Оценка эффективности проведения антисекреторной терапии пациентам с острым коронарным синдромом

Ермаченкова Е.А.^{1 (5204-3888)}, Уфимцева А.Ю.^{1 (1715-9541)
1} ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Резюме. Желудочно-кишечные кровотечения являются нередкими осложнениями антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии острого коронарного синдрома. Для их профилактики используют секретолитики. Препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы. Они угнетают выделение соляной кислоты, тем самым оказывают цитопротективное действие при нормальной слизистой оболочки желудка и повышают скорость эпителизации эрозий, при их наличии. В клинике госпитальной терапии были изучены истории болезней 65 мужчин с острым коронарным синдромом, которым в целях профилактики осложнений были назначены ингибиторы протонной помпы (рабепразол и омепразол). В ходе исследования были подробно изучены особенности болевого абдоминального синдрома, жалобы диспепсического характера, результаты эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, показания pH-метрии. По результатам проделанной работы был проведен сравнительный анализ клинических характеристик антисекреторных препаратов и сделан вывод об эффективности рабепразола и омепразола у пациентов с острым коронарным синдромом.

Ключевые слова. Острый коронарный синдром, желудочно-кишечное кровотечение, антисекреторная терапия, чрескожное коронарное вмешательство, омепразол, рабепразол.

Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию с высоким риском развития инфаркта миокарда.

Основу лечения составляет антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия. Пациентам назначают двойную дезагрегантную терапию – комбинацию ацетилсалициловой кислоты (АСК) с блокаторами рецепторов аденозиндифосфата Р2Y12 (клопидогрела или тикагрелора). Антикоагулянтная терапия включает в себя прием фондапаринукса, либо введение нефракционированного гепарина. Пациентам, имеющим высокий риск повторных ишемических событий может быть назначена терапия в виде нового перорального антикоагулянта ривароксабана в добавление к АСК и клопидогрелу сроком до 12 месяцев. Перенесшим чрескожное коронарное вмешательство показан пожизненный прием АСК.

Пациентам с ОКС, в обязательном порядке, нужно применять данные препараты, но их прием может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение, которое может закончится летальным исходом.

Риск развития желудочно-кишечных кровотечений при двойной антиагрегантной терапии составляет от 0,6 до 2,0 %, а тройная антитромботическая терапия увеличивает риск больших кровотечений в три раза.

Выбор препарата антикоагулянтной терапии так же влияет на величину риска. Из графика (рис.1) можно увидеть, что дабигатран и ривароксабан чаще вызывают «большие» кровотечения, чем апиксабан и эдоксабан.

Рисунок 1. Сопоставление частоты желудочно-кишечных кровотечений при использовании НОАК и других антикоагулянтов (варфарина).

Увеличить процент риска могут такие факторы как возраст старше 65 лет, наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе, прием нестероидных противовоспалительных препаратов и злоупотребление алкоголем.

Из всего вышеперечисленного следует, что пациентам с острым коронарным синдромом для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений необходима медикаментозная профилактика. Препаратами выбора являются антисекреторные препараты.

Цель исследования. Оценить эффективность проведения антисекреторной терапии пациентам с острым коронарным синдромом.

Материалы и методы. В исследовании были рассмотрены истории болезни 65 пациентов клиники госпитальной терапии ВМедА им. С.М. Кирова с диагнозом острый коронарный синдром. Перед переводом в терапевтическое отделение им было выполнено чрескожное коронарное вмешательство.

В качестве профилактической антисекреторной терапии пациентам были назначены препараты группы ингибиторов протонной помпы - омепразол и рабепразол. В зависимости от препарата пациентов разделили на две группы. В первую группу вошли 30 пациентов и они принимали омепразол (внутрь по 20 мг 2 раза в сутки), во второй группе находилось 35 пациентов, принимающих рабепразол (внутрь по 10 мг 1 раз в сутки).

В ходе работы были изучены результаты эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта и pH-метрии, оценивалась безопасность и эффективность антисекреторных препаратов, определялось наличие факторов риска развития желудочно-кишечных кровотечений.

Для оценки эффективности омепразола и рабепразола проводилось изучения наличия жалоб диспептического характера у пациентов на 1-е, 3-и, 7-е сутки лечения.

Результаты и обсуждение. В первой группе пациентов (30 человек, принимающих омепразол) были выделены:

• Болевой абдоминальный синдром (с преимущественной локализацией в эпигастральной области, приступообразного, ноющего характера) у 17 (56,6%) пациентов;
• Симптомы желудочной и кишечной диспепсии: тяжесть в эпигастрии после еды, изжога и тошнота у 16 (53,3%) пациентов;
• Нарушение стула (запор) у 13 (43,3%) пациентов.

Во второй группе пациентов (35 человек принимающих рабепразол) были выделены:

• Болевой абдоминальный синдром (с преимущественной локализацией в эпигастральной области, приступообразного, ноющего характера) у 9 (25,7%) пациентов;
• Симптомы желудочной и кишечной диспепсии (проявляющуюся тяжестью в эпигастрии после еды, изжогой и тошнотой) у 5 (14,3%) пациентов;
• Нарушение стула (запор) у 1 (2,8%) пациентов.

Всем пациентам была назначена двойная дезагрегантную терапия. Семи пациентам (3 из группы 2 и 4 из группы 1) дополнительно назначались антикоагулянты (гепарин с дальнейшим переводом на варфарин (5 человек) или ривароксабан (2 человека)) из-за наличия у них постоянной формы фибрилляции предсердий.

Пациентам проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В результате были выявлены подслизистые эрозии в желудке и двенадцатиперстной кишке. Патологические изменения были обнаружены у 30% мужчин первой группы и у 11% из второй группы.

Результаты pH-метрии: рH желудка на вторые сутки при приеме рабепразола (10 мг в сутки) у половины всех пациентов сохраняется более 5. Это способствует более быстрой эпителизации при наличии эрозий и является защитой для нормальной слизистой желудка.

Выводы. Большинству пациентов, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству на фоне острого коронарного синдрома, из-за высокого риска желудочно-кишечных кровотечений показана длительная терапия блокаторами протонной помпы. Препарат рабепразол в данной категории пациентов является предпочтительнее в связи меньшим количеством диспепсических жалоб, длительным антисекреторным эффектом.

Литература

1. Балабанов А.С., Гордиенко А.В., Сердюков Д.Ю. Факторы риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с острым коронарным синдромом / Балабанов А.С., Гордиенко А.В., Сердюков Д.Ю. // Сборник тезисов 3-го международного Форума АнтиКоагулянтной и антиагрегантной Терапии, Москва - 2018, С. 67.
2. Рекомендации ЕОК по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 2017 // Росс. кард. журн. – 2018 – № 23(5). – С. 103–158.
3. Мороз Е.В. / Желудочно-кишечные кровотечения при использовании новых пероральных антикоагулянтов: эпидемиология, факторы риска, лечение и профилактика / Мороз Е.В. Каратеев А.Е., Крюков Е.В., Чернецов В.А. // Научно-практическая ревматология. 2017;55(6): C.675–684.
4. Gargiulo G., Costa F., Ariotti S. [et al.] Impact of proton pump inhibitors on clinical outcomes in patients treated with a 6- or 24-month dual-antiplatelet therapy duration: Insights from the PROlonging Dual-antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia study trial // Am. Heart J. – 2016. – N. 174. – P. 95–102.
5. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R.A. [et al.] 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur. Heart J. – 2017. – N. 39. – P. 213–254.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru