Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Поиск новых решений в маршрутизации и мониторинге пациентов после трансплантации костного мозга
30 июня 2022 г. на Информационно-образовательной платформе «Медицинское право» состоялась научно-практическая конференция «Маршрутизация пациентов с РТПХ.
Актуальные вопросы, проблемы и пути решения», на которой ведущие врачи
гематологи обсудили существующие особенности и сложности ведения пациентов с
реакцией «трансплантат против хозяина» (РТПХ), в частности, рост числа подобных
пациентов с увеличением числа трансплантаций по стране, нагрузку на систему
здравоохранения, которую создают эти пациенты, алгоритм их маршрутизации и
доступность современной терапии. Профилактика и лечение РТПХ имеют решающее
значение в улучшении результатов трансплантации аллогенного костного мозга (алло-ТКМ)
и соответственно эффективности лечения онкогематологических заболеваний.
Трансплантация костного мозга (ТКМ) – процедура, предназначенная для лечения
наиболее агрессивных форм опухолевых заболеваний системы крови. В настоящий
момент в мире выполняется около 100 000 трансплантаций в год, причем более трети
из них (около 32 000) — аллогенные (клетки берут у донора)1. За последние годы в
России отмечается последовательный рост числа ТКМ. В 2021 г. в России проведено
около 1800–1900 трансплантаций, для сравнения в 2015 г. – 1651.
Однако одним из осложнений после алло-ТКМ является развитие у пациента
реакции «трансплантат против хозяина». Она представляет собой иммунологически
опосредованное повреждение органов, при котором донорские иммунные клетки
распознают реципиентские («хозяйские») органы и ткани как «чужие». В результате
этого запускается иммунная реакция, ведущая к повреждению этих тканей, что
негативно влияет на результаты самой трансплантации. РТПХ поражает от 30% до 40%
пациентов, которым проводится ТГСК и служит причиной смерти в 21-31% от всех
случаев смерти у пациентов, получивших трансплантат от родственных доноров и в
31-40% случаев от неродственных доноров.
«РТПХ проявляется в виде кожной сыпи, нарушением функции ЖКТ, поражением
печени и другими симптомами в зависимости от форм – острой или хронической.
Острая возникает примерно на 25-30 день после трансплантации, хроническая РТПХ
чаще всего спустя 100 дней после алло-ТКМ. В период возникновения симптомов
пациент с хронической РТПХ, как правило, уже выписан из стационара и наблюдается
амбулаторно, в том числе и по месту жительства, что влечет за собой потребность
в активном участии врачей на местах в судьбе этих пациентов», - подчеркнул
Дроков Михаил, Руководитель сектора научных исследований химиотерапии
гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга ФГБУ «НМИЦ
гематологии» Минздрава России.
Благодаря работе Минздрава России в конце 2018 г. трансплантация костного
мозга и гемопоэтических стволовых клеток была выделена в отдельный порядок об
оказании медицинской помощи4, что позволило урегулировать часть специфических
для трансплантации костного мозга вопросов, связанных с донорством,
транспортировкой, хранением и другими аспектами. Тем не менее, важный для
пациента посттрансплантационный период не был освещен в данном порядке, что
отражается также и на проблемах в лекарственном обеспечении таких пациентов в
субъектах.
Сама процедура ТКМ оплачивается государством в рамках квот
высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП2). В 2022 г. тариф на проведение
аллогенной трансплантации составляет 3,5 млн рублей, но не включает в себя
финансирование лечения более поздних осложнений, возникающих уже после
приживления донорского костного мозга и выписки из стационара. За счет
нарастающей активности в проведении ТКМ, число пациентов с хронической РТПХ, по
расчетам, ежегодно увеличивается не менее, чем на 190 человек в год. Все это
влечет за собой увеличение нагрузки, в том числе и на региональное
здравоохранение.
Учитывая приоритетность трансплантационной программы для покрытия лечения
поздних осложнений в здравоохранении, в 2022 г. в системе ОМС был выделен
отдельный тариф на оплату лечения в посттрансплантационном периоде с 30 по 100
день после трансплантации. Исходя из сроков возникновения РТПХ, выделенный тариф
наиболее актуален для возмещения затрат на терапию острой РТПХ. В случае с
хронической РТПХ ситуация усложняется: подбор и назначение лечения зачастую
происходит в медорганизации, выполнявшей трансплантацию, а закупка и обеспечение
пациента необходимыми препаратами должно осуществляться по месту жительства.
Согласно действующему законодательству, лекарственное обеспечение пациентов с
РТПХ возможно через существующие программы, в частности, программа «14
высокозатртаных нозологий» (14 ВЗН), бюджета субъектов РФ (программа РЛО), либо
за счет средств ОМС в случае госпитализации таких пациентов.
«Программа 14 ВЗН дает возможность обеспечения лекарственными препаратами
пациентов после трансплантации органов и тканей. Но перечень таких препаратов в
программе ограничен и включает только базовые препараты для иммуносупрессивной
терапии, назначаемые преимущественно в первой линии, и не охватывает такие
лекарственные препараты, как глюкокортикостероиды (ГКС), таргетную терапию,
применяемую для лечения пациентов с резистентностью к ГКС, и другие. Обеспечение
этими препаратами должно осуществляться за счет средств бюджетов субъектов РФ,
но на деле мы видим, что некоторые пациенты вынуждены покупать их сами или
обращаться за помощью в наш Фонд борьбы с лейкемией или другие благотворительные
организации», - отметила Юлия Синицына, программный директор Благотворительного
фонда «Фонд борьбы с лейкемией».
Согласно экспертным оценкам, средние расходы на одного пациента в первые два
года после ТГСК составляют 4,2 млн. руб, при этом значительная часть этих
расходов приходятся на профилактику и лечение именно РТПХ.
«Из-за отсутствия четкой системы маршрутизации пациентов после ТКМ, многие из
них не имеют доступа к необходимой жизнеспасающей терапии. Сегодня мы видели
статистику и понимаем, что необходимо добиться единообразия медицинской помощи
после ТКМ, при всей сложности клинической практики выстроить этапы
мониторирования состояний пациентов и обеспечить их необходимой лекарственной
терапией. Все это насущные потребности для снижения показателей смертности в
результате возникновения РТПХ», – считает Павлова Юлия, Генеральный директор ООО
«Национальный институт медицинского права».
Конференция организована «Национальным агентством медицинского права».