Стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать принципам назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно готовы к третьему – пятому дню от взятия мокроты, но и в этом случае возбудитель не определяется в 10-25% случаев.

Поэтому при эмпирическом выборе антибактериального препарата рационально использовать больше критериев чем возрастные и тяжести состояния.

Разумно представить естественный алгоритм, основанный на знании:

• эпидемиологической ситуации
• анамнезе:
• возраст
• исходно здоровый человек
• больной хроник
• больной в стационаре
• больной с иммуннодефицитом
• пожилой человек
• клинической картине заболевания
• степени тяжести заболевания

Медицинское учреждение, имеющее свою микробиологическую службу, может ориентировать врачей ,используя и архивные данные о наиболее часто встречающихся возбудителях пневмоний и сезонных изменениях, характерных для конкретного региона. Врач,ориентируясь на эти данные, заранее знает, что пневмококк наиболее часто встречается в январе-марте, а легионелезная инфекция в августе – ноябре и т.д.

И соответственно готов к распознаванию этих инфекций, привлекая клинические и лабораторные данные. Очень характерным примером, когда эпидемиологическая ситуация является определяющей в постановке микробиологического диагноза и выбора терапии, является эпидемия гриппа и парагриппозные пневмонии, которые чаще всего являются стафилококковыми. Об атипичной пневмонии, вызванной хламидией или микоплазмой пневмонии, с большой степенью вероятности можно думать при вспышке респираторной инфекции в организованном коллективе ,когда наряду с верхними дыхательными путями выявляются бронхиты и пневмонии. Эпидемиологические данные срабатывают при постановке диагноза и выбора терапии у "путешественников", когда также велика этиологическая роль атипичных возбудителей.

Эпидемиологические данные являются только одним из ориентиров для назначения антибактериального препарата.

Анамнез и клиническая картина дополняют информацию, необходимую для принятия правильного решения. Значимость анамнестических данных подчеркивается, современной классификацию пневмоний, когда выделятся две большие группы заболевания: внебольничные и больничные (нозокомиальные) пневмонии, которые имеют различную этиологию и, соответственно, различную этиотропную терапию. Если ваш пациент исходно здоровый человек заболел пневмонией, то наиболее вероятным возбудителем будет пневмококк,различные вирусно-бактериальные ассоциации, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия, но не синегнойная палочка и не пневмоциста, которые встречаются у больных хроников, с иммунодефицитами. В соответствии с этой логикой рационально назначить антибиотик пенициллиновой группы или макролидной группы или цефалоспорин 1-2 генерации(ограничением для которых в данном случае может быть стоимость препарата).Но если пациент, страдает сахарным диабетом и в декомпенсированном состоянии поступил в стационар , где на 7-й день заболел пневмонией, то конечно это нозокомиальная пневмония и возможными возбудителями могут быть стафилококки, клебсиелла, синегнойная и кишечная палочка, грибковая флора и антибиотиками выбора являются фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины 2,3,4 генерации. Если назначать пенициллины, то обязательно с ингибиторами бета-лактамаз.

Во время осмотра пациента врач получает дополнительные клинические ориентиры для выбора антибактериального препарата. Традиционно остается деление пневмоний на бронхопневмонии и долевые пневмонии. Долевые пневмонии в 94-96% пневмококковой этиологии, и в 4-6% вызываются клебсиеллой. Долевая пневмококковая пневмония по-прежнему имеет клинические особенности. Часто начало острое, пациент может указать час начала заболевания. В первые сутки преобладают общие симптомы интоксикации-"тифоподобное начало". Локальные симптомы поражения каких либо органов и систем отсутствуют. Затем присоединяется кашель с "ржавой мокротой", боли в грудной клетке при кашле и при глубоком вдохе. Определяется усиление голосового дрожания, притупление и крепитация над пораженной долей. Если антибактериальная терапия начата в первые часы от начала заболевания, то возможно рудиментарное течение без вовлечения в процесс всей доли и тогда рентгенологически пневмония будет определяться как очаговая.

Лечение пенициллинами в том числе и с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспоринами 1,2 генерации,макролидами. Долевая пневмония вызванная клебсиеллой также имеет свои особенности. Характерна скудная физикальная симптоматика из-за густой, вязкой, цвета "малинового желе" мокроты, не позволяющей образовываться звуковым феноменам в виде хрипов и крепитаций. Симптомы уплотнения легочной ткани такие же как и при пневмококковой пневмонии. И конечно клебсиелла резистентна к действию пенициллинов, что может служить критерием этиологического диагноза и соответствующее назначение цефалоспоринов, аминогликозидов и фторхинолонов.

Очаговые неосложненные пневмонии вызываемые стафилококком и стрептококком не имеют клинических особенностей. Но если при остающихся общих симптомах интоксикации начинают появляться аускультативные феномены полостных образований, появление большого количества мокроты(необязательный симптом т.к. количество мокроты зависит от размера полости и условий дренирования) сопровождающееся улучшением состояния больного, то можно думать о стафилококковой природе пневмонии. Стрептококковая пневмония тоже может осложняться абсцедированием, но чаще это вторичная пневмония при сепсисе, бактериальном эндокардите, когда абсцессы носят метастатический характер и часто не определятся из-за малых размеров и отсутствия дренирования.

Общие симптомы интоксикации, кашель, гнойная мокрота и плевральные поражения не являются особенностями, а характерны для всей группы кокковых пневмоний. В этих случаях рационально назначение полусинтетических пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспоринов 1,2 генрации, клиндамицина, ванкомицина.

Атипичные пневмонии - это пневмонии молодых , при наличии эпидемиологических данных, можно выделить клинические особености хламидийной и микоплазменой пневмонии: чаще это несоответствие клининически высокой степени интоксикации и ограниченному поражению легких с малой физикальной симптоматикой и непродуктивным кашлем.

Ренгенологически часто описывается локальное усиление легочного рисунка и интерстициальные изменения. Препаратами выбора в этом случае являются макролиды.

Дальнейшее обследование носит объективный характер и в первую очередь за счет микробиологических методов - окраска по Граму, посев с количественным определением колонийобразующих единиц, определению чувствительности к антибиотикам, что не решает проблемы антибактериальной терапии, но в значительной степени оптимизирует ее решение.