Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Лечение специфических типов ИМ

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Острый Инфаркт Миокарда. Ведение на догоспитальном и госпитальном этапах. (руководство европейского общества кардиологов) / Лечение специфических типов ИМ
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 991; прочтений - 6660
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Лечение специфических типов ИМ
Подозрение на ИМ без подъема ST или блокады ножки пучка Гиса

   Многие пациенты поступают с симптомами, подозрительными на ОИМ, но без наличия ЭКГ-признаков: подъема сегмента ST или блокады ножки пучка Гиса, служащих показанием для ТЛТ. У некоторых из этих больных развивается в дальнейшем ИМ с зубцом Q (Q - ИМ), у других - ИМ без зубца Q (не - Q - ИМ). Многим больным ставят диагноз нестабильной стенокардиии. Существенной части этих больных в дальнейшем ставят диагноз стабильной стенокардии, а у части больных последующий диагноз не содержит указаний о поражении сердца. Лечение будет зависеть от обоснованности предположения на наличие ИМ. Если у больного раньше был ИМ, если имеют место четкие изменения сегмента ST и зубца T, но не подъем ST или появление нового зубца Q, если симптомы и клиническая картина свидетельствуют об остром коронарном синдроме, пациента следует внимательно наблюдать, снимать повторно ЭКГ, контролировать активность ферментов крови. При отсутствии противопоказаний этим больным следует назначить аспирин и рассмотреть вопрос о назначении гепарина и b-блокаторов. При рецидивировании боли в грудной клетке следует применять нитраты, а при тяжелых болях - опиоиды. Если боль продолжается или повторяется несмотря на это лечение, следует подумать о коронароангиографии с дальнейшей ангиопластикой или оперативным вмешательством.

Схема 2. Стратегии оценки риска

Не - Q - ИМ

   Не - Q - ИМ - это ИМ с характерной клинической картиной и изменениями ферментов, но без зубца Q на ЭКГ. Частота не - Q - ИМ составляет 20-40% всех ИМ и может увеличиваться по отношению к Q - ИМ. Эта вариабельность может быть связана с применением реперфузионной терапии и/или более чувствительной техникой определения ферментов.
    Госпитальная летальность в этих случаях значительно ниже, чем при Q - ИМ. В то же время долгосрочная летальность и частота острых коронарных приступов после выписки из стационара при не - Q - ИМ выше, так что показатели смертности через 3 - 5 лет выравниваются. Часто выявляют резидуальную ишемию (на 50-70% больше, чем при Q - ИМ).
   Маркеры риска. Исходная и персистирующая депрессия сегмента ST, осложнения в остром периоде ИМ, постинфарктная стенокардия с изменениями на ЭКГ, рецидив ИМ и невозможность провести стресс-тест (тест с дозированной физической нагрузкой) связаны с более высокой смертностью. Ограниченный стресс - тест следует выполнять, как при Q - ИМ, но более чувствительными и специфичными могут быть сцинтиграфия с таллием и стресс - ЭхоКГ, позволяющие обнаружить, высчитать и локализовать ишемизированный миокард при бессимптомном не - Q - ИМ.
   Лечение. Приведет ли возникшая ишемия миокарда к развитию Q - ИМ или завершится как не - Q - ИМ, станет ясно лишь через несколько дней наблюдения. Таким образом, при поступлении в БИТ не следует делать различий между этими двумя группами больных. ТЛТ особенно показана больным с подъемом сегмента ST вследствие обширной ишемии, являющейся результатом окклюзии коронарной артерии. Исследования ISIS-2 и GISSI показали отсутствие снижения смертности при ТЛТ у больных с ИМ и депрессией сегмента ST при поступлении; у этих больных, видимо, не происходит полной окклюзии коронарной артерии. Последнее исследование TIMI IIIB подтверждает отсутствие значимого положительного влияния применения ТАП на смертность или возникновение повторного ИМ при не - Q - ИМ.
   Антитромботическая терапия аспирином перорально и гепарином внутривенно уменьшает частоту возникновения повторного ИМ и число летальных исходов. ТЛТ может предотвратить развитие Q - ИМ только у больных с подъемом сегмента ST.
   Два небольших исследования дали основание предположить, что дилтиазем уменьшает частоту только ранних, но не всех повторных ИМ. Однако необходимо дальнейшее изучение данного вопроса, прежде чем этот препарат будет рекомендован к применению при не - Q - ИМ. Специальных исследований по применению
b-блокаторов при не-Q-ИМ не проводилось. Ретроспективный анализ группы больных с не-Q-ИМ в больших исследованиях не позволяет сделать какое-либо определенное заключение.
   Раннее инвазивное вмешательство - системная коронароангиография и реваскуляризация в первые 48 часов - изучалось в исследовании TIMI IIIB. Никаких различий в уровне смертности, частоте повторных ИМ или положительного стресс-теста в первые 6 нед по сравнению с таковыми в группе больных, получавших консеративную терапию, отмечено не было.
    О реваскуляризации следует думать уже тогда, когда зафиксирована спонтанная или провоцируемая ишемия, в этом случае показана коронароангиография. В настоящее время нет данных больших контролированных исследований, в которых изучался бы долгосрочный эффект медикаментозного лечения, ЧТКА или хирургического вмешательства у больных с не-Q-ИМ и остаточной ишемией. ЧТКА пораженного сосуда безопасна и эффективна в плане облегчения стенокардии и рецидивирующей ишемиии, но у многих больных после не-Q-ИМ обнаруживают многочисленные или тяжелые стенозы коронарных артерий, при которых предподчительно хирургическое лечение.

Инфаркт правого желудочка

   Распознавание ИМ правого желудочка очень важно, так как он также может проявляться КШ. Однако стратегия лечения при этом отлична от лечения шока, возникающего из-за тяжелой дисфункции ЛЖ.
   ИМ правого желудочка можно заподозрить при наличии специфичной клинической триады - гипотензии, чистых легочных полей и повышенного центрального венозного давления у больных с нижним ИМ. Подъем сегмента ST в V4R с большой вероятностью подтверждает диагноз. Это отведение следует снимать во всех случаях шока, если это не делается рутинно. Наличие зубца Q и подъема сегмента ST в V1-3 также подтверждает диагноз.
   Если ИМ правого желудочка проявляется гипотензией и шоком, важно поддержать давление правого желудочка. Желательно избегать применения вазодилататоров - опиоидов, нитратов, диуретиков и ИАКФ. Во многих случаях эффективно внутривенное введение жидкостей . При этом сначала раствор следует вводить быстро, например, со скоростью 200 мл за 10 мин. Может потребоваться 1 - 2 л физиологического раствора в первые несколько часов, в дальнейшем его обычно вводят со скоростью 200 мл/ч. Во время инфузии следует проводить тщательный гемодинамический мониторинг. Если сердечный выброс не увеличивается при этом методе лечения, следует вводить добутамин.
   ИМ правого желудочка часто осложняется трепетанием предсердий. Это нарушение ритма следует быстро устранять, так как вклад предсердия в наполнение правого желудочка имеет важное значение. Аналогично следует действовать, если развивается полная поперечная блокада. Необходимо стимулирование из обеих камер. Существуют сомнения относительно эффективности ТЛТ при ИМ правого желудочка, но ее несомненно стоит проводить при наличии гипотензии. Альтернативой является прямая ангиопластика, которая также может привести к быстрому гемодинамическому улучшению.

ИМ у больных сахарным диабетом

   Среди больных диабетом, у которых развивается ИМ, наблюдается высокая смертность. Контроль уровня гликемии с помощью инсулина призван уменьшить долгосрочную летальность. Диабет не является противопоказанием к ТЛТ даже в присутствии ретинопатии. 




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Чем вы руководствуетесь в выборе медицинского учреждения?

Советами родных и знакомых
Отзывами на специализированных сайтах
Собственным опытом
Информацией, представленной на сайте учреждения
Рекламой
Другими причинами



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.