Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Контроль ЧСЖ в течение ФП

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий / Контроль ЧСЖ в течение ФП
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 2655; прочтений - 4885
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

F. Контроль ЧСЖ в течение ФП

1. Фармакологические подходы

a. Критерии контроля ЧСЖ

Критерии контроля частоты сокращения желудочков (ЧСЖ) изменяются с возрастом больного. Ритм (ЧСЖ) считают контролируемым, когда ЧСЖ находится в пределах 60-80 ударов в минуту в покое, и 90-115 при умеренной нагрузке. Atwood и др. предложил рассматривать циркадный ритм и среднюю ЧСЖ за 24-часовой период при Холтеровском мониторировании. Нагрузочные пробы также могут применяться для оценки ЧСЖ при достижении субмаксимальной или максимальной нагрузки. Вариабельность сердечного ритма при ФП дает дополнительную информацию о вегетативной нервной системе, которая может иметь независимые прогностические показания.

b. Гемодинамические и клинические последствия частого желудочкового ответа при ФП

Пациенты, у которых присутствуют частые желудочковые ответы в течение эпизода ФП, могут иметь массу симптомов. Если частый желудочковый ответ сопряжен с гипотонией, стенокардией или застойной ХНК, начните медикаментозное лечение, при необходимости - возможна кардиоверсия. Когда неконтролируемая ЧСЖ сохраняется длительно, это может привести к ухудшению желудочковой функции (вызванная тахикардией кардиомиопатия). Последняя обратима, если ЧСЖ становится контролируемой.

c. Фармакологическое лечение для контроля ЧСЖ

Отрицательная хронотропная терапия ФП базируется главным образом на подавлении проведения через AV узел. Эффективный рефрактерный период AV узла тесно коррелирует с желудочковым ритмом в течение ФП, и лекарства, которые удлиняют эффективный рефрактерный период AV узла, обычно эффективны. Другой фармакологическая детерминанта желудочкового ответа - холинергическая активность. Синусовая брадикардия и блокады могут встречаться у некоторых пациентов с пароксизмальной ФП (особенно у пожилых) - как нежелательный эффект фармакологического вмешательства (бета-блокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты кальция).

d. Фармакологические препараты для контроля ЧСЖ у пациентов с острой ФП

Следующие препараты могут назначаться для контроля желудочкового ответа при ФП в неотложных ситуациях (Таблица 14).

Таблица 14. Внутривенные фармакологические препараты для контроля ЧСЖ у пациентов с ФП.

Препарат Насыщающая доза Начало действия Поддерживающая доза Основные побочные эффекты Класс рекомендаций
Дилтиазем 0,25 мг/кг в/в в течение 2 мин 2-7 минут Инфузия 5-15 мг в час Гипотензия, блокада сердца, СН I**
Эсмолол 0,5 мг/кг в течение 1 мин 5 мин 0,05-0,2 мг/кг в мин Гипотензия, блокада сердца, брадикардия, обострение астмы, СН I
Метопролол 2,5-5 мг в/в болюсно в течение 2 мин; до 3 раз 5 мин Нет Гипотензия, блокада сердца, брадикардия, обострение астмы, СН I**
Пропранолол 0,15 мг/кг в/в 5 мин Нет Гипотензия, блокада сердца, брадикардия, обострение астмы, СН I**
Верапамил 0,075-0,15 мг/кг в/в в течение 2 мин 3-5 мин Нет Гипотензия, блокада сердца, СН I**
Дигоксин 0,25 мг в/в каждые 2 часа, до 1,5 мг 2 часа 0,125-0,25 мг в день Побочные явления сердечных гликозидов, блокада сердца, брадикардия IIb*

* Препараты перечислены в алфавитном порядке внутри каждой категории
** Класс I при ХНК
*** Класс IIb при ХНК

e. Фармакологические препараты для контроля ЧСЖ у пациентов с упорствующей ФП

Контроль ЧСЖ важен, когда у пациентов с ФП восстановление синусового ритма невозможно или не предпринималось. Для контроля ЧСЖ и в покое, и при нагрузках или других типах сердечно-сосудистого стресса могут использоваться препараты, блокирующие AV проведение (Таблица 15). Ниже приведены такие препараты (перечислены в алфавитном порядке).

Таблица 15. Перорально назначаемые фармакологические препараты для контроля ЧСЖ при ФП.

Препарат Насыщающая доза Начало действия Обычная поддерживающая доза* Основные побочные эффекты Класс рекомендаций
Дигоксин 0,25 мг внутрь каждые 2 часа, до 1,5 мг 2 часа 0,125-0,375 мг в день Побочные явления сердечных гликозидов, блокада сердца, брадикардия I
Дилтиазем Нет 2-4 часа 120-360 мг в день в несколько приемов; есть форма с медленным высвобождением Гипотензия, блокада сердца, СН I
Метопролол Нет 4-6 часов 25-100 мг 2 раза в день Гипотензия, блокада сердца, брадикардия, обострение астмы, СН I
Пропранолол Нет 60-90 мин 80-240 мг в день в несколько приемов Гипотензия, блокада сердца, брадикардия, обострение астмы, СН I
Верапамил Нет 1-2 часа 120-360 мг в день в несколько приемов; есть форма с медленным высвобождением Гипотензия, блокада сердца, СН, взаимодействие с дигоксином I
Амиодарон 800 мг в день в течение 1 недели, 600 мг в день в течение 2-й недели, 400 мг в день в течение 4-6 недель 1-3 недели 200 мг в день Легочный фиброз, обесцвечивание кожи, гипотиреоз, отложение в роговице, нейропатия зрительного нерва, взаимодействие с варфарином, аритмогенное действие IIb

Препараты перечислены по алфавиту в каждом классе рекомендаций.
* У некоторых пациентов может быть выше.

2. Нефармакологическая регуляция AV проведения и кардиостимуляция

Кардиостимуляция с частотой, которая примерно равна нормальному желудочковому ответу, может регулировать ЧСЖ при ФП. Поскольку желудочковая кардиостимуляция продлевает рефрактерный период AV узла (в результате скрытого ретроградного проведения) и устраняет желудочковые циклы длиннее цикла кардиостимуляции, то это может уменьшить число желудочковых циклов, связанных с ускоренным AV проведением при ФП. В результате желудочковая кардиостимуляция может использоваться для уменьшения нерегулярности желудочкового ритма. Этот метод может быть полезен для пациентов с выявленной вариабельностью желудочкового ритма и для тех, у кого развивается брадикардия покоя при лечении препаратами для контроля ЧСЖ. Точная роль лечения кардиостимуляцией для регуляции желудочкового ритма у пациентов с ФП, однако, остается противоречивой.

А. Заключение

Таблица 16. Резюме рекомендаций применения фармакологических препаратов для контроля ЧСЖ при ФП.

Препарат Способ назначения Тип рекомендации Уровень доказательности
Дилтиазем Внутривенный I A
Эсмолол Внутривенный I A
Верапамил Внутривенный или внутрь I A
Другие бета-блокаторы Внутривенный или внутрь I B
Дигоксин Внутривенный или внутрь IIa B

3. Нефармакологическая модификация/аблация AV узла

Аблация AV узла и постоянная электрокардиостимуляция - очень эффективное средство уменьшения симптомов у некоторых пациентов с ФП. Пациенты, которым наиболее полезен этот вид лечения - это те, у кого присутствуют симптомы, связанные с частым желудочковым ответом, не поддающимся контролю антиаритмическими или отрицательными хромотропными средствами. Аблация AV узла может быть особенно полезна пациентам с частым желудочковым ритмом, который вызывает тахи-обусловленное снижение систолической функции желудочков, несмотря на терапию. Мета-анализ 21 исследования, выполненного в 1989-1998 гг., с общим количеством пациентов 1181, показал, что аблация AV узла и постоянная кардиостимуляция значимо уменьшают сердечные симптомы, качество жизни и использование услуг здравоохранения у пациентов с выраженными симптомами ФП, которая была невосприимчива к медикаментозному лечению. В другом исследовании 156 пациентов с медикаментозно рефрактерной ФП проспективно учитывались в регистре для определения воздействия аблации АV соединения и кардиостимуляции на качество жизни, переносимость нагрузок и левожелудочковую функции в течение 1 года после аблации. Было выявлено существенное улучшение качества жизни после аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции. У пациентов с исходно пониженной функцией ЛЖ это лечение значимо увеличивало фракцию выброса. Два небольших рандомизированных исследования сравнивали эффекты аблации AV узла с антиаритмическим лечением по качеству жизни и симптомам у пациентов с пароксизмальной и упорствующей ФП. Значимо больше пациентов с двумя формами ФП ощутили уменьшение симптомов и улучшение качества жизни после аблации AV узла, чем при антиаритмической терапии.

Использование катетерной аблации для модификации AV проведения, путем радиочастотной деструкции задних предсердных путей AV узла, уменьшало ЧСЖ в течение ФП и улучшало кардиальные симптомы, не требуя имплантации ЭКС. Эта методика имеет несколько ограничений, включая нежелательную индукцию полной AV блокады и относительно высокого риска увеличения ЧСЖ за первые 6 месяцев после аблации. Два небольших рандомизированных исследования, сравнивающие стратегии полной аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции с модификацией AV узла без имплантации ЭКС, продемонстрировали более заметное уменьшение симптомов при создании полной AV блокады. Таким образом, модификация AV узла без имплантации ЭКС редко используется при ФП у пациентов с частым желудочковым ответом.

Осложнения аблации AV узла, включая таковые от имплантации ЭКС: желудочковые аритмии, относительно редкие случаи ухудшения функции ЛЖ, тромбоэмболии, связанные с прерыванием антикоагуляции, и увеличение частоты прогрессирования от пароксизмальной к упорствующей ФП. Летальность в течение года после аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции - приблизительно 6.3% (95%-ый доверительный интервал 5.5-7.2%), с риском внезапной смерти приблизительно 2.0% (95% ДИ 1.5-2.6%). Хотя факт внезапной смерти после этой процедуры остается противоречивым, было предположено, что программирование кардиостимулятора на более высокую частоту ритма (80-90 в минуту) в течение первого месяца после аблации может уменьшить этот риск.

Хотя и была продемонстрирована польза аблации AV узла для уменьшения симптомов, у этой методики есть ограничения: постоянная потребность в антикоагулянтах, потеря AV синхронизации и пожизненная зависимость от кардиостимулятора. Имеется небольшой, но реальный риск внезапной смерти (в значительной степени из-за torsade de pointes). Кроме того, аблация AV проведения может не позволить или ограничить использование в дальнейшем более новых нефармакологических видов лечения. Пациенты с нарушенной диастолической функцией желудочков, которые больше всего зависят от AV синхронизации для поддержания сердечного выброса (больные с гипертрофическими или рестриктивными кардиомиопатиями), могут ощущать персистирующие симптомы после аблации AV узла и постоянной кардиостимуляции. Таким образом, нужно взвесить каждое из этих положений перед процедурой этого необратимого лечения для каждого пациента.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
В каких медицинских учреждениях (поликлиниках, больницах) Вы получали платную медицинскую помощь за последние 12 месяцев?

Государственные, муниципальные
Ведомственные, корпоративные
Частные, негосударственные
Хозрасчетные отделения в государственных медицинских учреждениях
Другие медицинские учреждения



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.