Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 Профилактика тромбоэмболий

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий / Профилактика тромбоэмболий
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 3395; прочтений - 7951
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

G. Профилактика тромбоэмболий

1. Стратификация риска

a. Эпидемиологические данные

Таблица 17. Факторы риска ишемического инсульта и эмболии у пациентов с неклапанной ФП.

Факторы риска (контрольные группы) Относительный риск
Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе 2,5
Артериальная гипертензия в анамнезе 1,6
Застойная сердечная недостаточность 1,4
Пожилой возраст (на каждое десятилетие жизни) 1,4
Сахарный диабет 1,7
Ишемическая болезнь сердца 1,5

ТИА - транзиторная ишемическая атака (аналогичные российские термины: динамическое нарушение мозгового кровообращения, микроинсульт, гипертензивный криз). Данные базируются на обобщенном анализе данных 5 трайлов по первичной профилактике. Как группа, пациенты с неклапанной ФП имеют риск тромбоэмболий примерно в 6 раз выше, чем пациенты с синусовым ритмом. Относительный риск указан по сравнению с больными ФП, но без факторов риска.

 Встречаемость инсульта в зависимости от возраста среди пациентов с ФП в Framingham исследовании

Рисунок 15. Встречаемость инсульта в зависимости от возраста среди пациентов с ФП в Framingham исследовании.

b. Роль эхокардиографии в стратификации риска

Трансторакальная Эхокардиография

У пациентов с неклапанной ФП, данные плацебо-контролируемых рандомизированных исследований антитромбической терапии определили НИЗКУЮ прогностическую ценность трансторакальной эхокардиографии по отношению к тромбоэмболическим событиям.

Чреспищеводная Эхокардиография (ЧП ЭхоКГ)

ЧП ЭхоКГ - методика с наибольшей чувствительностью и специфичностью для выявления тромбов ЛП и его ушка, сильно опережающая трансторакальную ЭхоКГ. Этот метод позволяет оценить другие причины кардиогенной эмболии, включая функцию ушка ЛП. Выявление при ЧП ЭхоКГ таких аномалий ЛП и его ушка, как тромбы, уменьшение скорости кровотока, спонтанное эхоконтрастирование и атероматоз аорты связаны с увеличением тромбоэмболий.

Обнаружение тромбов ЛП и его ушка является противопоказанием для кардиоверсии при ФП. Отсутствие выявленных тромбов, однако, не предотвращает тромбоэмболии после кардиоверсии, если пациенты не получают антикоагулянты. Стратегия руководства и контроля проведения кардиоверсии ФП посредством ЧП ЭхоКГ привела к сопоставимым результатам по тромбоэмболиям и смерти по сравнению с обычной антикоагуляцией в течение 3 недель до и 4 недель после кардиоверсии (см. раздел VIII-G-3: Восстановление синусового ритма и тромбоэмболии).

Следовательно, трансторакальная ЭхоКГ важна для определения этиологии ФП (например, ревматический порок митрального клапана или гипертрофическая кардиомиопатия), а ЧП ЭхоКГ может обеспечить дополнительную информацию для стратификации тромбоэмболического риска.

Среди пациентов с ФП с высоким риском, следующие ЭхоКГ данные связаны с увеличением тромбоэмболий:

· сниженная систолическая функция ЛЖ при трансторакальной ЭхоКГ,

· тромбы, спонтанное эхоконтрастирование или сниженная скорость кровотока в ушке ЛП и множественные атероматозные бляшки грудной аорты при ЧП ЭхоКГ.

Другие ЭхоКГ признаки (диаметр ЛП или фиброкальциноз внутрисердечных аномалий) были непостоянно связаны с тромбоэмболиями и могли взаимодействовать с другими факторами. Пероральная антикоагуляция эффективно понижает риск инсульта у пациентов с ФП со всеми этими признаками. Можно ли при отсутствии этих ЭхоКГ признаков сформировать группу пациентов низкого риска, которым можно не проводить антикоагуляции, установлено не было.

c. Терапевтическое значение

Таблица 18. Опубликованные схемы стратификации риска для первичной* профилактики тромбоэмболий у пациентов с неклапанной ФП.

Источник Высокий риск Средний риск Низкий риск
Исследователи фибрилляции предсердий** Возраст ?65 лет
Гипертензия в анамнезе
Ишемическая болезнь сердца
Диабет
Возраст менее 65 лет
Отсутствие факторов высокого и среднего риска
Американский колледж специалистов по заболеваниям органов грудной полости Возраст старше 75 лет
Гипертензия в анамнезе
Дисфункция ЛЖ
Более одного фактора среднего риска
Возраст 65-75 лет
Диабет
Ишемическая болезнь сердца
Тиреотоксикоз
Нет факторов риска
Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий Женщины старше 75 лет
Систолическое АД выше 160 мм.рт.ст.
Дисфункция ЛЖ
Гипертензия в анамнезе
Нет факторов высокого риска
Нет факторов высокого риска
Нет гипертензии

* Пациенты с ФП и перенесенными тромбоэмболиями имеют высокий риск инсульта, поэтому в таких случаях показана антикоагулянтная терапия для вторичной профилактики.
** Исследование не делало различий между высоким и средним риском.
*** Под дисфункцией ЛЖ подразумевается умеренное или выраженная гипокинезия стенки миокарда, выявленная при помощи двухмерной эхокардиографии, а также снижение фракции выброса и фракционное укорочение ниже 0,25 по данным эхокардиографии в М-режиме или клинические признаки сердечной недостаточности.
Источник: Pearce et al. Am J Med, 2000, v.109, pp.45-51.
 

Цитата по: Pearce et al., Assessment of these schemes for stratifying stroke risk in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Am J Med 2000;109:45-51.
(1) - Circulation 1997;96:2617-24.
(2) Ann Intern Med 1996;124:970-9.
(3) N Engl J Med 1993;328:148, N Engl J Med 1992;327:1406-12.

Таблица 19. Антитромботическая терапия на основе уровня риска у пациентов с ФП.

Характеристика пациента Антитромботическая терапия Класс рекомендации
Возраст менее 60 лет, без органических заболеваний сердца (изолированная ФП) Аспирин (325 мг в день) или без терапии I
Возраст менее 60 лет, наличие заболеваний сердца, но без факторов риска* Аспирин (325 мг в день) I
Возраст 60 и более лет, без факторов риска* Аспирин (325 мг в день) I
Возраст 60 и более лет с сахарным диабетом или ИБС Пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0)
По выбору - аспирин (81-162 мг в день)
IIIb
Возраст 75 лет и старше, особенно женщины, с сердечной недостаточностью Пероральные антикоагулянты (МНО≈2,0) I
Фракция выброса ЛЖ 0,35 и менее, тиреотоксикоз или гипертензия Пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0) I
Ревматический порок сердца (митральный стеноз) Пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или выше)  
Протезированные клапаны    
Тромбоэмболия в анамнезе    
Наличие тромба предсердия на ЧПЭ    

* Факторы риска тромбоэмболий: ХНК, фракция выброса ЛЖ менее 35%, и гипертензия в анамнезе.
Класс рекомендаций I - нужно, необходимо, обязательно.
Класс рекомендаций II b - можно, но не целесообразно.

2. Антитромбическая стратегия для профилактики ишемического инсульта и системных эмболий

Антитромботическая терапия для профилактики инсульта
Рисунок 16. Антитромботическая терапия для профилактики инсульта (ишемический и геморрагический) у пациентов с неклапанной ФП: подобранные дозы варфарина по сравнению с плацебо. Ann Intern Med 1999;131:492-501.

Таблица 20. Исследования антитромботической терапии у пациентов с неклапанной ФП.

Исследование Номер публикации Год опубликования Количество пациентов Терапия
Крупные исследования
Копенгагенское Исследование Фибрилляции Предсердий, Аспирина и Антикоагулянтов I (AFASAK I) 468 1989 1007 ПО, А, плацебо
Копенгагенское Исследование Фибрилляции Предсердий, Аспирина и Антикоагулянтов II (AFASAK II) 487 1998 677 ПО, А, ПО*+А, ПО*
Профилактика Инсульта при Фибрилляции Предсердий I (SPAF I) 32 1991 1330 ПО, А, плацебо
Профилактика Инсульта при Фибрилляции Предсердий II (SPAF II) 488 1994 1100 ПО, А
Профилактика Инсульта при Фибрилляции Предсердий III (SPAF III) 438 1996 1044 ПО, ПО*+А
Исследование Антикоагулянтной Терапии для Профилактики Инсульта Бостонского Региона (BAATAF) 456 1990 420 ПО, контроль
Канадское Исследование Антикоагулянтов при Фибрилляции Предсердий (CAFA) 489 1991 378 ПО, плацебо
Профилактика Инсульта у Больных с Фибрилляцией Предсердий Неревматической Этиологии (SPINAF) 469 1992 571 ПО, плацебо
Европейское Исследование Фибрилляции Предсердий (EAFT) 439 1993 1007 ПО, А, плацебо
Итальянское Исследование Фибрилляции Предсердий (SIFA) 490 1997 916 ПО, индобуфен
Варфарин в Минимальных Дозах при Фибрилляции Предсердий Неревматической этиологии 491 1998 303 ПО, ПО*
Профилактика Артериальных Тромбоэмболий при Фибрилляции Предсердий (PATAF) 461 1999 729 ПО, ПО*, А
Небольшие или пилотные исследования
Харенберг и сотр. 492 1993 75 НМГ, контроль А, плацебо
Аспирин в Низких Дозах, Инсульт, Фибрилляция Предсердий (LASAF) 493 1996 285 НМГ, контроль А, плацебо
Подгруппы с ФП в других исследованиях
Европейское исследование по профилактике инсульта II (ESPS II) 494 1997 429 А, дипиридамол, плацебо
Продолжающиеся или неопубликованные исследования по ФП
Французское Совместное Исследование Аспирина и Кумарина       ПО, ПО+А
Шведское Исследование Фибрилляции Предсердий       -
Профилактика Инсульта при Фибрилляции Предсердий Пероральным Ингибитором Тромбина (SPORTIF)       ПО, ПО+А-ПО, ингибитор тромбина

OA - преоральные антикоагулянты, ОА* - низкие дозы, ASA - аспирин, LMW - низкомолекулярный

Отношения шансов ишемического инсульта и внутричерепного кровотечения относительно интенсивности антикоагуляции в рандомизированных исследованиях антитромботической терапии у пациентов с ФП
Рисунок 17. Отношения шансов ишемического инсульта и внутричерепного кровотечения относительно интенсивности антикоагуляции в рандомизированных исследованиях антитромботической терапии у пациентов с ФП.

Антитромботическая терапия для профилактики инсульта (ишемический и геморрагический) у пациентов с неклапанной ФП
Рисунок 18. Антитромботическая терапия для профилактики инсульта (ишемический и геморрагический) у пациентов с неклапанной ФП: варфарин по сравнению с аспирином и аспирин по сравнению с плацебо. Ann Intern Med 1999;131:492-501.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
В каких медицинских учреждениях (поликлиниках, больницах) Вы получали платную медицинскую помощь за последние 12 месяцев?

Государственные, муниципальные
Ведомственные, корпоративные
Частные, негосударственные
Хозрасчетные отделения в государственных медицинских учреждениях
Другие медицинские учреждения



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.