Рабелок в комплексном лечении больных с хроническим панкреатитом

Я.Г. Колкин, В.В. Хацко, С.А. Шаталов, Д.М. Коссе, Р.Е. Песчанский
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецкое клиническое территориальное медицинское объединение

Реферат. В работе представлены результаты изучения влияния на внутрижелудочный показатель рН антисекреторного препарата Рабелок у 87 пациентов с хроническим панкреатитом, псевдокистой поджелудочной железы по данным внутрижелудочного рН-мониторинга. Применение комплексной терапии, с использованием антисекреторного препарата «Рабелок», позволило отметить более быструю редукцию болевого абдоминального синдрома, снижение количества послеоперационных осложнений с 13,3% до 7,1%, летальности – с 2,2% до 0.

Ключевые слова: рабелок, комплексное лечение, хронический панкреатит

В настоящее время лечение панкреатитов остается наиболее сложным разделом панкреатологии. Нередко многочисленные данные исследований в мире бывают неоднозначными и противоречивыми [1, 3, 5, 6].

Хронический панкреатит (ХП) на фоне гиперацидного гастрита в 20 – 35% случаев обусловлен алкоголизмом. У 75% пациентов ХП возникает на фоне многолетнего приема не менее чем 200 мл алкоголя в сутки [2, 4, 7].

По данным литературы, в патогенезе хронического алкогольного панкреатита основное значение имеют два фактора: чрезмерная стимуляция алкоголем внешней секреции поджелудочной железы и задержка эвакуации панкреатического сока с повышением внутрипротокового давления. Первый из них обусловлен раздражением спиртом слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что приводит к повышению продукции стимуляторов панкреатической и желудочной секреции: секретина, панкреозимина, гистамина, гастрина. В то же время воздействие алкоголя на стенку желудка повышает секрецию соляной кислоты, также способствует продукции секретина и активации протеаз [2, 4, 7].

В консервативной терапии ХП целесообразны уменьшение или купирование боли, редукция отечно-интерстициальных изменений поджелудочной железы (ПЖ) и предотвращение или компенсация функциональной панкреатической недостаточности. При рецидиве ХП, в первую очередь, необходимо оценить структурные изменения ПЖ (псевдокиста, отек, папиллит, стриктура или камень вирсунгова протока, индуративный панкреатит), что и будет определять дальнейшую лечебную тактику – продолжение и / или изменение фармакотерапии, эндоскопическое или хирургическое лечение.

Снижение эндокринной функции ПЖ можно достичь не только прямым подавлением панкреатической секреции, но и опосредованно через ингибирование синтеза соляной кислоты, которое приводило бы к уменьшению образования секретина и в определенной мере холецистокинина. С этой целью в последние годы всѐ чаще применяют блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (фамотидин и др.) и ингибиторы протонной помпы (рабепразол, лансопразол и др.). Указанные ингибиторы более эффективны при купировании боли у больных хроническим панкреатитом, чем блокаторы Н₂-рецепторов гистамина [1, 5, 6, 7]. В настоящее время очень актуальна проблема выбора наиболее эффективного антисекреторного препарата у пациентов с кислотнозависимыми заболеваниями, в частности, при хроническом панкреатите.

Цель работы – оценить влияние на внутрижелудочный показатель рН антисекреторного препарата «Рабелок» у пациентов с хроническим панкреатитом, псевдокистой поджелудочной железы (ХППКПЖ) по данным внутрижелудочного рН – мониторинга.

Материал и методы В І хирургическом отделении Донецкого клинического территориального медицинского объединения было обследованы 87 пациентов (64 мужчины и 23 женщины) с ХППКПЖ за последние 8 лет. Средний возраст обследованных составил 46,7±2,8 лет.

Диагноз верифицирован на основании типичных жалоб, данных объективного обследования лабораторных показателей, ультразвукового, компьютерной или магнитно-резонансной томографии (МРТ), фиброгастродуоденоскопии с помощью видеоэндоскопического Olympus GIF – V70.

С помощью слепой рандомизации всех пациентов разделили на 2 группы, однородных по возрасту, полу и диагнозам. Перед проведением исследования пациенты не применяли антисекреторных препаратов. І-ю (основную) группу больных составили 42 чел. с ХППКПЖ, которые получали комплексное лечение и Рабелок в дозе 20 мг в сутки в течение 3 суток. Во II-ю (сравнительную) группу вошли 45 чел., которые получали только комплексное лечение, без Рабелока. рН желудка изучали аппаратом «Гастроскан-24» (Россия) с применением 3-электродных зондов в течение 18 – 24 часов. Размещение электродов: тело желудка – кардиальный отдел желудка – дистальный отдел пищевода. Базальные показатели внутрижелудочной рН у всех пациентов показали повышенную кислотность. Оценивались такие показатели: средний уровень внутрижелудочной рН; максимальное значение рН; длительность латентного периода; время, в течение которого рН превышал 4, в процентах (tpH˃4); время, в течение которого рН превышал 4, в минутах (длительность действия препарата); наличие кислотных ночных прорывов (КМП). Антисекреторное действие Рабелока оценивали как хорошее, если tpH>4 составлял более 75% времени. При 50 – 74% антисекреторное действие считали удовлетворительным, до 50% - недостаточным (Раппопорт С.И. и соавт., 2005).

Больным выполнены следующие способы малоинвазивных оперативных вмешательств (I и II группы соответственно): пункция и аспирация жидкости из кисты под контролем УЗИ – 3 и 4; пункция и наружное дренирование кисты под контролем УЗИ – 24 и 23; лапароскопическое наружное дренирование кисты – 13 и 12; минилапаротомия с видеоподдержкой и наружным дренированием кисты – 3 и 5.

Статистическая обработка материалов проведена с помощью компьютерных программ «Microsoft Excel», Statistica 6.0), с оценкой достоверности различий по критерию Стьюдента (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение. Перед малоинвазивной операцией 78,3% больных ощущали боли различной степени выраженности в надчревной области. Боли резко изменяли их нейропсихический статус, создавая нежелательный ипохондрический фон. Хирургу это непременно стоит учитывать в комплексном предоперационном лечении, назначенном совместно с невропатологом, терапевтом и анестезиологом - реаниматологом (спазмолитики, анальгетики и др.). Для нормализации сна назначали этонил по 100 мг утром и вечером в течение 2-х недель.

В 34,8-38,4% наблюдениях отмечены общая слабость, похудение, повышенная утомляемость, гиповитаминоз, гипопротеинемия. Поэтому в предоперационном периоде им показано введение плазмы, лактувита, альбумина, физиологического раствора и 5% раствора глюкозы с витаминами под контролем содержания белков и сахара крови. Сахарный диабет выявлен у 14, 6% человек.

При хроническом панкреатите с лёгкой степенью сахарного диабета (6 человек) назначали диету с ограничением углеводов, таблетированные сахароснижающие препараты. Больным средней и тяжелой степенью сахарного диабета (16 чел.) проводили инсулинотерапию. Но при этом следует учитывать, что инсулин стимулирует секреторную деятельность ПЖ, а это при блокированных протоках приводит к отёку железы, усилению болей. Кетоацидоз и диабетическую ретинопатию у наших больных не наблюдали.

В 7,7% случаях при локализации кисты в головке ПЖ были сдавлены панкреатические протоки и ОЖП. У больных наблюдали нарушение метаболизма вследствие выпадения внешней секреции ПЖ, причём нарушение функции липазы и трипсина не полностью компенсировалось ферментами кишечника. Жир и белок не усваивались, снижалась масса тела больных. Поэтому им необходимо употреблять легко усваиваемую пищу, с минимумом жиров и ограниченным количеством белков, ферментные препараты.

При синдроме экзокринной недостаточности ПЖ (тошнота, метеоризм, жидкий стул) показано назначение препаратов корригирующих эту функцию (панзинорм, панкреатин, фестал, креон и др.) Целесообразно назначать ферментные препараты по 1 таблетке 3 раза в сутки после каждого приема пищи.

С целью коррекции состава аминокислот и электролитных нарушений назначали смеси незаменимых аминокислот (аминосол, альвезин и др.) по 250 мл ежедневно в течении 10-15 дней, в сочетании с электролитами (хлорид калия, биглюконат кальция) и жировыми эмульсиями типа интралипида. Для коррекции мальабсорбции и стеатореи назначали ферментные препараты в больших дозах, лучше в защитных оболочках (липаза, липазин, солизим иногда в сочетании с панзинорном или фесталом). При желудочной гиперсекреции назначали циметидин за 30 минут до приёма пищи и ферментных препаратов.

Для улучшения усвоения белка парентерально вводили витамины В6, В12, С и анаболические гормоны (внутримышечно ретаболил по 1 мл один раз в 10 дней).

При псевдокисте поджелудочной железы (ПКПЖ), осложненной механической желтухой (7,7%), развился гиповитаминоз в связи с отсутствием желчи в кишечнике. Для его устранения вводили различные витамины внутрь или парентерально: витамин В1 (5% раствор аскорбиновой кислоты по 1 мл, 10-15 инъекций), витамин D внутрь, витамин В6 (5% раствор по 1-2 мл внутримышечно 1-2 раза в день в течение 10-15 дней), витамин В12 (0,05% раствор внутримышечно по 1 мл ежедневно в течение 3-5 дней).

При длительной желтухе назначали метионин (по 0,5 г 3 раза в день, 10 дней), липокаин (по 0,3 г 3 раза в день, 10 дней), сирепар (по 5 мл 1 раз в день внутримышечно 7 дней), творог (до 300 г/день), глутаргин.

В стадии ремиссии ХП диета должна содержать повышенное количество белка (110-20 г/сутки), несколько сниженное количество жира (60-80 г) и углеводов (300-400 г), общий калораж должен составлять 2500-2800 калорий. Диета больным в этом периоде включает в основном те же продукты, что и при обострении, только блюда могут быть менее щадящими: протертые супы заменяют обычными вегетарианскими, каши могут быть более густыми, рассыпчатыми. Включаются макаронные изделия, растительная клетчатка в сыром виде (овощи и фрукты), мягкие неострые сыры, докторская колбаса, отварное мясо кусками, печёная рыба. Запрещаются острые, кислые, пряные, консервированные продукты, бульоны, кофе, шоколад, горох, грибы, кислые сорта яблок, лимоны, клюква, вишня, вино, алкогольные и газированные напитки, квас, изделия из сдобного теста.

Консервативно-выжидательная тактика на ранних стадиях развития ПКПЖ предусматривает динамическое наблюдение. Нужно быть готовым к срочному хирургическому вмешательству при появлении осложнений. При отсутствии таковых и регресса кисты дренирующая операция целесообразна не раньше 3,5 - 4 месяца со времени ее образования.

Как правило, комплексное лечение, направленное на устранение этиологических факторов панкреатита и сопутствующих заболеваний, а также компенсацию нарушенных функций ПЖ, позволяет существенно уменьшить выраженность болевого синдрома, улучшить состояние больного. При отсутствии эффекта следует своевременно ставить показания к оперативному лечению.

Мониторинг рН в І группе пациентов, которым применяли Рабелок, показал, что здесь среднее значение внутрижелудочного рН – 4,60 ± 0,38 было достоверно ниже, чем во II группе (5,82 ± 0,42) – р <0,05. Показатель достижения максимального уровня рН составил в І группе 7,94 ± 0,56; продолжительность действия препарата – 7,88 ± 0,58%; латентный период – 212±26,4 мин; количество пациентов с КНП – 72,4%; показатель tpH>4 – 58,7 ± 8,2%; скорость действия – 205,0±22,6 мин.

Хорошее антисекреторное действие отмечено после приема Рабелока у 49,2% пациентов, удовлетворительное – у 44,8%, неудовлетворительное – у 6%.

В І группе пациентов в послеоперационном периоде различные осложнения наблюдались у 3 (7,1%) чел., умерших не было. Купирование боли происходило на 2,6 ± 0,5 суток быстрее, чем во II группе (р <0,05).

Во II группе осложнения после операций были у 6 (13,3%) пациентов, умер 1 (2,2%) больной от разлитого перитонита и сепсиса. Обезболивающие препараты в 14,4% случаев были неэффективными.

Анализ  клинических эффектов свидетельствует, что Рабелок характеризуют хорошая клиническая переносимость и минимум побочных эффектов, безопасность применения, в том числе у лиц с ХППКПЖ пожилого возраста, значительная выраженность антисекреторного действия, что эффективно также для купирования болей у этих больных. Рациональное лечение таких пациентов возможно лишь при довольно длительном снижении кислотности желудочного сока. При выборе схемы консервативного лечения хронического панкреатита необходим индивидуальный подход с учетом степени экзокринной недостаточности, выраженности  болевого абдоминального синдрома и эндокринных расстройств. Прогноз течения болезни и отдаленные результаты зависит от своевременного и адекватного лечения.

Выводы

Пункция и дренирование псевдокист ПЖ (при хроническом панкреатите), не связанных с панкреатическими протоками, под сонографическим или лапароскопическим контролем, является высокоэффективным малоинвазивным способом лечения. Применение комплексного лечения, с коррекцией нарушения обмена, вызванных хроническим панкреатитом, с использованием антисекреторного препарата Рабелока, позволило отметить более быструю редукцию болевого абдоминального синдрома, снижение количества послеоперационных осложнений с 13,3% до 7,1%, летальности – с 2,2% до 0. Использование Рабелока в комплексной терапии таких больных безопасно и высокоэффективно за счет наиболее раннего, длительного и стойкого угнетения желудочного кислотообразования.

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru