Лечение

Главные задачи лечения пациентов с ФП: лечение непосредственно аритмии и профилактика тромбоэмболий. У пациентов с упорствующей ФП есть принципиально два пути лечения: восстановить и удерживать синусовый ритм или позволить ФП продолжать существовать и контролировать частоту сокращений желудочков. Хотя с вопросом, какой из этих двух путей выбрать, клиницисты сталкиваются часто (ФП - весьма распространенная аритмия), проводилось чрезвычайно мало контролируемых многоцентровых исследований антиаритмических препаратов, где сравнивались бы различные формы ФП. Стратегии лечения и терапевтические алгоритмы должны базироваться на доступных (скудных) доказательствах. Информация относительно профилактики тромбоэмболий более обширна, и рекомендации по профилактике тромбоэмболий базируются на более высоком уровне доказательств.

A. Удержание синусового ритма против контроля частоты сокращений желудочков при хронической ФП

B. Кардиоверсия
Таблица 6. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии ФП, длящейся не более 7 дней.

* - Дозы препаратов, применявшихся в данных исследованиях, могут отличаться от рекомендованных производителями. Препараты приведены в алфавитном порядке в пределах каждой категории типа рекомендаций и уровня доказанности.

* - Дозы препаратов, применявшихся в данных исследованиях, могут отличаться от рекомендованных в табл.8 или производителями. Препараты приведены в алфавитном порядке в пределах каждой категории типа рекомендаций и уровня доказанности.

* - Препараты приведены в алфавитном порядке
** - Дозировки, приведенные в таблице, могут отличаться от рекомендованных производителями.
*** - Существует недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать какой-либо режим введения нагрузочной дозы препарата у пациентов с ИБС или нарушением функции ЛЖ, поэтому эти препараты у таких пациентов следует использовать с осторожностью или вообще не использовать.
**** - использование нагрузочной дозы хинидина для восстановления синусового ритма рекомендуется не всеми, существуют более безопасные методы с применением препаратов, перечисленных в этой таблице. Хинидин следует применять с осторожностью.


Рис.9. Лечение больных с впервые выявленной ФП

Рис.10. Лечение больных с рецидивирующей пароксизмальной ФП

Рис.11. Терапия антиаритмическими препаратами для поддержания синусового ритма у больных с рецидивирующей пароксизмальной или постоянной формой ФП. Препараты приведены в алфавитном порядке. Для ФП адренергического характера начальными препаратами выбора являются бета-блокаторы или соталол. При неудаче фармакотерапии следует рассмотреть возможность применения нефармакологических методов лечения для поддержания синусового ритма

Рис.12. Лечение пациентов с рецидивирующей персистирующей (упорной) или постоянной формой ФП

Терапию антиаритмическими препаратами следует начинать до восстановления синусового ритма для снижения вероятности раннего рецидива ФП.

Применяйте лекарственную терапию перед кардиоверсией, чтобы уменьшить вероятность раннего рецидива ФП.

Электрическая кардиоверсия - электрический разряд прямым током, синхронизированный с деятельностью сердца, обычно по R-волне кардиограммы. Это гарантирует, что электрическая стимуляция не произойдет в течение уязвимой стадии сердечного цикла: 60-80 мс до и 20-30 мс после вершины T-волны. Электрическая кардиоверсия используется для лечения всех патологических сердечных ритмов, кроме фибрилляции желудочков. Термин "дефибрилляция" подразумевает асинхронный разряд, который необходим для лечения фибрилляции желудочков, но не ФП.

В одном исследовании 64 пациента были рандомизированно подвергнуты электрической кардиоверсии с начальной энергией при монофазной форме волны 100, 200, или 360 Дж. Большая начальная энергия была значительно более эффективна, чем более низкая (процент непосредственного успеха составил 14% при 100 Дж, 39% - 200, и 95% - при 360 Дж, соответственно), приводя к меньшему количеству разрядов и меньшему количеству совокупной энергии, когда начинали проводить кардиоверсию с 360 Дж. Эти данные указывают, что начальный разряд 100 Дж зачастую слишком мал. Для электрической кардиоверсии при ФП рекомендуется начальная энергия 200 Дж или выше. Существуют устройства, которые вырабатывают ток с двухфазной формой волны; они достигают кардиоверсии при более низких уровнях энергии, чем те, которые используют монофазную форму волны.

Рисунок 13. Жизнь без аритмии после электрической кардиоверсии у пациентов с упорствующей ФП. Нижняя кривая представляет результат после единственного разряда, когда профилактическая терапия не проводилась. Верхняя кривая изображает результат с повторными электрическими кардиоверсиями в сочетании с антиаритмической профилактической терапией. Arch Intern Med 1996;156:2585-92.

Методика внутреннего применения прямого тока высокой энергии (200-300 Дж) для кардиоверсии ФП была предложена Levy и др. в 1988 г., с использованием катетера в правом предсердии и электрода на спине. В рандомизированном исследовании эффективность внутренней кардиоверсии, по сравнению с наружной, была выше, особенно у тучных пациентов и пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Однако частота рецидивов ФП при длительном наблюдении не отличалась. В этом исследовании для наружной кардиоверсии применялась монофазная форма волны разряда; использование двухфазной формы волны, вероятно, потребовало бы внутренней кардиоверсии значительно менее часто. При других методах внутренней кардиоверсии применяется низкая энергия разряда (меньше 20 Дж) через катодный электрод с большой поверхностью в правом предсердии и анод в коронарном синусе или левой легочной артерии. Эти методы успешно восстанавливали синусовый ритм в 70-90% случаев у различных категорий больных, включая тех, у кого наружная кардиоверсия была неэффективна. Внутренняя кардиоверсия с низкой энергией не требует общей анестезии, но выполняется под седацией пациента. Показания к внутренней кардиоверсии могут включать имплантацию ЭКС, дефибрилляторов или насосов для вливания препаратов, но это сейчас изучается.

Кардиоверсия пациентов с имплантированным ЭКС и дефибриллятором выполнима и безопасна, когда предприняты соответствующие меры безопасности, чтобы предотвратить их повреждение. ЭКС и дефибрилляторы разработаны с электрическими цепями, защищенными против внезапных внешних электрических разрядов, но, тем не менее, запрограммированные данные могут быть изменены внезапными волнами тока. Электричество, проводимое по имплантированному электроду к эндокарду, может вызывать миокардиальное повреждение с временным или постоянным увеличением порога стимуляции. Резко выраженное увеличение порога может привести к блокаде выхода (отсутствие желудочкового ответа на стимул). Устройство (ЭКС или дефибриллятор) должно быть опрошено (телеметрия) непосредственно перед и после кардиоверсии, чтобы проверить его работоспособность. Оно должно быть повторно запрограммировано, если необходимо повысить величину стимула. Устройства обычно имплантируются спереди, и ложки для внешней кардиоверсии должны быть помещены настолько далеко от них, насколько возможно, предпочтительно в передне-задней конфигурации. Риск блокады выхода наибольший, когда одна ложка дефибриллятора помещена непосредственно около ЭКС, а другая - на верхушке сердца. Риск ниже при передне-задней позиции электродов и у ЭКС с биполярными системами электродов. Внутренняя кардиоверсия с низкой энергией у пациентов с имплантированными ЭКС и электродами, помещенными в правое предсердие и коронарный синус/левую легочную артерию, не влияет на функцию ЭКС.