек и выворот сам не исправится.

Потеря века из-за глубокого ожога представляет собой основную проблему. Отгоревшая ткань века обычно держится какое-то время, а после отторгается и возникает повреждение роговицы. До операции вокруг открытого глаза нужно создать увлажненную камеру. Возле глаза можно положить тонкую влажную пленку и часто смачивать ее физиологически сбалансированным электролитным раствором. Другим средством является использование большой склеральной линзы, которая будет держаться под краями оставшейся ткани. Через склеральную линзу легко делать промывание глаза.

Если нельзя создать увлажняющую камеру возле глаза, тогда роговицу нужно покрыть конъюктивальным лоскутом для предотвращения ее травмы. Это сохранит функцию роговицы, с последующим проведением реконструктивной операции.

Рубцовая контрактура также приводит к эктропиону обожженной орбиты, которые возникает спустя 10-14 дней после ожога или несколько недель. В обоих случаях, если роговицу нельзя защитить, то следует провести операцию по освобождению выворота века с покрытием его кожей как можно раньше. В основном, больше всего страдает нижнее веко. После освобождения на нижнее веко предпочтительнее накладывать полнослойный лоскут и сделать перевязку со стентом, чтобы веко находилось в закрытом положении. В некоторых случаях по техническим причинам используют расщепленный лоскут при раннем после-ожоговом вывороте века, но это происходит не очень часто. Когда выворот века произошел сверху, восстановление нужно производить расщепленным лоскутом после адекватного освобождения.

Для достижения аппозиции у детей использование тарсорафии не показано. Причиной этому служит то, что несмотря на то, что тарсорафия находится на самой латеральной границе глазного отверствия, тарсорафия временно ослепит ребенка. Оставлять ребенка в таком положении несколько дней или недель нельзя, потому что это приведет к постоянной кортикальной слепоте.

Уши

Глубокие ожоги ушей заслуживают раннего агрессивного лечения для предотвращения осложнений хондрита. Если при глубоком ожоге обнажается хрящевая ткань, хондрит может быть очень болезненным и может привести к большой потере хряща - хрящ почти что расплавляется. В результате после заживания ухо становится деформированным, уменьшенным и требует сложной реконструктивной операции.

В общем, лучше в любом случае лечить обожженные уши, независимо от глубины ожога и применять сульфат мафенида (Сульфамилон). Вроде бы такое избыточное лечение является ненужным, но это не так, потому что сульфамилон предотвращает превращение поверхностного ожога в глубокий.

Хондрит представляет собой болезненное опухание обожженного уха в первые несколько дней после ожога. Это происходит из-за нескольких микроорганизмов и первое время из уха непроизвольно может выделяться содержимое. Лечением хондрита служит хирургический дренаж и открытие как можно больше ткани для того, чтобы снять отек и после наложить повязку с сульфатом мафенида и антибиотиками. Повязки должны меняться каждые 2 дня до того, как закроются раны.

Нос

При тяжелых ожогах на лице, часто страдает нос, потому что повреждается нежная кожа и хрящ, а также и кончики ноздрей. Если ребенка сразу не оперировать, это может привести к потере хряща и последующей деформации при росте, обычно происходит потеря крыла носа как следствие нарушение дыхания и изменение внешнего вида. Для предотвращения такого глубокого повреждения следует закрыть этот участок расщепленным лоскутом как можно скорее. Обнаженные кости на носу нужно лечить таким же способом.

Ятрогенная потеря тканей на носу происходит во время закрепления назотрахеальной трубки на носовой перегородке, на краю ноздри или хряще. Часто происходит некроз под воздействием давления на эти структуры, особенно у маленьких детей, что потом приводит к деформациям, требующим реконструктивную операцию после заживления. Поэтому у обожженного ребенка следует закреплять назотрахеальную или назогастральную трубку очень осторожно.

Череп и голова

Глубокие повреждения кожи на голове вследствие ожога должны быть иссечены тангенциально и закрыты кожей. Глубокие ожоги головы с подлежащими тканями до внешней костной пластинки на черепе представляют серьезную проблему. Такие повреждения могут обнажить большие участки надкостницы, оставляя кость открытой. В этих случаях нужно подождать пока не определится граница поражения, чтобы по возможности сохранить живую ткань. Когда граница раны определилась, раневую поверхность следует осторожно иссечь и покрыть кожей до краев открытой кости.

Проблема обнаженного черепа создает скорее косметические проблемы, чем функциональные. Лечение меняется в зависимости от размера дефекта.

Если открыт относительно небольшой участок (до 4-5 см) то в этом случае применяется перемещение местного лоскута и покрытие обнаженной донорской кожи расщепленным лоскутом, который затем приживется на надкостнице черепа. Такая операция выполняется при общем стабильном состоянии ребенка, поскольку срочности в этом нет.

Если обнажена большая часть кости и такой дефект нельзя закрыть перемещением лоскута, самое безопасное просто перевязать рану и ждать отделения костной пластинки путем спонтанной грануляции ткани. Для больших дефектов на этот процесс уйдут месяцы, во время перевязок в это время нужно обеспечивать механическую защиту раны. Когда грануляционная ткань полностью сформировалась, костная пластинка отойдет сама по себе или ее можно приподнять во время операции. Подлежащая рана с грануляционной тканью подлежит покрытию кожей.

Альтернативный метод лечения обнаженного черепа состоит в сверлении внешней костной пластинки в нескольких местах. Задача этой процедуры состоит в том, чтобы потом наложить повязку на это место, где грануляции будут прорастать через просверленные отверстия, а затем они срастутся вместе и рана будет готова для пересадки кожи. Эта альтернатива кажется привлекательной, но на практике редко удается добиться полного покрытия поверхности раны грануляциями, возникают отдельные островки, разделенные между собой, что представляет совершенно неудовлетворительный результат. Кроме неудовлетворительного результата есть еще опасность повредить внутренний слой костной пластинки или произвести перфорацию, не говоря уже о возможном разрыве дуральных синусов. По вышеуказанным причинам сверление оголенного черепа производить не рекомендуется.

Руки

При раннем лечении ожогов на руки следует обращать больше внимания. При задержке операции и несвоевременном покрытии возникает угроза возникновения фиброза и воспаления, что влияет на функциональный результат. Кроме этого, у сильно обожженных больных руки им будут нужны больше всего в процессе адаптации к школе, к работе и к жизни.

Шины являются основным видом в лечении обожженных больных несмотря на то поверхностный это ожог или глубокий. При ожогах на кистях, следует использовать шины на предплечье и кисти для заживления и достижения оптимального функционального баланса. Шины изготавливаются либо из термопластического материала или гипса.

Запястье должно быть отведено на 15-20 градусов для достижения оптимального баланса между сгибателями и разгибателями руки и пальцев.

Пястно-фаланговые суставы должны быть отведены на 70-80 градусов для поддержания боковой связки в продленном положении. Межфаланговые суставы нужно держать в растяжении для противостояния относительной ишемии ткани на дорсальной стороне пальцев, когда межфаланговые суставы согнуты - это тот феномен, который отягчает повреждение вследствие ожога на этих участках.

Большой палец должен находиться в положении отведения от ладони и на как можно большем расстоянии, но должен быть в функциональном положении.

При лечении поверхностных ожогов рук используются шины в положении, описанном выше и рану лечат обычными местными антимикробными средствами до тех пор, пока не заживут раны. Иногда шины накладываются в раннем периоде для того, чтобы не отягчить тенденцию к образованию рубца.

При лечении глубоких ожогов рук, существуют несколько принципов, которые нужно соблюдать для достижения оптимальных результатов:

Диагноз - нужно провести четкую оценку глубины ожога и затем оценить ее снова пока не станет ясно окончательно для принятия решения нужна ли будет операция или нет.

Местные антисептические средства - местные агенты важны для предотвращения инфекции и превращения поверхностного ожога в глубокое. При ожогах, которые вначале кажутся глубокими, используются местные антимикробные агенты до тех пор, пока состояние ребенка не позволит произвести иссечение и покрытие.

Раннее иссечение и покрытие - показано не только при глубоком ожоге рук, но и также при глубоком поверхностном ожоге, который будет заживать долго и в конце концов образуется грубый гипертрофический рубец с последующим нарушением функций. Иссечение на руках производится под контролем жгута для сокращения кровопотери. Когда глубокий поверхностный ожог иссекается тангенциально, жгут необязателен, поскольку необходимо добиться диффузного кровотечения с раны. Когда вы добились гемостаза, на рану накладывают расщепленный лоскут кожи. Перфорированные лоскуты не должны применяться при закрытии иссеченных ожогов на руке либо с волярной или дорсальной поверхности, потому что заживление открытых участков, которые были покрыты перфорированными лоскутами производят фиброз, который прогрессирует на гипертрофический рубец с функциональной контрактурой.

Шинирование и проволоки Кушнера - важны для обеспечения правильного положения во время заживления кистей, обожженная поверхность которых была иссечена и покрыта кожей. Шины такого типа описаны в главе 7.2 выше и должны использоваться для достижения более успешного результата при лечении ожогов кистей. Проволоки Кушнера помогают придать правильное положение пястно-межфаланговым и межфаланговым суставам кистей после иссечения. Проволоки Кушнера могут применяться либо под углом поперек одного сустава или продольно, если нужно зафиксировать больше чем один сустав. Концы должны быть длинными для того, чтобы их было легко вытащить. Проволоки Кушнера можно оставить на 3 недели без осложнений. Повреждение роста пластинки не представляет проблемы даже при использовании проволок Кушнера в крошечных пальцах новорожденных.

Физиотерапия и акупунктура - абсолютно важны, поскольку без участия таких важных специалистов, невозможно довести результаты неоперативного и оперативного лечения обожженных рук.

Лечение с использованием давящих повязок - раннее применение эластичных перчаток (например, Джобст) важно для получения мягких и гибких пересаженных лоскутов и для противостояния тенденции развития гипертрофических рубцов. Для оптимального результата, эластичные перчатки нужно носить 3-4 месяца или дольше в зависимости от индивидуального случая.

Ступни

Ожоги ступней могут дать деформации, если эти ожоги эффективно не лечить сразу во время острой фазы. Глубокие ожоги на ступнях должны являться приоритетом в плане лечения остро обожженных больных.

Ткань на местах глубоких ожогов ступней должна быть сразу иссечена и ступни сразу же закрыты кожей для того, чтобы в будущем ступни снова стали функциональными. В общем говоря, при этом показано тангенциальное иссечение, поскольку с поверхности стопы трудно иссечь кожу фасциально. Техника тангенциального иссечения позволяет аккуратно определить глубину, несмотря на подлежащие фасции. Немедленное покрытие - либо временное аллокожей или постоянное аутокожей является правилом после иссечения, поскольку несосудистые структуры типа сухожилий и связок могут быть обнажены во время иссечения.

В после операционный период после иссечения тканей и покрытия их кожей на стопе важно неподвижно зафиксировать стопу пока кожа не приживется. Это можно сделать применяя внешнюю шину плюс внутренние иглы Кушнера, проведенные через пальцы стопы к плюсневым суставам. Нужно следить за тем, чтобы ребенок не шевелил пальцами во время этой временной ограниченности движений, поскольку дети делают это сознательно и бессознательно.

Время от времени, у больных с ожогами стоп, которые поступили поздно бывает инфекция подошвы стопы. Важно чтобы эту инфекцию врачи распознали быстро, потому что такое состояние требует срочного иссечения и дренажа.

Грудь

Во время острой фазы хирургического лечения у девочек в возрасте до полового созревания важно осторожно иссекать обожженную кожу на груди. Если эта область хирургически иссечена или повреждена, то в будущем у девочки грудь развиваться не будет.

Когда производится иссечение на передней части грудной клетки у девочек, нужно оставлять немного ткани вокруг соска и подкожную ткань. В таком случае, если в будущем ткань на груди будет жизнеспособной, ее можно покрыть кожей. Если ткань была обожжена, тогда небольшие кусочки такой ткани отслоятся сами без особого вреда здоровью ребенка.

Во время иссечения ожоговой раны на этом участке важно оставить ткань вокруг соска, если это вообще возможно, из-за чрезмерной регенеративной способности эпителиальных протоков.

При иссечении обожженных тканей грудной клетки у девочек нужно применять тангенциальную технику для того, чтобы оставить как можно больше ткани и сохранить очертания. Сразу же следует покрыть иссеченные места кожей. Как только ткань с груди была иссечена и пересажена другая кожа, нужно использовать давящие методы типа эластичных бинтов, потому что на хрупкой коже груди легко могут развиваться контрактуры.

Промежность и половые органы

Ожоги половых органов снаружи и ожоги промежности представляют собой особо трудную область для лечения и в результате ее часто оставляют без внимания когда проводится активное хирургическое лечение остальных участков. Вследствие этого образуются рубцы, деформации и функциональные контрактуры, которые требуют вторичных реконструктивных операций.

При ожогах промежностей и половых органов главное ждать заживления и иссекать глубокие ожоги и пересаживать кожу, как и везде на остальных участках.

После иссечения и пересадки кожи нужно особо следить за тем, чтобы пересаженные лоскуты не сдвинулись. Упругая шина между колен помогает удержать ребенка в определенном положении "лягушки" в послеоперационном периоде. В некоторых, хотя не во всех случаях, следует использовать мочевой катетер Фолея. Что касается фекальных масс, временной колостомии не требуется и она может даже нанести вред, если ожоги на передней стенке живота. Медсестра должна избегать загрязнения лоскутов каловыми массами в первые дни. Спустя 4 или 5 дней после операции, лоскуты обычно приживаются настолько, что противостоят инфекции даже если есть сильное заражение фекальными массами.

Электроожоги половых органов у мальчиков представляют особый случай. При прохождении тока половые органы страдают от глубоких ожогов и в дальнейшем требуется очищение, частичное или полное устранение пениса или даже орхидектомия. Устранение безжизненных тканей с половых органов должно быть проведено активно и по возможности как можно скорее, пересадка кожи обычно расщепленным лоскутом. Контрактура после пересадки кожи требует вторичного пересмотра и реконструкции.

Существует еще один момент относительно ожогов половых органов и промежности девочек и мальчиков. Дети и подростки не обращают внимание на проблемы, связанные с областью промежности. На этих участках могут быть значительные и нарушающие функциональные деформации и контрактуры, если ребенок не привлечет внимания врача к этому. В дальнейшем у детей с ожогами промежности нужно спрашивать об этом и обследовать эти участки во избежание проблем.

Беременность

В педиатрическом отделении важно помнить о том, что иногда может поступить девочка с ожогом и она может оказаться беременной.

При обширных ожогах у беременных девочек статистика говорит о том, что спонтанный аборт составляет 66 % с ожогами больше чем 50 % поверхности тела. Другими словами, есть риск, что у 2 из 3 беременных девочек может наступить непроизвольный аборт независимо от стадии беременности.

Что касается хирургического лечения, то беременную девочку следует оперировать и делать пересадку кожи так же, как если бы она не была беременной, но соблюдая две меры предосторожности. Когда поступает беременная девочка, ее должен проконсультировать акушер. Кроме того, нужно постоянно проводить контроль за беременностью во время 2 и 3 триместра. В некоторых случаях может потребоваться срочное кесарево сечение.

Во время операции и наркоза нужно постоянно следить за состоянием плода. Анестезиолог должен быть особо осторожным, чтобы обеспечить оптимальное обеспечение кислородом и избежать недостатка жидкостей и крови.

Еще одна проблема возникает когда у девочки появляются рубцы после ожога на животе и в будущем она беременеет. В таком случае ей требуется операция по освобождению тканей на животе и устранению контрактур. Опыт, однако, показывает, что этого не нужно делать, поскольку рубцы растягиваются по мере прогрессирования беременности.