Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика: ГЛАВА II. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ГЛАВА II
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

2.1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

    Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения страдают бронхиальной астмой. В детской популяции этот процент повышается до 5-10%, во взрослой колеблется в пределах 5%. Распространенность астмы у детей варьирует в различных странах и популяциях, однако среди хронической патологии она, безусловно, является одной из самых частых. На показатели распространенности существенным образом влияют определение астмы, критерии ее диагностики, а также методика изучения.
   Все статистические данные, как правило, базируются на показателях, полученных по обращаемости пациентов в лечебные учреждения. Данные, полученные таким образом, не соответствуют истинной распространенности заболевания, так как многие больные не обращаются в медицинские учреждения по разным причинам, либо врачи не устанавливают им диагноз астмы, особенно на ранних стадиях болезни и в легких случаях.
   К низким показателям распространенности астмы приводят также отсутствие четких критериев диагностики и нерегистрирование болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, негативного отношения родителей ребенка к установлению диагноза хронического заболевания и т.д.
   У некоторых больных, особенно с легким течением астмы, не устанавливается правильный диагноз в периоде детства вообще, а у значительной части больных с астмой более тяжелого течения диагноз устанавливается с опозданием на 2-6 лет от начала болезни. Проблемы с диагностикой приводят к отсутствию или позднему началу профилактических и лечебных мероприятий.
   Распределение по степени тяжести больных астмой, выявленных эпидемиологическими методами, выглядит следующим образом: 70% легкая степень, 25% средняя и 5% тяжелая и существенно отличается от такового, по данным официальной медицинской статистики, где легкие формы составляют около 20%, средней тяжести 70% и тяжелые 10%.

Рис. 2-1 Критерии качества жизни и их составляющие (рекомендованы ВОЗ)

Критерии	Составляющие
Физические	сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых
Психологические	положительные эмоции, мышление, запоминание, изречение, концентрация, самооценка, внешний вид, негативные переживания
Уровень самостоятельности	будничная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения
Общественная жизнь	личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта
Окружающая среда	благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинской помощи и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология (поллютанты, шум, населенность, климат)
Духовность	религия, личные убеждения
The WHOQOL Group/Field Trial WHOQOL -100: Facet definitionsand questions.//Geneva: WHO (MNH/PSF/1995.1.B).

Программа ISAAC

Наиболее надежные и сравнимые данные по распространенности симптомов болезни во многих странах мира были получены за последние годы в связи с внедрением и распространением программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood). В нашей стране первое исследование, выполненное по опросникам ISAAC, было проведено в г.Новосибирске (проф. С.М. Гавалов и соавт.) по инициативе академика РАМН проф.А.Г.Чучалина и под патронажем проф. Д. Шарпена (Франция).
При анализе анкет оказалось, что на симптомы бронхиальной астмы жаловались 23,4% детей в возрасте 13-14 лет, подобные симптомы отмечали родители 27,8% первоклассников.При этом диагноз бронхиальной астмы учреждениями практического здравоохранения был зафиксирован только у 2,4% детей (у 3,3% восьмиклассников и 1,6% первоклассников).

Рис. 2-2 Специальные опросники для педиатрической практики по изучению качества жизни больных бронхиальной астмой

Название вопросника	Ссылка на публикации	Возраст детей
Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire	1. Juniper E.F. et al.//Thorax, 1992; 47; 76-83 2. Juniper E.F. et al.// Am.Rev.Resp.Dis., 1993; 147;832-838. 3. Juniper E.F. et al.//Clin Epidemiol, 1994; 47; 81-87. 4. Juniper E.F. et al.//Quolity Life Res., 1996; 5; 3.	7-17
Life Activities Questionnaire for Childhood Asthma	5. Creer T.L. et al.// J.Asthma, 1993; 30; 467-473	5-17
Childhood Asthma Questionnaires	6. French D.J. et al. //Quolity Life Res., 1994; 3; 215-224.
CAQ A CAQ B CAQ C		4-7 8-11 12-16

   По степени тяжести по результатам обследования восьмиклассников бронхиальная астма легкой степени была выявлена у 80,4%, средней степени тяжести у 15%, тяжелая у 4,6% детей с данной патологией.
   Данные, полученные с использованием опросника ISAAC, на порядок отличаются от официальной статистики не только в Новосибирске, но и в других городах и районах области и приближаются, как в отношении распространенности симптомов астмы, так и в оценке структуры болезни по тяжести, к полученным в других странах.
   При дальнейшем исследовании распространенности симптомов астмы, ринита и экземы, включенным в программу ISAAC, рекомендуется использование русскоязычной версии вопросника и единого програмного обеспечения, что позволит в будущем оценивать данные, полученные в различных регионах страны и в одном регионе в различное время, а также с данными, полученными в других странах мира. В настоящее время методика проведения исследования и анкеты публикуются в виде методического письма.

Факторы, влияющие на распространенность

Причины реального увеличения распространенности астмы в детском возрасте не ясны. Связь астмы с бронхиальной гиперреактивностью и атопией и их связь со степенью загрязнения среды указывают на возможную роль урбанизации и индустриализации. Более высокая распространенность бронхиальной астмы у детей характерна для экологически неблагополучных промышленных районов.

2.2. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

    Сама болезнь может вызывать стресс. Неадекватная медицинская помощь усугубляет эти трудности. Однако, эмоциональные факторы и ограничения в социальной сфере могут быть важнее неадекватно контролируемых симптомов. Многие больные бронхиальной астмой не полностью осознают влияние астмы на их социальную жизнь и заявляют, что они ведут нормальный образ жизни. Это является следствием того, что их понятие нормальности, возможно, основано на изменениях и ограничениях, которые они уже включили в свой образ жизни или из-за маскировки этих ограничений, желания жить как все.
   Оценка качества жизни помогает врачу сосредоточить внимание на позитивных аспектах жизни больного и способах их увеличения
   Учет качества жизни пациентов может привести к улучшению качества медицинского обслуживания в целом.
   Основными методами определения качества жизни являются опросники. Опросники, применяемые в педиатрической практике разработаны с учетом психоэмоциональной сферы ребенка и в зависимости от возраста. Они должны быть надежными, доступными пониманию и простыми в использовании.

2.3. СМЕРТНОСТЬ

   По данным Санкт-Петербурга, в 1975-1984 гг. смертность в среднем за год составила 0,075:100000 детского населения, а в 1985-1994 гг. 0,2:100000.
   Как показали многие эпидемиологические исследования, критическим является препубертатный и пубертатный периоды, т.к. около 80% смертей при бронхиальной астме приходится на возрастной интервал 11-16 лет. Летальный исход, как правило, наступает у больных с тяжелой, длительно текущей бронхиальной астмой.
   Непосредственной причиной смерти при бронхиальной астме у детей является асфиктический синдром. Основная причина смертельного исхода это отсутствие адекватного лечения больных в период приступа, отсутствие, недостаточное или позднее применение кортикостероидной терапии. В немалой степени способствует летальному исходу недооценка врачом тяжести состояния больного, отсутствие систематического врачебного наблюдения, а также неадекватная оценка своего состояния больным и его близкими, низкий социальный, а следовательно, культурный и материальный уровень семьи больного. Согласно мнению большинства клиницистов, основными факторами риска смерти при бронхиальной астме являются тяжелое течение бронхиальной астмы, наличие указаний в анамнезе на развитие экстремальных, жизнеопасных ситуаций вследствие прогрессирующего приступа, необходимость интенсивной терапии или реанимационного пособия, проведение искусственной вентиляции легких. Существенное значение также имеет внезапная отмена или снижение дозы принимаемых гормональных препаратов в течение последнего месяца, передозировка b₂-агонистов и теофиллина (в частности, использование для купирования приступа пролонгированных его форм), позднее назначение кортикостероидов. Одним из факторов риска является отсутствие четкого индивидуального плана лечения и клинических инструкций по неотложной помощи у пациента-подростка или родителей больного ребенка.

2.4. ВОЗРАСТНАЯ ЭВОЛЮЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

   Длительное время существовало представление о том, что бронхиальная астма у детей имеет в большинстве случаев благоприятное течение и заканчивается спонтанным выздоровлением в пубертатном периоде. В последние годы это мнение поколеблено. Проспективные и ретроспективные исследования свидетельствуют о несомненной связи детской и взрослой бронхиальной астмы. Считают, что бронхиальная астма, начавшаяся в детстве, в 60-80% случаев продолжается у больных, достигших зрелого возраста.
   Исходы бронхиальной астмы определяются многими факторами, среди которых главное значение придается тяжести заболевания. Освобождение от приступов затрудненного дыхания отмечено, в основном, у больных с легкой бронхиальной астмой. Нельзя, однако, не заметить, что к понятию выздоровление при бронхиальной астме следует относиться с большой осторожностью, так как выздоровление при бронхиальной астме представляет по существу лишь длительную клиническую ремиссию, которая может нарушиться под влиянием различных причин.
   У больных бронхиальной астмой средней тяжести и особенно при тяжелой бронхиальной астме исчезновение приступов удушья с возрастом наблюдается редко, хотя у большинства из них удается добиться улучшения.
    Помимо тяжести бронхиальной астмы, на ее исход определенное влияние оказывает отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность, наличие у больного бронхиальной астмой других аллергических проявлений (атопического дерматита, отека Квинке, пищевой и лекарственной аллергии).
   Весьма существенное значение для исходов бронхиальной астмы у детей имеет адекватность и систематичность лечения. Своевременная постановка диагноза, раннее разобщение больного с причинно-значимым аллергеном, организация быта в значительной степени определяют благоприятный исход заболевания, позволяют добиться улучшения состояния больного ребенка.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.