Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Лечение

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий / Лечение
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 3715; прочтений - 6404
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Лечение

Главные задачи лечения пациентов с ФП: лечение непосредственно аритмии и профилактика тромбоэмболий. У пациентов с упорствующей ФП есть принципиально два пути лечения: восстановить и удерживать синусовый ритм или позволить ФП продолжать существовать и контролировать частоту сокращений желудочков. Хотя с вопросом, какой из этих двух путей выбрать, клиницисты сталкиваются часто (ФП - весьма распространенная аритмия), проводилось чрезвычайно мало контролируемых многоцентровых исследований антиаритмических препаратов, где сравнивались бы различные формы ФП. Стратегии лечения и терапевтические алгоритмы должны базироваться на доступных (скудных) доказательствах. Информация относительно профилактики тромбоэмболий более обширна, и рекомендации по профилактике тромбоэмболий базируются на более высоком уровне доказательств.

A. Удержание синусового ритма против контроля частоты сокращений желудочков при хронической ФП

Табл.5. Цели контроля ритма у больных с ФП
  • уменьшение симптоматики (сердцебиение, слабость, одышка)
  • профилактика тромбоэмболий
  • профилактика ремоделирования миокарда и СН, вызванных тахикардией

B. Кардиоверсия
Таблица 6. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии ФП, длящейся не более 7 дней.

Табл. 6. Рекомендации по фармакологическому восстановлению синусового ритма при ФП длительностью менее 7 дней (включительно)
Препарат Способ назначения Тип рекомендаций Уровень доказанности Ссылки на список литературы
Препараты с доказанной эффективностью
Дофетилид Внутрь I A 215, 216, 226-228, 261
Флекаинид Внутрь или внутривенно I A 206-208, 210, 220, 229-233
Ибутилид Внутривенно I A 234-239
Пропафенон Внутрь или внутривенно I A 208, 211, 212, 221, 229, 230, 233, 240-249
Амиодарон Внутрь или внутривенно IIa A 210, 213, 214, 217-225, 262
Хинидин Внутрь IIb В 206, 208, 209, 211, 218, 219, 247, 250, 251
Менее эффективные или менее изученные
Прокаинамид Внутривенно IIb С 234, 236, 259
Дигоксин Внутрь или внутривенно III А 211, 222, 229, 249, 255-258
Соталол Внутрь или внутривенно III А 237, 250, 251, 256, 260

* - Дозы препаратов, применявшихся в данных исследованиях, могут отличаться от рекомендованных производителями. Препараты приведены в алфавитном порядке в пределах каждой категории типа рекомендаций и уровня доказанности.

Таблица 7. Рекомендации по фармакологическому восстановлению синусового ритма при ФП длительностью более 7 дней
Препарат* Способ назначения Тип рекомендаций Уровень доказанности Ссылки на список литературы
Препараты с доказанной эффективностью
Дофетилид Внутрь I A 215, 216, 226-228, 261
Амиодарон Внутрь или внутривенно IIa A 210, 213, 214, 217-225, 262
Ибутилид Внутривенно IIa A 234-239
Флекаинид Внутрь IIb B 206-208, 210, 220, 229-233
Пропафенон Внутрь или внутривенно IIb A 208, 211, 212, 221, 229, 230, 233, 240-249
Хинидин Внутрь IIb В 206, 208, 209, 211, 218, 219, 247, 250, 251
Менее эффективные или менее изученные
Прокаинамид Внутривенно IIb С 234, 236, 259
Соталол Внутрь или внутривенно III А 237, 250, 251, 256, 260
Дигоксин Внутрь или внутривенно III C 211, 222, 229, 249, 255-258

* - Дозы препаратов, применявшихся в данных исследованиях, могут отличаться от рекомендованных в табл.8 или производителями. Препараты приведены в алфавитном порядке в пределах каждой категории типа рекомендаций и уровня доказанности.

Табл. 8. Рекомендованные дозы препаратов, применяемых для фармакологического восстановления синусового ритма при ФП
Препарат* Способ назначения Дозировка** Возможные побочные эффекты Ссылки на список литературы
Амиодарон Внутрь В стационаре: 1,2-1,8 г в день в несколько приемов до общей дозы 10 г, затем поддерживающая доза 200-400 мг в день или 30 мг/кг веса однократно в деньАмбулаторно: 600-800 мг в день в несколько приемов до общей дозы 10 г, затем поддерживающая доза 200-400 мг в день Гипотензия, брадикардия, удлинение QT, тахикардия типа пируэт (редко), диспепсические явления, запор, флебит (при внутривенном введении) 210, 213, 214, 217-225, 262
Внутривенно/ внутрь 5-7 мг/кг веса в течение 30-60 мин, затем 1,2-1,8 г в день медленно внутривенно или в несколько приемов внутрь до 10 г, затем поддерживающая доза 200-400 мг в день
Дофетилид Внутрь Клиренс
креатинина
(мл/мин)
>60
40-60
20-40
<20
Доза
(мкг 2 р/д)

500
250
125
противопоказан
Удлинение QT, тахикардия типа пируэт; требуется коррекция дозы в зависимости от функции почек, массы тела и возраста 215, 216, 226-228, 261
Флекаинид Внутрь 200-300 мг*** Гипотензия, трепетание предсердий с быстрым проведением 206-208, 210, 220, 229-233
Внутривенно 1,5-3,0 мг/кг веса в течение 10-20 минут***
Ибутилид Внутривенно 1 мг в течение 10 минут; при необходимости повторить введение 1 мг Удлинение QT, тахикардия типа пируэт 234-239
Пропафенон Внутрь 450-600 мг Гипотензия, трепетание предсердий с быстрым проведением 208, 211, 212, 221, 229, 230, 233, 240-249
Внутривенно 1,5-2,0 мг/кг веса в течение 10-20 минут***
Хинидин**** Внутрь 0,75-1,5 г в несколько приемов в течение 6-12 часов, обычно в сочетании с препаратом, снижающим ЧСС Удлинение QT, тахикардия типа пируэт, диспепсические явления, гипотензия 206, 208, 209, 211, 218, 219, 247, 250, 251

* - Препараты приведены в алфавитном порядке
** - Дозировки, приведенные в таблице, могут отличаться от рекомендованных производителями.
*** - Существует недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать какой-либо режим введения нагрузочной дозы препарата у пациентов с ИБС или нарушением функции ЛЖ, поэтому эти препараты у таких пациентов следует использовать с осторожностью или вообще не использовать.
**** - использование нагрузочной дозы хинидина для восстановления синусового ритма рекомендуется не всеми, существуют более безопасные методы с применением препаратов, перечисленных в этой таблице. Хинидин следует применять с осторожностью.


Лечение больных с впервые выявленной ФП
Рис.9. Лечение больных с впервые выявленной ФП

Лечение больных с рецидивирующей пароксизмальной ФП
Рис.10. Лечение больных с рецидивирующей пароксизмальной ФП

Терапия антиаритмическими препаратами для поддержания синусового ритма у больных с рецидивирующей пароксизмальной или постоянной формой ФП
Рис.11. Терапия антиаритмическими препаратами для поддержания синусового ритма у больных с рецидивирующей пароксизмальной или постоянной формой ФП. Препараты приведены в алфавитном порядке. Для ФП адренергического характера начальными препаратами выбора являются бета-блокаторы или соталол. При неудаче фармакотерапии следует рассмотреть возможность применения нефармакологических методов лечения для поддержания синусового ритма

Лечение пациентов с рецидивирующей персистирующей (упорной) или постоянной формой ФП
Рис.12. Лечение пациентов с рецидивирующей персистирующей (упорной) или постоянной формой ФП

Терапию антиаритмическими препаратами следует начинать до восстановления синусового ритма для снижения вероятности раннего рецидива ФП.

Применяйте лекарственную терапию перед кардиоверсией, чтобы уменьшить вероятность раннего рецидива ФП.

1. Препараты с доказанной эффективностью (применяемые для кардиоверсии)

a. Амиодарон

b. Дофетилид

c. Флекаинид

d. Ибутилид

e. Пропафенон

f. Хинидин

2. Мало эффективные или не полностью изученные препараты (применяемые для кардиоверсии)

a. Бета-блокаторы

b. Антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем)

c. Дигоксин

d. Дизопирамид

e. Прокаинамид

f. Соталол

D. Электрическая кардиоверсия

1. Терминология

Электрическая кардиоверсия - электрический разряд прямым током, синхронизированный с деятельностью сердца, обычно по R-волне кардиограммы. Это гарантирует, что электрическая стимуляция не произойдет в течение уязвимой стадии сердечного цикла: 60-80 мс до и 20-30 мс после вершины T-волны. Электрическая кардиоверсия используется для лечения всех патологических сердечных ритмов, кроме фибрилляции желудочков. Термин "дефибрилляция" подразумевает асинхронный разряд, который необходим для лечения фибрилляции желудочков, но не ФП.

В одном исследовании 64 пациента были рандомизированно подвергнуты электрической кардиоверсии с начальной энергией при монофазной форме волны 100, 200, или 360 Дж. Большая начальная энергия была значительно более эффективна, чем более низкая (процент непосредственного успеха составил 14% при 100 Дж, 39% - 200, и 95% - при 360 Дж, соответственно), приводя к меньшему количеству разрядов и меньшему количеству совокупной энергии, когда начинали проводить кардиоверсию с 360 Дж. Эти данные указывают, что начальный разряд 100 Дж зачастую слишком мал. Для электрической кардиоверсии при ФП рекомендуется начальная энергия 200 Дж или выше. Существуют устройства, которые вырабатывают ток с двухфазной формой волны; они достигают кардиоверсии при более низких уровнях энергии, чем те, которые используют монофазную форму волны.

Жизнь без аритмии после электрической кардиоверсии у пациентов с упорствующей ФП
Рисунок 13. Жизнь без аритмии после электрической кардиоверсии у пациентов с упорствующей ФП. Нижняя кривая представляет результат после единственного разряда, когда профилактическая терапия не проводилась. Верхняя кривая изображает результат с повторными электрическими кардиоверсиями в сочетании с антиаритмической профилактической терапией. Arch Intern Med 1996;156:2585-92.

4. Трансвенозная электрическая кардиоверсия

Методика внутреннего применения прямого тока высокой энергии (200-300 Дж) для кардиоверсии ФП была предложена Levy и др. в 1988 г., с использованием катетера в правом предсердии и электрода на спине. В рандомизированном исследовании эффективность внутренней кардиоверсии, по сравнению с наружной, была выше, особенно у тучных пациентов и пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Однако частота рецидивов ФП при длительном наблюдении не отличалась. В этом исследовании для наружной кардиоверсии применялась монофазная форма волны разряда; использование двухфазной формы волны, вероятно, потребовало бы внутренней кардиоверсии значительно менее часто. При других методах внутренней кардиоверсии применяется низкая энергия разряда (меньше 20 Дж) через катодный электрод с большой поверхностью в правом предсердии и анод в коронарном синусе или левой легочной артерии. Эти методы успешно восстанавливали синусовый ритм в 70-90% случаев у различных категорий больных, включая тех, у кого наружная кардиоверсия была неэффективна. Внутренняя кардиоверсия с низкой энергией не требует общей анестезии, но выполняется под седацией пациента. Показания к внутренней кардиоверсии могут включать имплантацию ЭКС, дефибрилляторов или насосов для вливания препаратов, но это сейчас изучается.

5. Электрическая кардиоверсия у пациентов с имплантированными ЭКС и дефибрилляторами

Кардиоверсия пациентов с имплантированным ЭКС и дефибриллятором выполнима и безопасна, когда предприняты соответствующие меры безопасности, чтобы предотвратить их повреждение. ЭКС и дефибрилляторы разработаны с электрическими цепями, защищенными против внезапных внешних электрических разрядов, но, тем не менее, запрограммированные данные могут быть изменены внезапными волнами тока. Электричество, проводимое по имплантированному электроду к эндокарду, может вызывать миокардиальное повреждение с временным или постоянным увеличением порога стимуляции. Резко выраженное увеличение порога может привести к блокаде выхода (отсутствие желудочкового ответа на стимул). Устройство (ЭКС или дефибриллятор) должно быть опрошено (телеметрия) непосредственно перед и после кардиоверсии, чтобы проверить его работоспособность. Оно должно быть повторно запрограммировано, если необходимо повысить величину стимула. Устройства обычно имплантируются спереди, и ложки для внешней кардиоверсии должны быть помещены настолько далеко от них, насколько возможно, предпочтительно в передне-задней конфигурации. Риск блокады выхода наибольший, когда одна ложка дефибриллятора помещена непосредственно около ЭКС, а другая - на верхушке сердца. Риск ниже при передне-задней позиции электродов и у ЭКС с биполярными системами электродов. Внутренняя кардиоверсия с низкой энергией у пациентов с имплантированными ЭКС и электродами, помещенными в правое предсердие и коронарный синус/левую легочную артерию, не влияет на функцию ЭКС.

6. Риск и осложнения электрической кардиоверсии

a. Эмболия

b. Аритмии

c. Миокардиальное повреждение




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.