Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Современная топическая терапия больных псориазом с поражением
волосистой части головы
Н. Н. Филимонкова, доктор медицинских наук
Е. П. Топычканова, кандидат медицинских наук
ФГБУ УрНИИДВиИ МЗ РФ, Екатеринбург
Псориатическая болезнь — одна из актуальнейших медико-социальных проблем
современной дерматологии. «Болезнь цивилизации» — так называют сегодня псориаз
ввиду значительного удельного веса в структуре заболеваний человека [1–4].
Псориазом страдает до 3% населения земного шара, т. е. около 80 млн человек, с
одинаковой частотой женщины и мужчины [5]. Псориаз является иммунозависимым, с
генетической предрасположенностью заболеванием и значимым влиянием экологических
и других триггерных факторов. В основе современной патогенетической модели
псориаза лежит иммунологическая концепция, где воспалительные проявления,
эпидермальная пролиферация с неполным дифференцированием эпидермоцитов,
сосудистые изменения медиируются широким спектром цитокинов, продуцируемых
активированными Т-лимфоцитами и дендритными клетками, инфильтрирующими эпидермис
и сосочковый слой дермы [6–9]. Иммунопатология при псориазе носит системный,
наследственный характер со значительной долей в наследственном грузе
аутоиммунной патологии [2, 6].
Рассматривая клинические аспекты псориаза, следует отметить своеобразное,
непостоянное и непредсказуемое течение дерматоза, все более частое появление
атипичных форм, ассоциации с артритом и другими проявлениями системного
характера заболевания. Очевиден патоморфоз псориатического процесса в последнее
десятилетие, который выражается в более частом развитии тяжелых,
инвалидизирующих клинических форм, резистентных к терапии; «омоложении»
заболевания, также возникновении первичной атаки процесса в пожилом возрасте и
развитии крайне торпидных к терапии форм заболевания [2].
Понятие «качество жизни», подразумевающее совокупность параметров, отражающих
оценку больным своего физического состояния, психологического благополучия и
социальных отношений в период развития болезни, позволяет оценить эффективность
и комплаентность проводимой терапии. При оценке дерматологического индекса
качества жизни (ДИКЖ) установлено, что пациенты с псориазом испытывают серьезные
проблемы в общественной и личной жизни [10, 11]. Анализ психосоматического
статуса выявил выраженные особенности у больных псориазом по сравнению со
здоровыми лицами. Известно влияние клинической картины псориаза на качество
жизни пациентов: чувство дискомфорта в связи со своим непривлекательным внешним
видом — 81% респондентов, депрессия — 54%, трудовые проблемы — 60% больных
пропустили примерно 26 рабочих дней в году по болезни [12, 13].
Волосистая часть головы — одна из наиболее частых первоначальных, нередко
изолированных, локализаций псориаза. Обильное диффузное шелушение без четких
границ и выраженных воспалительных изменений в области волосистой части головы
нередко осложняет диагностику и терапию. Более типично для псориаза волосистой
части головы поражение соседних участков гладкой кожи — прилежащей части лба и
заушной области (известная псориатическая корона) [2, 14].
J. M. Gelfand и соавт. (2005) установили, что примерно у 50–80% пациентов, по
данным Van de Kerkhof и соавт. (1998) в 79% случаев наблюдается поражение кожи
волосистой части головы, которое может возникнуть независимо или в сочетании с
любой другой формой псориаза. Отечественные исследователи отметили поражение
кожи волосистой части головы при дебюте наследственно обусловленного псориаза с
преобладанием стрессового триггерного фактора в 66,7% случаев, при выраженном
псориатическом артрите — в 9,6%, при спонтанном процессе — у 42,8% пациентов
[2]. Результаты исследования Scalp Psoriasis, Clinical Presentations and
Therapeutic Management позволили отметить в качестве наиболее мучительных для
пациентов симптомов видимость очагов поражения — 18% случаев, шелушение — 34%,
зуд — 32% и другие симптомы (боль, жжение и т. д.) — 16% [17].
Проблема эффективной терапии больных псориазом остается одной из наиболее
актуальных в современной дерматологии, в связи с хроническим, рецидивирующим
течением заболевания, сложностью патогенетических механизмов развития дерматоза
[1, 2]. Целью терапии больных псориазом является достижение клинической ремиссии
процесса с уменьшением активности воспаления, нормализацией процессов
кератинизации и ликвидацией инфильтрации кожи. В большинстве случаев (65,0–75,0%
пациентов) манифестации псориаза носят умеренный или легкий характер и подлежат
терапии в амбулаторном режиме с использованием топических средств и методов [18,
19].
Назначение современных терапевтических комплексов при псориатическом процессе
определяется в первую очередь иммунологическими, патофизиологическими
изменениями. К наиболее эффективным современным методам лечения больных
псориазом относят фотохимиотерапию (ФХТ), ароматические ретиноиды,
иммуносупрессоры (Сандиммун и др.), препараты витамина D3, а также
комбинации этих методов в сочетании с наружными средствами [1, 2].
Существенная роль в комплексной терапии больных псориазом принадлежит
наружному медикаментозному лечению, которое осуществляется, в основном, с
помощью различных мазей, кремов, гелей, лосьонов [4, 5], обладающих
противовоспалительным, противозудным, кератолитическим, увлажняющим эффектами
[15, 16].
Наиболее активными средствами противовоспалительной терапии являются
глюкокортикоидные гормоны (ГКСГ), оказывающие вазоконстрикторный,
мембраностабилизирующий эффекты, супрессирующее действие на иммунные факторы со
снижением количества и функциональной активности лимфоцитов, ингибицией
продукции провоспалительных цитокинов, уменьшением пролиферации клеток в зоне
поражения. Наиболее активными в терапии псориаза являются современные ГКСГ —
бетаметазона дипропионат и другие из группы сильных топических стероидов, для
которых характерны высокая эффективность и безопасность при курсовой терапии [2,
18].
Ведущее направление в топической терапии псориаза представляют препараты,
содержащие производные витамина D (кальципотриол). Кальципотриол —
синтетический аналог наиболее активного метаболита природного витамина D3.
Доказано иммуномодулирующее действие кальципотриола за счет снижения синтеза
интерлейкинов-1, 2, 6, 8, профильных для активированных при псориазе
Т-лимфоцитов. Кальципотриол уменьшает воспалительную реакцию в псориатических
бляшках, что выражается существенным уменьшением дермального околососудистого
инфильтрата. Препараты кальципотриола (Дайвонекс — крем, мазь, раствор) обладают
низким кальцимическим потенциалом в связи с незначительной способностью
всасываться через кожу и быстрой элиминацией из организма [18, 20].
Комбинированное топическое средство Дайвобет, в котором потенцируются
патогенетические воздействия входящих в него кальципотриола (0,005%) и ГКСГ
бетаметазона дипропионата (0,05%), доказательно превосходит по клинической
эффективности монотерапию составляющими его средствами, а также другие методы
топического воздействия [18, 23]. Важным аспектом наружного лечения псориаза
является рациональное использование различных лекарственных форм препаратов
(крем, мазь, раствор, гель), обеспечивающих дифференцированную терапию
проявлений заболевания на гладкой коже и коже волосистой части головы.
В терапии и реабилитации больных псориазом с поражениями кожи волосистой
части головы необходимо назначение препаратов, обладающих кератолитическим,
противовоспалительным и разрешающим действием. Доказана эффективность топических
стероидов и кальципотриола в терапии псориаза волосистой части головы, возможна
монотерапия или их комбинация. При псориатическом поражении кожи волосистой
части головы — резко выраженном шелушении, инфильтрации, гиперемии (3–4 балла)
1-кратно вечером в течение 3–4 суток назначалась 2–5% салициловая мазь,
обладающая противовоспалительным, отшелушивающим действием. Затем 1-кратно
вечером — мазь Дайвобет, 2-кратно утром и днем раствор Дайвонекс. При
сохраняющихся воспалительных проявлениях выраженностью 1–2 балла 2-кратно в
сутки применялся раствор Дайвонекс [18].
В 2008 г. появился новый лечебный вариант активной формы витамина D для
наружной терапии псориаза волосистой части головы гель Ксамиол (Xamiol), имеющий
состав: бетометазона дипропионат — 50 мкг/г, кальципотриола моногидрат — 0,5
мкг/г. Гель прозрачный, бесцветный, без запаха, без содержания этилового спирта,
быстро всасывается (через 3 мин). Дозировка и способ применения: на очаги
поражения на коже головы 1 раз в день до четырех недель, достаточно для лечения
кожи головы от 1 г до 4 г в день (4 г ~ равны 1 чайной ложке). Гель должен
оставаться на коже головы в ночное время или в течение дня. Препарат не
рекомендуется для использования детьми в возрасте до 18 лет.
Зарубежными исследователями доказана высокая эффективность действия
препарата, не зависящая от тяжести заболевания, на 71,3% снижение PASI через 4
недели терапии при хорошей переносимости препарата. Отмечена быстрота
клинического эффекта — у 57,5% пациентов полное отсутствие или незначительное
проявление симптомов через 1 неделю, у 68,4–71,2% полное
отсутствие/незначительное проявление симптомов в конце терапии в течение 4
недель [23, 24], ремиссия в течение года.
European medicines Agensy (EMEA), U. S. Food и Drug Administration (FDA, 2009
г.) провели исследование эффективности и безопасности препарата Ксамиол при
назначении 1 раз в день на кожу волосистой части головы в течение 8 недель.
Через 2 недели терапии — около 60% пациентов отметили значительное улучшение
процесса, через 8 недель — 70% пациентов — клиническое выздоровление и
значительное улучшение, также явное улучшение качества жизни. Длительная
безопасность и эффективность Ксамиола, отсутствие побочных эффектов подтверждены
наблюдением в течение 52 недель.
Материалы и методы исследования
С целью оценки эффективности и безопасности топического средства геля Ксамиол
в клинике ФГБУ УрНИИДВиИ проведено обследование и лечение пациентов, получавших
топическую терапию Ксамиолом. Под наблюдением находились 32 больных псориазом в
возрасте от 25 до 50 лет, мужчины — 56,6%, женщины — 43,4%. Давность заболевания
от 10 до 25 лет и длительность данного обострения от 1 до 6 мес.
При дебюте псориаза проявления заболевания на коже волосистой части головы у
обследуемых пациентов отмечались в 63,4% случаев. При дальнейшем развитии
процесса псориатические элементы на коже волосистой части головы беспокоили
93,6% обследуемых пациентов. Распространенный вульгарный псориаз был
диагностирован в 86,7% случаев, в остальных 13,3% процесс носил ограниченный
характер с преимущественным поражением кожи волосистой части головы,
прогрессирующая стадия — у 40%, стационарная стадия — у 60% больных. Пациентов
беспокоил зуд (84,7%), ощущение сухости кожи, обильное шелушение кожи волосистой
части головы, преобладающим триггерным фактором отмечен психоэмоциональный
стресс (95, 8%).
ДИКЖ составил в среднем 23,1 ± 0,29 балла. Индекс тяжести псориатического
процесса PASI находился в интервале от 13,1 до 35,2 балла, PASI средний — 20,9 ±
0,3.
Проводился клинико-лабораторный мониторинг с определением общеклинических
показателей, ДИКЖ и PASI в динамике терапии.
Пациенты получали стандартную и топическую терапию препаратом Ксамиол
однократно в сутки: 25 пациентов применяли гель на область волосистой части
головы, 7 пациентов — на локтевые и коленные области. Курс топической терапии
длился в течение 4 недель.
Результаты
Недельный срок наблюдения позволил отметить положительную клиническую
динамику процесса — уменьшение зуда (в 76,8%), гиперемии и шелушения (в 87,8%),
снижение индекса PASI на 36,9%. К окончанию курса терапии (24 ± 3 дня) отмечено
достоверное снижение индекса PASI на 69,9% с последующим продолжающимся
снижением, подтверждающее клиническую эффективность препарата Ксамиол (рис.
1–3). ДИКЖ достоверно снизился к окончанию терапии в 5 раз.
Переносимость препарата была хорошей. Побочных явлений не отмечалось,
отрицательной динамики показателей общего анализа крови, мочи в период терапии
не было отмечено.
Диспансерное наблюдение пациентов в течение 6 месяцев позволило отметить
сохранение периода ремиссии.
Заключение
Метод топической терапии больных псориазом гелем Ксамиол как волосистой части
головы, так и элементов в локтевой и коленной областях на разных стадиях
заболевания характеризуется высокой клинической эффективностью, безопасностью,
комплаентностью, доступен и осуществим в амбулаторных условиях.
Литература
- Мордовцев В. Н., Мушет Г. В., Альбанова В. И. Псориаз. Патогенез,
клиника, лечение. 1991; 186.
- Кунгуров Н. В., Филимонкова Н. Н., Тузанкина И. А. Псориатическая
болезнь. 2002; 193.
- Schon M. P., Boehncke W. H. Psoriasis // N. E. J. M. 2005; Vol
352 (18): 1899–1912.
- Dubertret L. Psoriasis: evolution and revolution // Med. Sci.
2006. Vol. 22. P. 164–171.
- Luba K. M., Stulberg D. L. Chronic Plaque Psoriasis // Am. Fam.
Phys. 2006. Vol. 73. P. 636–646.
- Кубанова А. А., Кубанов А. А., Николас Дж. Ф., Пьюиг Л., Принц Дж.,
Катунина О. Р., Знаменская Л. Ф. Иммунные механизмы псориаза. Новые
стратегии биологической терапии // Вестн. дерматол. и венерол. 2010. № 1. С.
35–47.
- Picardi A., Mazotti E., Gaetano P., Cattaruzza M. S., Baliva G.,
Melchiet C. F. Stress, social support, emotional regulation, and
exacerbation of diffuse plaque psoriasis // Psychosomatics. 2005; 46: 556–564.
- Holm S. J., Sanchers F., Carlen L. M., Mallbris L. Genetics of
psoriasis // Acta Derm. Venereol. 2005. Vol. 85. № 1. P. 2–8.
- Veale D. J., Ritchlin C., FitzGerald O. Immunopathology of
psoriasis and psoriatic arthritis // Ann Rheum Dis. 2005; Suppl. II: 26–29.
- Линец Ю. П., Коссинский В. П. Роль психосоматического подхода в
превентивной медицине и качество жизни. Исследование качества жизни в
медицине. Матер. науч. конф. СПб: 2000. С. 82–84.
- Finlay A. Y. Quality of life assessments in dermatology // Semin
Cutan Med Surg. 1998; 17: 291–296.
- Krueger G., Koo J., Lebwohl M., Menter A., Stern R. S., Rolstad T.
The impact of psoriasis on quality of life // Arch Dermatol. 2001; 137:
280–284.
- Horn E. J., Fox K. M., Patel V., Chiou C. F., Dann F., Lebwohl M.
Association of patient reported psoriasis severity with income and employment
// J Am Acad Dermatol. 2007 Aug; 57 (6): 963–971.
- Самгин М. А., Нетруненко И. Ю. Новые возможности в терапии
псориаза волосистой части головы // Клиническая дерматология и венерология.
2004. № 3. С. 1–4.
- Gelfand J. M., Stern R. S., Nijsten T. et al. The prevalence of
psoriasis in African Americans: Results from a population-based study // J Am
Acad Dermatol. 2005; 52: 23.
- Van de Kerkhof P. C., Steegers-Theunissen R. P., Kuipers M. V.
Evaluation of topical drug treatment in psoriasis // Dermatology. 1998; 197
(1). 294–299.
- Van de Kerkhof P. C., de Hoop D., de Korte J., Kuipers M. V.
Scalp psoriasis, clinical presentations and therapeutic managemen //
Dermatology. 1998; l97 (4): 326–334.
- Филимонкова Н. Н., Кащеева Я. В., Чуверова К. А. Дерматотропные
средства в комплексной терапии псориаза // Клиническая дерматология и
венерология. 2010. № 1. С. 35–38.
- Papp K., Berth-Jones J., Kragballe K. et al. Scalp psoriasis: A
review of current topical treatment options // J Eur Acad Dermatol Venerol.
2007; 21 (9): 1151–1160.
- Giannetti A., Coppini M., Baggio A. A new stable association of
calcipotriol and betamethasone dipropionate for the topical treatment of
psoriasis: a clinical experience // Dermatol Exp. 2005; 7: 53–59.
- Van de Kerkof P. C. M., Wasel N., Kragballe K., Cambazard F. et
al. A two- compound product containing calcipotriol and betamethasone
dipropionate provides rapid, effective treatment of psoriasis vulgaris
regardless of baseline disease severity // Dermatology. 2005; 210: 294–299.
- Luger et al. A study of the safety and efficacy of calcipotriol
and betamethasone dipropionate scalp formulation in the long-term management
of scalp psoriasis // Dermatology. 2008; 217: 321–328.
- Jemec et al. A new scalp formulation of calcipotriol plus
betamethasone compared with its active ingredients and the vehicle in the
treatment of scalp psoriasis: A randomized, double-blind, controlled trial //
J Am Acad Dermatol. 2008; 59: 455–463.
- Mrowietz et al. Effective treatment and improvement of quality of
life in patients with scalp psoriasis by topical use of calcipotriol/betamethasone
(Xamiol®-gel): results from a study in 721 patients // JDDG. 2011; 9: 825–831.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач