Лечение специфических типов ИМ
Подозрение на ИМ без подъема ST или блокады ножки пучка Гиса

   Многие пациенты поступают с симптомами, подозрительными на ОИМ, но без наличия ЭКГ-признаков: подъема сегмента ST или блокады ножки пучка Гиса, служащих показанием для ТЛТ. У некоторых из этих больных развивается в дальнейшем ИМ с зубцом Q (Q - ИМ), у других - ИМ без зубца Q (не - Q - ИМ). Многим больным ставят диагноз нестабильной стенокардиии. Существенной части этих больных в дальнейшем ставят диагноз стабильной стенокардии, а у части больных последующий диагноз не содержит указаний о поражении сердца. Лечение будет зависеть от обоснованности предположения на наличие ИМ. Если у больного раньше был ИМ, если имеют место четкие изменения сегмента ST и зубца T, но не подъем ST или появление нового зубца Q, если симптомы и клиническая картина свидетельствуют об остром коронарном синдроме, пациента следует внимательно наблюдать, снимать повторно ЭКГ, контролировать активность ферментов крови. При отсутствии противопоказаний этим больным следует назначить аспирин и рассмотреть вопрос о назначении гепарина и b-блокаторов. При рецидивировании боли в грудной клетке следует применять нитраты, а при тяжелых болях - опиоиды. Если боль продолжается или повторяется несмотря на это лечение, следует подумать о коронароангиографии с дальнейшей ангиопластикой или оперативным вмешательством.

   Не - Q - ИМ - это ИМ с характерной клинической картиной и изменениями ферментов, но без зубца Q на ЭКГ. Частота не - Q - ИМ составляет 20-40% всех ИМ и может увеличиваться по отношению к Q - ИМ. Эта вариабельность может быть связана с применением реперфузионной терапии и/или более чувствительной техникой определения ферментов.
    Госпитальная летальность в этих случаях значительно ниже, чем при Q - ИМ. В то же время долгосрочная летальность и частота острых коронарных приступов после выписки из стационара при не - Q - ИМ выше, так что показатели смертности через 3 - 5 лет выравниваются. Часто выявляют резидуальную ишемию (на 50-70% больше, чем при Q - ИМ).
   Маркеры риска. Исходная и персистирующая депрессия сегмента ST, осложнения в остром периоде ИМ, постинфарктная стенокардия с изменениями на ЭКГ, рецидив ИМ и невозможность провести стресс-тест (тест с дозированной физической нагрузкой) связаны с более высокой смертностью. Ограниченный стресс - тест следует выполнять, как при Q - ИМ, но более чувствительными и специфичными могут быть сцинтиграфия с таллием и стресс - ЭхоКГ, позволяющие обнаружить, высчитать и локализовать ишемизированный миокард при бессимптомном не - Q - ИМ.
   Лечение. Приведет ли возникшая ишемия миокарда к развитию Q - ИМ или завершится как не - Q - ИМ, станет ясно лишь через несколько дней наблюдения. Таким образом, при поступлении в БИТ не следует делать различий между этими двумя группами больных. ТЛТ особенно показана больным с подъемом сегмента ST вследствие обширной ишемии, являющейся результатом окклюзии коронарной артерии. Исследования ISIS-2 и GISSI показали отсутствие снижения смертности при ТЛТ у больных с ИМ и депрессией сегмента ST при поступлении; у этих больных, видимо, не происходит полной окклюзии коронарной артерии. Последнее исследование TIMI IIIB подтверждает отсутствие значимого положительного влияния применения ТАП на смертность или возникновение повторного ИМ при не - Q - ИМ.
   Антитромботическая терапия аспирином перорально и гепарином внутривенно уменьшает частоту возникновения повторного ИМ и число летальных исходов. ТЛТ может предотвратить развитие Q - ИМ только у больных с подъемом сегмента ST.
   Два небольших исследования дали основание предположить, что дилтиазем уменьшает частоту только ранних, но не всех повторных ИМ. Однако необходимо дальнейшее изучение данного вопроса, прежде чем этот препарат будет рекомендован к применению при не - Q - ИМ. Специальных исследований по применению b-блокаторов при не-Q-ИМ не проводилось. Ретроспективный анализ группы больных с не-Q-ИМ в больших исследованиях не позволяет сделать какое-либо определенное заключение.
   Раннее инвазивное вмешательство - системная коронароангиография и реваскуляризация в первые 48 часов - изучалось в исследовании TIMI IIIB. Никаких различий в уровне смертности, частоте повторных ИМ или положительного стресс-теста в первые 6 нед по сравнению с таковыми в группе больных, получавших консеративную терапию, отмечено не было.
    О реваскуляризации следует думать уже тогда, когда зафиксирована спонтанная или провоцируемая ишемия, в этом случае показана коронароангиография. В настоящее время нет данных больших контролированных исследований, в которых изучался бы долгосрочный эффект медикаментозного лечения, ЧТКА или хирургического вмешательства у больных с не-Q-ИМ и остаточной ишемией. ЧТКА пораженного сосуда безопасна и эффективна в плане облегчения стенокардии и рецидивирующей ишемиии, но у многих больных после не-Q-ИМ обнаруживают многочисленные или тяжелые стенозы коронарных артерий, при которых предподчительно хирургическое лечение.