Уровень интрагастральной кислотности у больных с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны при дисфункции щитовидной железы в Республике Саха (Якутия)

Л.Г. Чибыева, К.М. Николаева, А.М. Постникова
Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова, г. Якутск

Выявлено, что суточный уровень интрагастральной кислотности у больных с гипертиреозом некоренных национальностей выше по сравнению с больными коренных национальностей. При гипотиреозе отмечается гипоацидность у больных обеих этнических групп. Установлено преимущество четырёхкомпонентной эрадикационной терапии в лечении НР-инфекции.

Ключевые слова: эрозивно-язвенные поражения, желудок, двенадцатиперстная кишка, интрагастральная кислотность, щитовидная железа, гипотиреоз, гипертиреоз, Helicobacter pylori, эрадикация.

В последние годы в клиническую практику широко внедряется новый метод изучения кислотообразующей функции желудка (компьютерная внутрижелудочная рН-метрия). Этот метод основан на определении концентрации свободных ионов водорода по величине электродвижущей силы, регистрируемой специальными электродами, помещенными в раствор на уровне тела желудка (кислотообразующей зоны) и антрального отдела (кислото-нейтрализирующей зоны) в межпищеварительный период (базальная секреция) и после воздействия стимулятора или ингибитора кислотообразования [1, 2, 3, 4].

Предпочтение однако отдается методу непрерывного мониторирования интрагастральной кислотности в течение суток. Известно, что интрагастральная кислотность является конечным интегральным результатом взаимодействия множества факторов: кислого и щелочного компонентов желудочного сока, дуоденогастрального рефлюкса, приема пищи и жидкости, скорости опорожнения желудка и т.д. [2, 4, 5]. Длительная рН-метрия позволяет непрерывно регистрировать значение интрагастральной кислотности в течение суток в физиологических условиях (во время бодрствования и сна, еды, физических нагрузок, курения и т.д. В процессе этого исследования представляется возможность индивидуального подбора дозы и режима приема антисекреторных средств [4, 5].

В процессе изучения данной проблемы проведены анализы суточного уровня интрагастральной кислотности у больных с эрозивно-язвенными поражениями (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у различных этнических групп при дисфункции щитовидной железы, а также медикаментозная коррекция выявленных нарушений.

В исследование были включены 123 больных, из них 29 – с эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК в сочетании с гипертиреозом (1 группа), 52 таких же больных с гипотиреозом (2 группа) и 42 больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны без патологии щитовидной железы (контрольная группа), которые находились на стационарном обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении Якутской городской клинической больницы за период 2005-2010 гг. Больных коренных национальностей (БКН) – 61, больных некоренных национальностей (БНКН) – 62. Возраст обследованных – от 31 до 70 лет. Коренными жителями считали якутов, эвенов и эвенков (в исследовании количество якутов составило 98 %), приезжими – всех лиц другой национальности, прибывших из других регионов России и проживающих в Якутии не более 10 лет (в исследовании количество русских составило 97 %).

Суточное мониторирование рН желудка проводилось в течение 24 часов для регистрации кислотности в желудке и для оценки кислотодепрессивного эффекта антисекреторных препаратов [4, 5].

Исследование проводилось с помощью автономного ацидогастрометра «Гастроскан-24» («Исток-Система», г. Фрязино, Россия), который осуществляет запись рН автоматически в течение 24 часов. Частота регистрации рН в данном приборе составляет 1 раз в 20 секунд, что вполне достаточно для оценки эффективности антисекреторных препаратов [4, 5].

По окончании исследования данные с автономного регистрирующего ацидогастрометра передавались в базу данных персонального компьютера. Результаты исследования отображались в виде рН-граммы и автоматически обрабатывались с использованием установленного программного обеспечения («Исток-Система», Россия).

В исследовании подсчитывались и анализировались данные, зарегистрированные электродом, расположенным в теле желудка.

Во время обследования больные получали стандартную диету, включающую 100-120 г белка, 100-120 г жиров, 400-450 г углеводов, 8-10 г поваренной соли и 1,5 литра жидкости; суточная калорийность рациона составляла 3000-3500 ккал. Прием пищи происходил в 9.00, 14.00 и 18.00. После приема пищи больным не рекомендовалось находиться в горизонтальном положении в течение одного часа. Исключался дополнительный прием пищи, алкоголя, газированных напитков, минеральной воды для более точной интерпретации полученных данных. Антисекреторные препараты исключались не менее чем за три дня до исследования.

Пациенты нажатием определенных клавиш на регистрирующем устройстве отмечали прием пищи, положение лёжа, ночной сон, курение, чувство боли в эпигастральной области или правом подреберье, изжогу, чувство голода.

При проведении суточной рН-метрии и анализа полученных результатов руководствовались практическими рекомендациями, приведенными в учебно-методическом пособии Федерального гастроэнтерологического центра МЗ РФ [6].

При включении в исследование все больные были Helicobacter pylori (НР)-положительные, что подтверждалось гистологически (минимум по 2 биопсии прицельно брали из антрума и из тела желудка), быстрым уреазным тестом и иммуноферментным анализом.

Для подтверждения эрадикации HP использовали гистологический и быстрый уреазный тест с наборами URE-Hp-тест Pliva-Lachema (Брно, Чехия). Положительным результат считался при появлении красного или розового окрашивания тест-среды вокруг биоптата слизистой оболочки через 20 минут. При отрицательном результате повторная оценка проводилась через 1, 3 и 24 часа. При отсутствии окрашивания через 24 часа тест считался отрицательным.

Суточное мониторирование проводилось в течение 24 часов для определения уровня и суточного биоритма внутрижелудочного кислотообразования. Результаты интрагастральной кислотности у больных с эрозивно-язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки при дисфункциях щитовидной железы представлены в табл. 1.

Таблица 1. Внутрижелудочный уровень рН у больных первой и второй групп*

Периоды суток	Внутрижелудочный уровень рН
	Первая группа, n=29			Вторая группа, n=52
	БКН n=15	БНКН n=14	Р	БКН n=24	БНКН n=28	Р
Сутки	3,4±0,7	1,5±0,6	>0,05	4,8±0,8	3,2±0,8	>0,05
День	3,2±0,3	1,8±1,2	>0,05	5,0±1,5	2,1±1,0	>0,05
Пищеварительный период	5,0 ±1,1	3,2±0,7	>0,05	6,0±1,3	4,0±1,5	>0,05
Межпищеварительный период	3,3±0,3	1,7±0,8	>0,05	4,1±1,2	3,9±1,0	>0,05
Ночь	1,9±0,8	1,0±0,5	>0,05	3,2±0,5	1,8±0,6	>0,05
20.00-00.00	2,9±0,9	1,4±1,0	>0,05	3,6±0,6	3,5±0,9	>0,05
00.00-04.00	1,2±0,7	0,8±0,2	>0,05	3,3±0,3	3,0±0,4	>0,05
04.00-08.00	1,5±1,1	1,0±0,3	>0,05	3,7±0,9	3,5±0,4	>0,05

* Первая группа – больные с эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК в сочетании с гипертиреозом
   Вторая группа – больные с эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК с гипотиреозом

 

Из таблицы 1 видно, что среднесуточный уровень рН у БКН 1 группы составил 3,4±0,7, в то время как у БНКН – 1,5±0,6; у больных 2 группы – 4,8±0,8 и 3,2±0,8. Дневной уровень рН у БКН 1 группы составил 3,2±0,3, у БНКН – 1,8±1,2; у больных 2 группы 5,0±1,5 и 2,1±1,0.

Ночной уровень рН у БКН 1 группы составил 1,9±0,8, у приезжих – 1,0±0,5; у больных 2 группы 3,2±0,5 и 1,8±0,6.

Максимальная внутрижелудочная кислотность отмечена в первую половину ночи, т.е. в период с 00.00 до 04.00, у больных гипертиреозом обеих этнических групп.

Интрагастральная кислотность у больных с эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК без нарушения функции щитовидной железы (контрольная группа) представлена в табл. 2.

Таблица 2. Внутрижелудочный уровень рН у больных контрольной группы

Периоды суток	Внутрижелудочный уровень рН		Р
	БКН, n=22	БНКН, n=20
Сутки	3,2±2,0	2,8±0,9	>0,05
День	4,1±2,4	2,0±1,2	>0,05
Пищеварительный период	6,2±2,1	4,1±2,8	>0,05
Межпищеварительный период	3,2±0,3	2,9±0,8	>0,05
Ночь	2,0±0,9	1,1±0,5	>0,05
20.00-00.00	2,6±2,0	1,5±1,1	>0,05
00.00-04.00	1,4±0,8	0,9± 0,2	<0,05
04.00-08.00	1,6±1,1	1,0±0,3	<0,05

У БКН контрольной группы суточный уровень интрагастральной кислотности 3,2±2,0, у БНКН – 2,8±0,9. Дневной уровень рН 4,1±2,4 и 2,0±1,2 соответственно. Ночной уровень рН в среднем у БКН – 2,0±0,9, у БНКН – 1,1±0,5. Максимальная внутрижелудочная кислотность у больных обеих этнических групп отмечена в первую половину ночи, т.е. в период с 00.00 до 04.00.

Наши данные при определении интрагастральной кислотности у больных совпадают с результатами исследований других авторов [2, 3, 4], которые также отмечали высокую секрецию в ночные часы, и не подтверждают работ Ю.Я. Лея [5], который при проведении желудочной рН-метрии у больных язвенной болезнью и, особенно, у больных с дуоденальной локализацией язв, отмечал повышение рН до 3,0-4,0 в ночное время вплоть до нейтральных значений.

Таким образом, проведенные исследования уровня интрагастральной кислотности у больных ЭЯП желудка и ДПК в сочетании с гипертиреозом и гипотиреозом выявили различные колебания уровня интрагастральной кислотности в течение суток. Суточный уровень интрагастральной кислотности несколько выше у приезжих больных с гипертиреозом (1,5±0,6), чем у БКН (3,4±0,7). У больных гипотиреозом суточный уровень интрагастральной кислотности низкий у обеих этнических групп и наиболее выражен у БКН (4,8±0,8). Внутрижелудочная кислотность у больных обеих этнических групп контрольной группы существенно не отличался от аналогичных показателей больных коренных и некоренных национальностей при гипотиреозе.

Одной из главных проблем ЭЯП желудка и ДПК являются рецидивы, которые без адекватного профилактического лечения переходят в хроническое течение и составляют от 44 до 98 % больных [7, 8, 9]. На основе анализа причины возникновения рецидивов они пришли к выводу, что ведущую роль в переходе на хроническое течение играет присутствие Helicobacter pylori, наличие гиперсекреции и обострение основного заболевания эндокринной системы (тиреотоксического зоба, гипотиреоза).

Персистенция Helicobacter pylori сопровождается нарушением секреции соляной кислоты, состава слизи, уменьшением секреции бикарбонатов, простагландинов, снижением эпидермального фактора роста.

Включение в эрадикационные схемы ингибиторов протонной помпы приводит к существенной депрессии кислотной продукции, что имеет ряд положительных эффектов: быстро купируются клинические симптомы, рубцуются язвенные дефекты ингибиторами протонной помпы, повышая интрагастральный уровень рН, снижают активность протеолитических ферментов, удлиняют период полужизни антител к рН, повышают функциональную активность нейтрофилов, угнетают активность уреазы и АТФ-азы HP, что в конечном итоге создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности HP.

Поиск новых эффективных схем эрадикационной терапии активно продолжается в течение последнего десятилетия и далек от завершения. Мировое научное сообщество осознало бесперспективность пассивного отношения к этой проблеме. Поэтому в настоящее время речь идет не столько о пропаганде и быстрейшем внедрении в практику новых антибактериальных препаратов, сколько о раннем выявлении неблагоприятных прогностических факторов, снижающих эффективность эрадикационной терапии HP и, в частности, влияние иммунного и гормонального статуса, а также разработке мер, направленных на повышение эффективности уже известных схем лечения [8, 9]. Одной из таких проблем является изучение особенностей течения HP-инфекции у больных с гипотиреозом, развившемся в исходе аутоиммунного тиреодита, и выбор эффективных методов эрадикации HP у этой категории пациентов.

Было предложено большое количество медикаментозных комбинаций для успешной эрадикации HP-инфекции, и некоторые из них далее стали классическими, и в частности, тройные и четырехкомпонентные схемы, при использовании которых частота эрадикации HP достигает 85-90 % [8, 9]. Однако эффективность схем различается в различных этнических группах [8, 9].

В ходе исследования провели сравнение эффективности антигеликобактерной тройной и квадротерапии у HP-положительных больных с эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК с гипертиреозом и гипотиреозом, а также пациентов с язвенной болезнью и эрозией желудка и ДПК без патологии щитовидной железы. Был проанализирован исход антигеликобактерной терапии в зависимости от используемой схемы.

Нами использованы 14-дневные стандартные схемы эрадикационной терапии, предусмотренные Маастрихтским соглашением – 3 [10]. Тройная терапия включала омепразол 20 мг × 2 раза в день, клацид 500 мг × 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг × 2 раза в день; квадротерапия – омепразол 20 мг × 2 раза в день, тетрациклин 500 мг × 4 раза в день, метронидазол 250 мг × 3 раза в день, денол 120 мг × 4 раза в день. После окончания эрадикационной терапии все больные в течение 3-х недель получали омепразол 20 мг × 2 раза в сутки.

В проведенном исследовании была изучена эффективность тройной и четырехкомпонентной антигеликобактерной терапии у больных различных этнических групп.

В данном исследовании изучена эффективность эрадикационных схем у больных с эрозиями, язвенной болезнью с гипер- и гипотиреозом, которые впервые получали антигеликобактерную терапию: из них 28 БКН и 28 БНКН. Трехкомпонентная терапия назначалась 30 больным (16 КН, 14 НКН), а четырёхкомпонентная терапия 26 больным (12 КН, 14 НКН). Из контрольной группы эрадикационная терапия назначалась всем больным: 24 – КН, из них тройная – 12, квадротерапия – 12; 26 – НКН, из них тройная – 13, квадротерапия – 13 больным.

Эффективность эрадикационной терапии контролировалась не ранее чем через месяц после окончания терапии двумя методами определения HP-инфекции: быстрым уреазным тестом и гистологическим.

Сравнительная эффективность тройной и квадротерапии у больных эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК в сочетании с функциональными нарушениями щитовидной железы у больных различной этнической принадлежности приведена в табл. 3.

Таблица 3. Динамика клинических показателей у больных эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК в сочетании с дисфункцией щитовидной железы при использовании тройной и квадротерапии

Исследуемые показатели	Использованные схемы				Р
	Тройная терапия		Квадротерапия
	БКН, n=16	БНКН, n=14	БКН, n=12	БНКН, n=14
Продолжительность болевого синдрома (дни)	3,8±0,8	3,9±0,7	3,6±0,7	3,7±0,9	>0,05
Продолжительность диспепсического синдрома (дни)	8,1±1,8	7,9±2,1	6,7±1,1	6,8±1,2	>0,05
Рубцевание язв через месяц после окончания терапии, %	90,6±3,2	92,7±5,0	96,5±33,0	94,7±1,3	>0,05
Рецидивы язв за 12 месяцев, %	41,6±8,9	36,5±9,1	6,9±4,8	7,5±5,2	<0,05

 

Таким образом, при использовании тройной и квадротерапии динамика клинических проявлений существенно не различалась. Так, продолжительность болевого синдрома составила 3,8 и 3,6 дней у БКН и 3,9 и 3,7 у БНКН трехкомпонентной и четырехкомпонентной терапии соответственно; диспепсического синдрома составила 8,1 и 6,7 у БКН, 7,9 и 6,8 у БНКН. Как видно из табл. 3, при лечении предложенными схемами болевой и диспепсический синдромы купировались в короткие сроки, а язвозаживляющий эффект превышал 90%, что соответствует результатам ряда исследований [4, 8, 9].

Из двух схем эрадикационной терапии наиболее эффективной оказалась четырехкомпонентная. Частота эрадикации Helicobacter pylori у больных с эрозивно-язвенным поражением желудка и ДПК с дисфункцией щитовидной железы при использовании тройной и квадротерапии приведены в табл. 4.

Таблица 4. Сравнительная частота эрадикации HP у больных первой и второй групп различной этнической принадлежности, получавших тройную и квадротерапию

Пациенты	Количество больных в группе, получивших
	тройную терапию				квадротерапию
	БКН, n=16		БНКН, n=14		БКН, n=12		БНКН, n=14
	n	%	n	%	n	%	n	%
НР –	10	62,5	12	85,7	10	83,3	12	85,7
НР +	6	37,5	2	14,2	2	16,7	2	14,3

 

При изучении эффективности тройной и квадротерапии у различных этнических групп были обнаружены различия.

Так, при проведении трехкомпонентной терапии частота эрадикации HP у приезжих оказалась выше, чем у коренных и составила соответственно 85,7 % и 62,5 %. Эффективность четырехкомпонентной терапии изучаемых этнических групп существенно не различалась и составила 85,7 % и 83,3 % соответственно. Таким образом, из двух схем наиболее эффективной оказалась четырёхкомпонентная.

Сравнительная эффективность трехкомпонентной и четырехкомпонентной схем эрадикационной терапии у больных контрольной группы приведена в табл. 5.

Таблица 5. Сравнительная эффективность трехкомпонентной и четырехкомпонентной схем эрадикационной терапии у больных контрольной группы

Исследуемые показатели	Использованные схемы
	Тройная терапия			Квадротерапия
	БКН, n=12	БНКН, n=13	Р	БКН, n=12	БНКН, n=13	Р
Продолжительность болевого синдрома (дни)	3,9±0,8	3,8±0,9	>0,05	3,7±0,9	3,6±0,8	>0,05
Продолжительность диспепсического синдрома (дни)	7,8±1,9	7,4±1,7	>0,05	7,2±1,2	6,9±1,3	>0,05
Рубцевание язв через месяц после окончания терапии, %	87,6±4,6	96,3±4,3	>0,05	98,2±3,7	97,5±3,7	>0,05
Рецидивы язв за 12 месяцев, %	8,3±5,2	7,5±5,1	>0,05	4,5±4,4	4,7±4,3	>0,05

Как видно из представленной таблицы, у больных контрольной группы диспепсический и болевой синдромы купировались также в короткие сроки, и процент рубцевания язв через месяц после окончания терапии составил у БКН 87,6 % и 98,2 % и 96,3 % и 97,5 % у БНКН. Из двух предложенных схем наиболее эффективной оказалась также четырехкомпонентная. В контрольной группе частота эрадикации Helicobacter pylori при использовании тройной терапии составила у БКН – 66,7 %, у БНКН – 76,9 %, а при использовании квадротерапии – 83,3 % и 84,6 % соответственно (табл. 6).

Таблица 6. Частота эрадикации Helicobacter pylori в контрольной группе больных в зависимости от используемой схемы терапии

Признак	Количество больных, получивших терапию
	трёхкомпонентную				четырёхкомпонентную
	БКН		БНКН		БКН		БНКН
	n=12	%	n=13	%	n=12	%	n=13	%
Нр –	8	66,7	10	76,9	10	83,3	11	84,6
Нр +	4	33,3	3	23,1	2	16,7	2	15,4

Таким образом, в результате исследования было отмечено, что динамика клинических проявлений эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК в сочетании и без дисфункции щитовидной железы при использовании тройной и квадротерапии существенно не различалась у больных всех групп, независимо от этнической принадлежности. Так, продолжительность болевого синдрома в среднем составила 3,8 у БКН и БНКН, и 3,6 дней у обоих групп больных при использовании тройной и квадротерапии соответственно; диспепсического синдрома составила 7,9 и 6,9 дней у БКН, 7,6 и 6,8 у БНКН соответственно. При оценке результатов эрадикации Helicobacter pylori замечено явное преимущество квадротерапии перед тройной терапией, процент эрадикации составил соответственно у БКН 83,3% и 62,5%, у БНКН – 85,7% и 85,7%. Процент эрадикации HP при квадротерапии у обеих этнических групп с дисфункцией ЩЖ соответствует контрольной группе больных (у первых – 83,3%, вторых – 85,7% и 83,3% и 84,6% соответственно). В контрольной группе частота эрадикации HP при использовании тройной терапии составила у БКН – 66,7%, у БНКН – 76,9%; квадротерапии – 83,3% и 84,6% соответственно.

Полученные результаты свидетельствуют о преимуществе четырехкомпонентной терапии в лечении НР-инфекции у больных, проживающих в Якутии. Кроме того, стоимость препаратов, входящих в четырёхкомпонентные схемы, существенно ниже, чем в трехкомпонентной.

Литература

1. Охлобыстин А.В. Лабораторные и инструментальные методы исследования рН-метрии // Гастроэнтерология, национальное руководство. М.: 2008. С. 32-36.

2. Яковенко Э.П. Суточное мониторирование интрагастральной кислотности у больных с язвенной болезнью желудка М.: РГМУ, 2007. 179 с.

3. Duro P., Pearse A.G.E., Booth С.С. Early dinner reduces notural gastric acidity // Gut. 1989. Vol.30. P. 1063 1067.

4. Яковенко А.В. Суточные колебания интрагастральной кислотности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. № 1. С. 20-24.

5. Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования желудка // Клиническая медицина. 1996. № 3. С.13-16.

6. Яковенко А.В. РН-метрия в клинической практике. Учебно-методическое пособие. М., 2005 г. С. 35.

7. Orr W.C., Virch. The timing of evening meal and administration effects on patterns of 24-hour intragastric acidity // Pharmacology a. Therapia. 1988. № 2. P. 541 - 549.

8. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварениям.: Медицина, 2007. 515 с.

9. Ивашкин В.Т., Мегро Ф.А., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии, М.: Триада-Х, 2008. 255 с.

10. Маев И.В., Самсонов А.А. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori // Материалы консенсуса «Маастрихт-3». Consilium medicum, 2006; Прил. «Гастроэнтерология».

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru