Взаимосвязь уровня рН слизистой оболочки ротоглотки и наличия грибковой флоры у больных ГЭРБ

Е.В. Хрусталева¹, В.В. Педдер², Н.М. Шишкина¹, Т.Г. Лубянская^3
1 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Барнаул)
² Научно-производственное предприятие «Метромед» (г. Омск)
³ КГ БУЗ «Краевая клиническая больница» (г. Барнаул)

Цель: выявление взаимосвязи рН и факта наличия грибковой флоры в глотке у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Обследовано 113 пациентов.
Проведено: измерение pH и изучение микрофлоры глотки.
Результаты. Чем ниже уровень рН, тем чаще выявлена C. albicans (р = 0,0000036).
Выводы:
 

1. У пациентов с ГЭРБ в 60,2 % случаев выявлен фарингомикоз;
2. Сдвиг уровня рН слизистой оболочки глотки в кислую сторону более выражен в ротоглотке (рН = 5,8);
3. Омепразол сдвигает уровень рН ротоглотки в щелочную сторону, что более выражено при его длительном применении;
4. При лечении Омепразолом более 1 года снижается вероятность присоединения грибковой флоры у больных ГЭРБ.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рН-метрия слизистой оболочки глотки, С. albicans, фарингомикоз, фаринголарингеальный рефлюкс, Омепразол, фарингеальные (внепищеводные) проявления ГЭРБ.

• Хрусталева Елена Викторовна — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой оториноларингологии с курсом глазных болезней ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852)689-827, e-mail: lorob(а)mail.ru.
• Педдер Валерий Викторович — кандидат технических наук, академик РАМТН, Научно-производственное предприятие «Метромед», г. Омск, рабочий телефон: 8 (3812)433-588, e-mail: metromed(а)mail.ru.
• Шишкина Наталья Михайловна — аспирант кафедры оториноларингологии с курсом глазных болезней ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 689-827, e-mail: natobukhova(а)mail.ru.
• Лубянская Татьяна Григорьевна — кандидат медицинских наук, заведующий отделением гастроэнтерологии КГ БУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 689-667.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие непроизвольного ретроградного заброса желудочного или желудочно-кишечного содержимого, проявляющееся в том числе пищеводными и внепищеводными (оториноларингологическими, бронхолегочными, кардиологическими, стоматологическими) симптомами [1]. При этом одним из проявлений ГЭРБ является понижение уровня рН слизистой оболочки пищевода вследствие попадания в него кислого содержимого желудка.

Как правило, фарингеальные (внепищеводные) проявления характеризуются наличием болей, сухости, першения в ротоглотке, ощущением «комка в горле», желанием «прочистить горло» [6]. Ранее было установлено, что ГЭРБ может индуцировать возникновение хронических фарингитов, трудно поддающихся общепринятой терапии [6,3]. При этом у части таких пациентов при бактериологическом исследовании соскобов со слизистой ротоглотки в материале обнаруживают представителей грибковой флоры [5].

В настоящее время данные литературы о влиянии уровня кислотности на размножение и вегетацию грибковой флоры различной локализации противоречивы. Например, А.М. Шабалов (2010) в своих исследованиях обнаружил, что закисление среды (pH = 5,0) в полости рта сопровождается повышением адгезивной способности Candida spp., S.saprophyticus к буккальному эпителию у детей и более низкими показателями адгезивной активности представителей нормобиоты [4]. Вместе с тем, З.О. Караев (2007) утверждает, что кислая среда, например кожных покровов, обусловленная продуктами метаболизма эпителия и выделяющимися через кожу мочевиной, аммиаком, молочной и масляной кислотами тормозит размножение грибов [2]. Однако, B. Runeman с соавт. (2000) заключает, что пониженная кислотность среды может создавать оптимальные условия для действия факторов агрессии гриба либо снижать защитные функции кожных покровов человека [7].

Таким образом, целью нашей работы явилось выявление взаимосвязи уровней кислотности и факта наличия грибковой флоры на слизистых глотки на фоне влияния приема блокаторов протонной помпы (на примере Омепразола) у больных ГЭРБ.

Материалы и методы. Всего обследовано 113 пациентов с ГЭРБ, находящихся на лечении в оториноларингологическом и гастроэнтерологическом отделениях КГ БУЗ «Алтайская краевая клиническая больница», из них 55 мужчин и 58 женщин в возрасте от 20 до 65 лет. Диагноз ГЭРБ установлен у пациентов гастроэнтерологом на основании клиники и данных фиброэзофагогастродуоденоскопии. Со стороны ЛОР-органов чаще всего пациенты предъявляли жалобы на боли, сухость, першение и жжение в ротоглотке.

Фарингоскопически преобладали атрофия, гиперемия и сухость слизистой оболочки.

В контрольную группу вошли 16 человек без ГЭРБ и патологии ЛОР-органов в возрасте от 27 до 65 лет, среди них 10 женщин и 6 мужчин. В обследуемые группы не были включены пациенты в возрасте старше 65 лет, с наличием зубных протезов, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, использующие ингаляционные глюкокортикостероиды,больные длительно (более двух недель) принимавшие антибиотики широкого спектра действия, а также больные хроническим тонзиллитом.

Всем пациентам был проведено обследование:
 

1. Стандартный и эндоскопический осмотр ЛОР-органов.
2. Измерение уровня pH слизистой оболочки глотки (носо-, рото- и гортаноглотки) с помощью индикаторной лакмусовой бумаги натощак либо через 2 часа после приема пищи.
3. Бактериоскопическое и бактериологическое исследования соскобов с поверхности корня языка и задней стенки глотки, в том числе на грибы рода кандида (C. albicans, C.tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei). Забор материала проводили натощак.

Результаты и обсуждение. Наиболее частая патология глотки у пациентов с ГЭРБ — хронический атрофический фарингит, выявленный у 86 % (n = 97) больных, у 60,2 % (n =68) из которых среди флоры высеяны грибы рода кандида.

При изучении кислотности слизистой оболочки в группе больных, страдающих ГЭРБ,средний уровень кислотно-основного равновесия полости носа составил 7,27; носоглотки — 6,55; полости рта — 6,8; ротоглотки — 5,8; гортаноглотки — 6,15. В контрольной группе средний уровень рН равен 7,5; 7,0; 7,5; 6,5 и 6,8 соответственно (рис. 1). Это свидетельствует о том, что у больных ГЭРБ уровень рН слизистой оболочки глотки снижен по сравнению с пациентами из контрольной группы. Наиболее выраженный сдвиг рН в кислую сторону выявлен в ротоглотке, что может быть вызвано непосредственнофаринголарингеальным рефлюксом при ГЭРБ.

Рис. 1. Средний уровень рН верхних дыхательных путей у пациентов основной и контрольной групп

При бактериоскопическом и бактериологическом исследованиях соскобов со слизистой оболочки ротоглотки включенных в группу обследования больных ГЭРБ микрофлора была выделена в 71,6 % (n = 81) случаев, из них у 83,95 % (n = 68) пациентов выявлены грибы рода кандида, у 11,12 % (n = 9) человек — β-гемолитический стрептококк, у 3,7 % (n = 3) больных — S. aureus, S. epidermidis у 1,23 % (n = 1) пациентов, причем у 11,15 % (n = 9) пациентов выделены микробные ассоциации (рис. 2, 3). Среди ассоциаций микроорганизмов наиболее часто были обнаружены C. albicans и β-гемолитический стрептококк — в 55,55 % случаев, C. albicans и S. aureus — в 22,22 %, реже встречались ассоциации C. tropicalis и β-гемолитического стрептококка — 11,11 %, C. albicans и C.glabrata — 11,11 % (рис. 4).При микроскопии нативных мазков грибы рода кандида обнаружены в стадии почкования с наличием псевдомицелия, ростковых трубок высокой, средней и низкой степени обсемененности. Это подтверждает непосредственное участие данного возбудителя в развитии патологического процесса в месте выделения и отрицает факт кандидоносительства, что позволяет этим пациентам установить диагноз — фарингомикоз.

Вместе с тем, у пациентов контрольной группы этиологически значимая флора не выделена.

Рис. 2. Микрофлора слизистой оболочки ротоглотки у больных ГЭРБ (основная группа)
 

Рис. 3. Монофлора и ассоциации микробных возбудителей ротоглотки у больных ГЭРБ
 

Рис. 4. Ассоциации микробных возбудителей ротоглотки больных ГЭРБ

Учитывая существующую точку зрения о том, что грибковая флора лучше развивается при сдвиге pH слизистых оболочек в кислую сторону, был проведен логлинейный регрессионный анализ среди всех обследованных пациентов с ГЭРБ, который выявил взаимосвязь между уровнем рН слизистой оболочки ротоглотки и наличием на ней грибов рода Candida (C. albicans). Чем ниже был уровень рН, тем чаще высевали C.albicans (р ≤ 0,0000036). Корреляционный анализ в группе больных, где были выделены представители грибковой флоры, показал, что грибы чаще выявляли при рН до 5,5(47,06 %), в десятки раз реже — при рН 7,0 (1,47 %) (коэфф. корр. = 0,9) (рис. 5).

Рис. 5. Зависимость между уровнем рН и количеством больных с фарингомикозомв группе больных ГЭРБ (коэфф. корр. = 0,9)

Следующим этапом нашей работы было изучение влияния блокатора протонной помпы препарата Омепразол на уровень рН и факт наличия грибковой флоры на слизистой оболочке ротоглотки. При этом было выявлено, что у 100 % пациентов с ГЭРБ, включенных в группу обследования, которые не принимали Омепразол, были выявлены представители грибковой флоры и самый низкий уровень рН = 5,54 (52 пациента). У пациентов, употреблявших Омепразол не более 1-го месяца, уровень рН составил 6,1(16 человек), у них также выявлен микоз глотки. И только у пациентов, которые лечились Омепразолом более 1 года (45 человек), кандиды отсутствовали, уровень рН при этом составил 6,2 (см. табл.). Таким образом, длительности приема Омепразола влияет на наличие кандид и уровень рН в ротоглотке.

Таблица. Результат лечения Омепразолом

Выводы

1. Наиболее частой патологией глотки у пациентов с ГЭРБ является хронический фарингит (86 %), в 60,2 % случаев — фарингомикоз.
2. Сдвиг уровня кислотно-основного равновесия слизистой оболочки глотки в кислую сторону более выражен в ротоглотке (рН = 5,8).
3. Омепразол сдвигает уровень рН ротоглотки в щелочную сторону, что более выражено при его длительном применении.
4. При лечении Омепразолом более 1 года снижается вероятность присоединения грибковой флоры у больных ГЭРБ.

Список литературы

1. Бельмер С.В. Гастроэнтерология детского возраста: практическое руководство по детским болезням / С.В. Бельмер. — М. : Медпрактика-М, 2003. — Т. 2. — С. 360.
2. Караев З.О. Патогенез кандидоза и аллергии к грибам рода кандида / З.О. Караев, Т.Н. Лебедева. — Баку, 2007. — 43 с.
3. Кокорина В.Э. Диагностика и лечение заболеваний ЛОР-органов, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: автореф. дис... д-ра мед. наук / В.Э.Кокорина. — Хабаровск : ГОУ ВПО ДГМУ, 2010. — 3 с.
4. Шабалов А.М. Дисбиотические изменения в полости рта и рост грибов рода Candida как фактор риска нарушения ритма сердца у детей с рефлюкс-эзофагитом / А.М. Шабалов // Проблемы мед. микологии. — 2010. — Т. 12, No 2. — С. 18–22.
5. Шишкина Н.М. Влияние кислотности и грибковой инфекции слизистой оболочки верхних дыхательных путей у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на частоту патологии ЛОР-органов / Н.М. Шишкина // Вестн. оториноларингологии.— 2012. — No 5. — С. 31–34.
6. Barbero G.J. Gastroesophageal reflux and upper airway disease / G.J. Barbero // Otolaryngol. Clin. North. Am. — 1996. — Vol. 29, N 1. — P. 2–6.
7. Runeman B. Experimental Candida albicans lesions in healthy humans : dependence on skin pH / B. Runeman // Acta Derm. Venereol. — 2000. — Vol. 80, N 6. — P. 421–424.