Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь при сахарном диабете

Ю.Л. Федорченко
Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск.

Многолетние наблюдения за больными сахарным диабетом (СД) позволили установить, что наиболее часто данные пациенты обращаются к врачу в связи с появлением у них различных диспепсических жалоб (Perdichimi G., 1996). Несмотря на то, что история изучения патологии желудочно-кишечного тракта при СД берет свое начало с 40-х годов 20-го века, многие вопросы, касающиеся особенности клиники, течения, функционального состояние пищеварительного тракта до настоящего времени являются малоисследованными. Особенно это касается поражения пищевода при СД 1 и 2 типа. Последние 15-20 лет проводились лишь единичные работы по изучению морфологии слизистой пищевода, состояния его внутренней среды у больных СД (Казей Н.А., 1997, Кирилов Д.А., 2002). Однако, в данных работах многие вопросы, касающиеся особенностей течения патологии пищевода в зависимости от типа диабета, состояния рН пищевода, вида сахароснижающей терапии, освещены недостаточно. В связи с появлением современных методов диагностики, открылись новые возможности для более углубленного изучения эзофагиальных поражений у пациентов с СД.

В последние годы гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) привлекает к себе внимание гастроэнтерологов всего мира. Это обусловлено широкой распространенностью данного заболевания среди взрослого населения развитых стран (Yki-Jarvinen H., 1999). Известно, что в основе ГЭРБ лежит патологический гастроэзофагиальный рефлюкс (ГЭР) вследствие различных причин, в том числе недостаточности нижнего сфинктера пищевода. Данный дефект в работе мышечного замыкательного аппарата этого отдела пищевода в большой мере связывают с нарушением функционирования автономной нервной системы.

Одним из тяжелых заболеваний, способных повредить вегетативную нервную систему человека, является СД. Диабетическая полинейропатия и автономная нейропатия стоит в числе серьезных осложнений этого эндокринного заболевания (Балаболкин М.И., 1994). В литературе, посвященной поражению пищевода при СД, в основном речь идет о его дискинезии, симптоме дисфагии, и мало данных о развитии ГЭРБ.

Цель состояла в выявлении и определении особенности течения ГЭРБ у больных СД 1 и 2 типа.

Материал и методы исследования:

Было обследовано 180 больных СД, с СД 1 типа - 58 человек (средний возраст 32,8 ± 4,6 года, 27 мужчин и 19 женщин), с СД 2 типа - 122 пациента (средний возраст 54,8 ± 7,1 года, 36 мужчин и 86 женщин). Стаж заболевания в обеих группах был более 5 лет. В исследование не включали больных СД, которые ранее страдали клинически проявляющимися заболеваниями гастродуоденальной зоны. Каждому типу СД соответствовала своя контрольная группа (не болеющих СД), примерно равного возраста и пола, всего 130 человек. В группе больных СД 2 типа – 48 пациентов получали в качестве сахароснижающей терапии инсулин. Из них была сформирована отдельная группа наблюдения, с целью выяснить, как влияет вид сахароснижающей терапии на развитие и течение ГЭРБ. Следует отметить, что все больные СД 1 и 2 типа были в стадии компенсации или субкомпенсации по уровню гликемии. Среднее значение сахара в крови составляло 8,4 ± 2,8 ммоль/л, ацетон в моче у этих пациентов был отрицательным. Все пациенты с СД, а также контрольная группа давали письменное согласие на проведение обследования.

Кроме сбора жалоб и анамнеза, больным и группе контроля проводили рН-метрическое исследование пищевода на аппарате "Гастроскан 24" (ПО "Исток-система" г. Фрязино) по общепринятой методике. Показатели рН-метрии регистрировали на протяжении 24-х часового наблюдения. Всем пациентам, у которых выявляли патологический ГЭР, проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с биопсией для визуальной оценки изменений слизистой пищевода. Биопсийный материал был взят из трех разных отделов желудка (антрального, тела и фундального) и не менее трех участков нижней трети пищевода.

Выделяли эндоскопически негативную форму ГЭРБ и ГЭРБ с эзофагитом. Степень повреждения пищевода при ГЭРБ оценивали согласно Лос-Анджелесской классификации (1997). Определяли 4 степени тяжести эзофагита (А, В, С, Д). Для сравнения с больными СД и ГЭРБ была проанализирована контрольная группа (19 человек), состоящая из пациентов только ГЭРБ, соответствующего пола и возраста.

Статистический анализ проводился с использованием программы Excel 2003, Statistic 6.0., с расчетом двухвыборочного и парного критерия Стьюдента, непараметрическим анализом в выборках с малым количеством наблюдений.

Результаты исследования и их обсуждение:

Результаты суточного рН - метрического исследования нижней трети пищевода у больных СД представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели рН-метрии пищевода у больных СД 1 и 2 типа

Примечание *- достоверность различий с контролем, p<0,05,  достоверность различий между СД 1 и СД 2, p<0,05

Данные таблицы 1 свидетельствуют о том, что у больных СД 1 типа такие показатели рН-метрии пищевода, как % времени с рН<4 и число ГЭР за 24 часа, в среднем, оказались достоверно выше, чем в норме и в группе контроля по этому типу СД. Количество больных с патологическим ГЭР, среди пациентов СД 1 типа также было больше, чем в контроле (19,6 % и 13,1 % соответственно, p<0,05). В группе больных СД 2 типа основные показатели рН-метрии, свидетельствующие о патологических забросах кислого содержимого желудка в пищевод, в среднем, имели более высокие значения, чем в норме или у контрольной группы по этому типу СД. Так же, как и в случае с пациентами с СД 1 типа, среди больных СД 2 типа было достоверно больше лиц с выявленным патологическим ГЭР, чем в контроле (31,1 % и 20,8 % соответственно, p<0,05). При сравнении пациентов с СД 1 и 2 типов, оказалось, что при СД 2 типа достоверно чаще встречаются лица с патологическим ГЭР (p<0,05). Следует отметить, что литературные данные свидетельствуют о тождестве патологического ГЭР и ГЭРБ (Schmidt K., 2000), тем более, что у всех наших пациентов с патологическим ГЭР гистологически наблюдали изменения в слизистой пищевода.

В группе пациентов с СД, у которых обнаружена ГЭРБ, был изучен характер жалоб, свидетельствующих о патологии верхних отделов ЖКТ, в том числе пищевода. Данные представлены на рисунке 1.

Как видно из рисунка 1, у больных СД, как 1-го, так и 2-го типа, реже, чем в контрольных группах наблюдались диспепсические жалобы. Особенно это было заметно среди пациентов с СД 2 типа и ГЭРБ. У данных больных жалобы встречались реже даже по сравнению с СД 1 типа. Например, изжога наблюдалась у 77,8 % больных СД 1 типа и ГЭРБ, и у 57,9 % пациентов с CД 2 типа и ГЭРБ (p<0,05). Результаты данного фрагмента исследования свидетельствуют о том, что у больных СД, особенно 2 типа, течение ГЭРБ может быть бессимптомным или малосимптомным.

При проведении пациентам с СД и ГЭРБ эзофагоскопии было установлено (таблица 2), что в группе больных СД 1 типа, у 7-и из 11-ти больных, имела место эндоскопическая негативная картина ГЭРБ. У пациентов с СД 2 типа и ГЭРБ достоверно реже, чем при СД 1 типа и в контроле наблюдалась эндоскопическая негативная картина в пищеводе на ЭГДС (31,6 %, 66,7 % и 60 % соответственно, p<0,05) и чаще эзофагит А - D степени. В контрольных группах, как по СД 1 типа, так и СД 2 типа эндоскопически негативные формы ГЭРБ преобладали над эзофагитом. Ни в одном случае, у обследованных пациентов и в контрольной группе, визуально и гистологически не выявлен пищевод Баррета.

Рис. 1. Частота диспепсических жалоб у больных СД

Таблица 2. Результаты эндоскопии пищевода у больных ГЭРБ и СД 1 и 2 типов

*- достоверность различий с контролем, p<0,05

___ - достоверность различий между СД 1 и СД 2, p<0,05 Наше внимание привлекал также вопрос о том, как влияет на формирование ГЭРБ, назначаемая больным СД сахароснижающая терапия, особенно в группе, получающей инъекции инсулина. Для решения этого вопроса были проанализированы результаты рН-метрии у пациентов с СД 2 типа, принимавших сахароснижающие таблетированные препараты, и получавших инсулин. Оказалось, что у пациентов с СД 2 типа, которым вводили инсулин чаще, чем в группе, принимавших сахароснижающие таблетированные препараты, встречалась ГЭРБ (41,6 % и 24,3 % соответственно, p<0,05).

Анализ течения ГЭРБ у больных СД 2 типа в зависимости от вида сахароснижающей терапии показал (см. рисунок 2), что пациенты, получающие инсулин, по сравнению с принимающими таблетированные препараты, достоверно чаще предъявляли диспепсические жалобы, у них чаще наблюдали эзофагиты С-Д степени. Все это свидетельствует о неблагоприятном течении ГЭРБ у больных СД 2 типа, получающих инсулинотерапию. Данный феномен требует дальнейшего анализа, но уже сейчас можно предположить, что инсулин, влияя на некоторые пищеварительные гормоны (гастрин, гастроинтестинальный пептид и др.), через повышение тонуса парасимпатической нервной системы, способен к стимуляции секреции желудка и к развитию дисмоторики верхних отделов ЖКТ (Баранская Е.К., 1989).

Таким образом, как показали наши исследования, у больных СД 1 типа ГЭРБ наблюдалась в 19,6 %, а при СД 2 типа – в 31,1 % случаев. Это достоверно чаще, чем в группе пациентов, не страдающих СД, что, вероятно, связано со многими неблагоприятными факторами, в том числе и с влиянием развивающейся диабетической автономной нейропатии на функцию нижнего пищеводного сфинктера. Поражением данного отдела нервной системы при СД можно объяснить и частое бессимптомное течение ГЭРБ у больных СД, в первую очередь при СД 2 типа.

При СД, особенно при СД 2 типа, при эндоскопическом исследовании, достоверно чаще, чем в контроле выявляли признаки эзофагита A-D степени. Это свидетельствовало о более тяжелом течении ГЭРБ у данной группы пациентов.

Рис.2. Клинические симптомы и выраженность эзофагита у больных СД 2 типа, в зависимости от сахароснижающей терапии

В ходе работы получены, привлекающие к себе внимание, данные о том, что у больных СД 2 типа, леченных инсулином, достоверно чаще развивается ГЭРБ, чем у лиц, принимающих диету и/или сахароснижающие пероральные препараты.

В заключении можно отметить, что поражение пищевода у больных СД 1 и 2 типа является распространенным явлением. Данная патология, у многих пациентов с СД, служит причиной абдоминального болевого и диспепсического синдромов, но у части пациентов она может протекать и бессимптомно. Помнить об этом должны врачи-эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты, работающие с больными СД.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru