Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Новые возможности профилактического и терапевтического
применения заменителей грудного молока у детей с острыми кишечными инфекциями
М. К. Бехтерева, кандидат медицинских наук
А. М. Лукьянова
О. И. Ныркова, кандидат медицинских наук
ФГУ НИИДИ ФМБА России, Санкт-Петербург
Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени остаются одной из
важнейших проблем педиатрии во всем мире. Актуальность профилактики и
рациональной диетотерапии ОКИ обусловлена: ростом числа детей, находящихся на
искусственном вскармливании; постоянным увеличением числа пациентов, страдающих
атопией (особенно аллергией на белок коровьего молока); обновлением рынка
профилактических и лечебных заменителей женского молока; осложненным течением
ОКИ, значительной частотой нозокомиального инфицирования, особенно вирусными
агентами.
Естественно, золотым стандартом для ребенка с ОКИ является грудное молоко
(ГМ), так как питательные вещества в грудном молоке находятся в легкоусвояемой
форме и эффективно используются незрелым детским организмом. В грудном молоке
содержится ряд гормонов и факторов роста и дифференцировки, поддерживающих
размножение клеток слизистой оболочки кишечника (эпидермальный фактор роста,
бомбезин, грейлины, лептины и т. д.) и вещества с антимикробным действием:
лизоцим, интерферон, комплемент, лактоферрин, макрофаги, иммуноглобулины
различных классов, лактопероксидаза, нуклеотид гидролизирующий, κ-казеин и α-лактоальбумин,
гаптокоррин (нaptocorrin), муцины, лактадхерин (lactadherin), жирные кислоты,
лейкоциты и цитокины sCD14, β-дефензин-1, toll-подобные рецепторы, интерлейкин
(ИЛ) 10 и трансформирующий фактор роста β (ТФР-β), антиидиотипические антитела.
Кроме этого, в грудном молоке имеются противовоспалительные соединения: ИЛ-10 и
ТФР-β, антагонист рецептора ИЛ-1, ФНО-α (фактор некроза опухоли α) и рецептор
ИЛ-6, sCD14, молекулы адгезии, полиненасыщенные жирные кислоты с длинной цепью,
гормоны и факторы роста, остеопротегерин.
Немаловажным протективным фактором, предотвращающим развитие ОКИ, являются и
олигосахариды грудного молока. Доказано, что олигосахариды грудного молока имеют
структурное сходство с рецепторами клеток слизистой оболочки ЖКТ, что позволяет
им связывать патогены и их токсины. Еще несколько десятилетий назад доказана
способность олигосахаридов грудного молока ингибировать адгезию энтеропатогенных
E. coli, Campylobacter jejuni, ротавируса [1] к клеткам слизистой
тонкой кишки, возможность инактивировать токсины энтеротоксигенных E. coli,
V. cholerae [2].
На сегодняшний день доказано, что грудное вскармливание не только защищает
ребенка от инфекций непосредственно в период грудного вскармливания, но и
активно модулирует иммунный ответ в дальнейшем. Иммуномодулирующий эффект
грудного вскармливания заключается в активации Th1-типа иммунного ответа
(клеточно-опосредованного) и ослаблении Th2-типа иммунного ответа
(гуморального). В результате у детей, получавших с рождения грудное молоко, ниже
уровень инфекционной и аллергической заболеваемости. В первую очередь это
осуществляется путем иммунологического и метаболического программирования
(антитела, пребиотический компонент, иммунокомпетентные клетки, микробиота).
Олигосахариды — основной пребиотический компонент грудного молока.
Олигосахариды грудного молока являются важным фактором, стимулирующим рост
кишечной микрофлоры, преимущественно бифидо- и лактобактерий. Теория об
основополагающей роли кишечной микрофлоры в развитии и активации иммунной
системы появилась еще много десятилетий назад в результате опытов с животными,
выращенными в стерильных условиях, которые показали, что при отсутствии
нормальной микрофлоры кишечника у животных снижается число пейеровых бляшек,
резко уменьшается число IgA-продуцирующих В-клеток, снижается выработка
специфических антител [3; 4].
После изучения различных типов олигосахаридов было установлено, что получить
эффекты, сходные с воздействием грудного молока, можно только при использовании
смеси галактоолигосахаридов (получаемых из лактозы) и фруктоолигосахаридов
(получаемых из натурального растительного сырья). Смеси «Нутрилон PronutriPlus»
компании «Danone Baby Nutrition» содержат уникальное сочетание пребиотиков — 90%
короткоцепочечных галактоолигосахаридов (кцГОС) и 10% длинноцепочечных
фруктоолигосахаридов (дцФОС).
Пребиотическое действие проявляется в динамике роста уровня бифидобактерий в
кишечнике при использовании пребиотиков в питании. Уровень бифидобактерий,
характерный для грудного вскармливания, достигается при дозировке кцГОС/дцФОС
0,8 г/100 мл смеси на 28-й день употребления данной смеси [6].
Установлено, что пребиотики галакто-/фруктоолигосахариды оказывают
селективное воздействие на микрофлору — способствуют росту бифидобактерий в
кишечнике и имеют профилактическое влияние в отношении развития аллергических
реакций, так как смесь с кцГОС/дцФОС не приводит к росту B. adolescentis,
активный рост которых считается маркером предрасположенности к формированию
высокой аллергической настроенности [7]. Этими же исследователями выявлено, что
достаточный рост Lactobacillus, сопоставимый с уровнем у детей,
находящихся на грудном вскармливании, происходит только при использовании в
качестве пребиотиков кцГОС/дцФОС [8].
Непрямое (через нормализацию микробиоты) влияние пребиотиков на формирование
иммунных функций изучено давно: доказано повышение устойчивости к инфекциям,
снижение проницаемости кишечного барьера, активация регенерации кишечного
эпителия. На фоне применения пребиотиков также увеличивается выработка муцина,
улучшаются его защитные свойства (увеличивается концентрация sIgA).
Кроме этого, в последние годы получены лабораторные подтверждения прямого
воздействия олигосахаридов на иммунные функции, в частности, через дендритные
клетки [9].
Результаты экспериментальных исследований продемонстрировали, что эффекты
пребиотиков являются видоспецифичными и дозозависимыми: доказанное влияние на
иммунитет имеют только пребиотики, состоящие из смеси кцГОС и дцФОС в
соотношении 9:1, выраженность влияния зависит от концентрации пребиотиков в
смеси [5].
Доказано, что длительность эффекта пребиотиков галакто-/фруктоолигосахаридов
превышает период их приема, что подтверждает их программирующий эффект. Так,
смесь с пребиотиками использовали для вскармливания детей до 6-месячного
возраста, далее дети получали обычные смеси. При этом иммуномодулирующий эффект
пребиотиков сохранялся в течение 24 месяцев, что проявилось в достоверной
разнице в развитии инфекционных и аллергических заболеваний [10].
Вскармливание детей смесью, обогащенной кцГОС/дцФОС, оказывало влияние на
формирование типа иммунного ответа. Так, на фоне применения смеси с пребиотиками
галакто-/фруктоолигосахаридами отмечено достоверное снижение содержания в плазме
крови неспецифического IgE, а также специфических иммуноглобулинов [11, 12],
следовательно, иммунный ответ формировался по Th1-типу, предупреждая
формирование атопии.
Наиболее значимым подтверждением иммуномодулирующего эффекта пребиотиков
галакто-/фруктоолигосахаридов явилось двойное слепое, плацебо-контролируемое
исследование, в котором принимало участие более 300 детей, получавших смесь в
течение 6 месяцев, а 134 ребенка наблюдались в течение двух лет. В этом
исследовании доказано, что применение смеси «Нутрилон PronutriPlus» с
пребиотиками галакто-/фруктоолигосахаридами снижает заболеваемость инфекционными
болезнями, включая ОКИ, ОРВИ, отиты, в 2 раза [13].
Нашими исследованиями доказано, что использование смеси «Nutrilon Комфорт» в
период ранней реконвалесценции инфекционных диарей (в течение 1 месяца после
выписки из стационара) приводит к более быстрому купированию метеоризма и колик,
прекращению срыгиваний, нормализации характера стула, стабильным прибавкам массы
тела по сравнению с детьми, находившимися на вскармливании стандартными смесями
[14].
Наши данные сопоставимы с результатами исследования Т. И. Легоньковой [15]. В
данном исследовании выявлено, что в 83,3% случаев на фоне приема смеси «Nutrilon
Комфорт» моторика кишечника улучшилась, частота стула нормализовалась до 1–2 раз
в день, что свидетельствует о нормализации моторики толстого кишечника у детей
первого полугодия жизни. У 76,9% детей на фоне приема смеси «Nutrilon Комфорт»
отмечалось изменение консистенции стула от твердого до мягкого, кашицеобразного,
что свидетельствует о нормализации пищеварения. На фоне приема «Nutrilon
Комфорт» запоры и метеоризм у детей старше 4 месяцев не отмечались. Колики в
5–6-месячном возрасте достоверно реже отмечались у детей на естественном
вскармливании и получавших «Nutrilon Комфорт» у 1,4 и 1,9% детей соответственно
по сравнению с 4,9% детей, вскармливаемых стандартной молочной смесью.
Срыгивания к 5–6 месяцам отмечались только у одного ребенка (2%), получавшего «Nutrilon
Комфорт», в анамнезе которого отмечается перинатальное поражение ЦНС.
Нами показано, что направленная диетическая коррекция оказывает положительный
эффект на микробный пейзаж толстой кишки. В острую фазу болезни 48% детей имели
высев различных условно-патогенных микроорганизмов из фекалий, а через 1 месяц
только у 14% детей, получавших «Nutrilon Комфорт», сохранялись
условно-патогенные представители семейства Enterobacteriaceae [14].
Положительная динамика микрофлоры на фоне приема смеси «Nutrilon Комфорт»
продемонстрирована и в других исследованиях [15, 16]. Установлено, что в группе
детей, получавших смесь «Nutrilon Комфорт», также как у детей, вскармливаемых
ГМ, отмечалась положительная динамика в составе кишечной микрофлоры в виде
уменьшения частоты выявления бактерий рода Staphylococcus аureus, Klebsiella
pneumoniae. Высокое качество белкового компонента ГМ и смеси «Nutrilon
Комфорт» обусловливает лучшее его усвоение в тонком кишечнике, благодаря чему
бактерии-протеолитики нижних отделов толстого кишечника не получают достаточного
количества питательных веществ для своего развития.
В исследовании Л. Н. Мазанковой (2010) изучались особенности видового состава
бифидобактерий у детей раннего возраста (n = 32) c вирусной диареей и
эффективность пребиотиков галакто-/фруктоолигосахаридов (смесь «Nutrilon
Комфорт») в устранении дисбиотических нарушений [16]. В ходе исследования
копрофильтрата в остром периоде вирусной диареи установлено снижение
концентрации бифидобактерий с изменением видового состава микрофлоры кишечника.
На фоне диетотерапии, включавшей пребиотический продукт, отмечено восстановление
возрастных параметров видового состава бифидобактерий (B. bifidum, B. longum)
и повышение концентрации секреторного IgA в копрофильтрате, что свидетельствует
об иммунобиологическом эффекте смеси «Nutrilon Комфорт» с пребиотиками галакто-/фруктоолигосахаридами
при острых диареях.
Таким образом, введение пребиотиков галакто-/фруктоолигосахаридов в
заменители грудного молока является путем формирования адекватного иммунного
ответа ребенка, обеспечения профилактики инфекционных и аллергических
заболеваний. Рациональная диетотерапия кишечных инфекций: способствует
сокращению сроков заболевания; предотвращает затяжное течение инфекции;
препятствует длительному выделению возбудителя; приводит к нормализации
микробного пейзажа толстой кишки; является основой профилактики рецидивов
заболевания; устраняет симптомы функциональных расстройств ЖКТ.
Литература
- Shaw R., Woodman K., Crane J. et al. Risk factors for asthma
symptoms in Kawerau children // N Z Med J. 1994; 107: 387–391.
- Otnaess A. B. K., Laegreid A. et al. Inhibition of enterotox in
from Escherichia coli and Vibrio Cholerae by gangliosides from human milk //
Infect. Immun. 1983; 40: 563–569.
- Carter P. B. et al. New strain of Yersinia enterocolitica
pathogenic to rodents // Applied microbiology. 1973; 26: 1016–1018.
- Berg R. D., Savage D. C. // Infect. Immun. 1975. V. 11. P. 320.
- Vos A. P., Boehm G. et al. A specific prebiotic oligosaccharide
mixture stimulates delayed-type hypersensitivity in a murine influenza
vaccination model // Int Immunopharmacol. 2006; 6: 1277–1286.
- Moro G., Minoli I., Mosca M., Fanaro S., Jelinek J., Stahl B., Boehm
G. Dosage related bifidogenic effects of galacto- and
fructo-oligosaccharides in formula-fed term infants // J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2002; 34: 291–295.
- Knol J., Haarman M., Kafka C., Wells J. Quantitative real time
PCR of bifidobacterial species of infants receiving a prebiotic infant formula
// J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004, 39: S67–68.
- Haarman M., Bakker-Zierikzee A., Alles M., Bindels J., Knol J.
(PN1–22)The effects of infant formulas containing prebiotics or probiotics on
the faecal lactobacillus population // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 40:
694.
- Watzl B., Girrbach S., Roller M. Inulin, oligofructose and
immunomodulation // Br. J. Nutr. 2005. Vol. 41. P. 66–71.
- Arslanoglu S., Moro G., Schmitt J., Tandoi L., Rizzardi S., Boehm G.
Early dietary Intervention with a mixture of prebiotic oligosaccharides
reduces the incidence of allergic manifestations and infections during the
first two years of life // J Nutr. 2008, 138: 1091–1095.
- Garssen J. et al. A mixture of short chain
galacto-oligosaccharides and long chain fructooligosaccharides induces an
anti-allergic immunoglobulin profile in infants at risk // J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2007; 44: e129.
- Van Hoffen E., Boehm G. et al. // J Allergy. 2009.
- Bruzzese E., Volpicelli M., Squeglia V. et al. A formula
containing galacto- and fructo-oligosaccharides prevents intestinal and
extra-intestinal infections // Clin Nutr. 2009; Apr; 28 (2): 156–161. Epub
2009 Feb 23.
- Тихомирова О. В., Бехтерева М. К. Диетическая коррекция
функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста
после перенесенных острых кишечных инфекций // Педиатрия. 2007. Т. 86. № 2. С.
65–69.
- Легонькова Т. И., Матвеева Е. В. Функциональные расстройства
пищеварения и состояния микрофлоры у детей первого года жизни при различных
видах вскармливания // Педиатрия. 2011. Т. 90. № 4. С. 78–84.
- Мазанкова Л. Н., Кафарская Л. И., Яковлева Г. Ю., Ефимов Б. А.
Современные тенденции к совершенствованию диетотерапии у детей с вирусными
диареями // Вопросы современной педиатрии. 2010. Т. 9. № 3. С. 50–55.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач