День редких заболеваний – о том, как улучшить диагностику транстиретинового амилоидоза

Ежегодно в последний день февраля отмечается Международный день редких (орфанных) заболеваний. Основная цель этой даты – повышение настороженности в отношении этих болезней, о которых во многих случаях недостаточно осведомлены не только пациенты, но и специалисты здравоохранения.

Это создает особую угрозу, так как задержка в постановке диагноза и назначении лечения приводит к значительному ухудшению прогноза течения болезни. Одним из жизнеугрожающих заболеваний данной группы является кардиологическая патология – транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия (ATTR-КМП), выявляемость которой в последние годы заметно выросла благодаря развитию программ скрининга и системы специализированных экспертных центров.

Транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия (ATTR-КМП) — это смертельный, часто недиагностируемый тип кардиомиопатии, вызванный агрегацией неправильно свернутых белков, амилоидных фибрилл, которые накапливаются в миокарде[1]. Наиболее часто заболевание встречается среди пациентов пожилого возраста (порядка 6,15% у мужчин в возрасте ≥85 лет[2]) и лиц с сердечно-сосудистыми патологиями – аортальным стенозом, сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса, карпальным туннельным синдромом, гипертрофической кардиомиопатией, гипертрофией левого желудочка (11,3%)[3].

Существует две формы этой патологии: дикий и наследственный тип. Дикий тип, более распространенная форма болезни, как правило, встречается у мужчин старше 60 лет и проявляется такими симптомами, как отдышка, усталость, синдром запястного канала, стеноз позвоночника и, помимо сердца, часто поражает слух, пищеварительную и периферическую нервную системы[4]. Наследственный ATTR-амилоидоз встречается реже: он составляет около 7-9% от всех случаев амилоидоза — по состоянию на 2020 г. в мире насчитывалось порядка 40 000-50 000 диагностированных случаев[5]. Проявления данного вида амилоидоза схожи с симптомами ATTR-КМП дикого типа, но также включают потерю веса, диарею, онемение стоп и головокружение при смене положения4.

Задержка в постановке диагноза ATTR-КМП и начале терапии может приводить к значительным клиническим последствиям вплоть до летального исхода: медиана выживаемости у пациентов, не получавших современного лечения, составляет всего 2–3,5 года после выявления болезни[6]. При этом, по данным исследований, у 10% больных заболевание выявляют более, чем через 3 года после его возникновения[7]. По данным специалистов, ошибочные диагнозы при амилоидозе регистрируются с частотой от 32 до 74%[8].

Среди основных причин задержек в постановке корректного диагноза можно выделить фрагментарность знаний об ATTR-КМП, фенотипическую гетерогенность пациентов с заболеванием, использование недостаточно чувствительных методов исследований, а также заблуждения относительно сложности диагноcтического алгоритма[9],[10]. Кроме того, ATTR-КМП имеет неспецифичные проявления – ее симптомы характерны в том числе для сердечной недостаточности, что также затрудняет выявление болезни. Именно поэтому крайне важно повышать уровень клинической настороженности в отношении заболевания и информировать специалистов о том, на какие «улики» в анамнезе пациента и симптомы стоит обратить особое внимание.

Наряду с повышением осведомленности специалистов первичного звена о симптомах и «красных флагах» ATTR-КМП важной составляющей эффективной борьбы с этим заболеванием является расширение скрининговых опций для пациентов, входящих в группу риска, и развитие специализированных экспертных центров. В России действует скрининговая программа по выявлению наследственной формы транстиретинового амилоидоза, запущенная Центром молекулярной генетики при поддержке компании Pfizer. Благодаря данной инициативе только за 2022 год удалось своевременно обнаружить соответствующие мутации у более, чем 50 пациентов, что является весьма значимым показателем с учетом низкой распространенности транстиретинового амилоидоза в общей популяции. В рамках программы в том числе проводится специфическое генетическое консультирование и секвенирование гена TTR для пациентов с наследственным типом заболевания. Данное тестирование помогает спрогнозировать дальнейшее течение болезни в зависимости от выявленной мутации, а также оценить необходимость медико-генетического консультирования родственников пациента[11].

Для снижения бремени ATTR-КМП необходим комплексный подход, и одним из ключевых шагов является ранняя инициация терапии. Это имеет ключевое значение для обеспечения эффективности лечения, поскольку способствует предотвращению дополнительного отложения амилоида8. В 2021 году в России был зарегистрирован препарат Виндамэкс® (тафамидис) для лечения транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии[12]. Это первое и единственное лекарственное средство, одобренное Министерством Здравоохранения РФ для лечения этого орфанного заболевания. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что препарат значительно снижает и уровень общей смертности по совокупности всех причин, и количество госпитализаций по причине сердечно-сосудистых заболеваний[13].

 

[1] Sipe JD, Benson MD, Buxbaum JN, et al. Amyloid fibril proteins and amyloidosis: chemical identification and clinical classification International Society of Amyloidosis 2016 Nomenclature Guidelines. Amyloid. 2016; 23 (4):209-213

[2] Cuscaden C, et al. J Nucl Cardiol 2021;28:2845–56.

[3] Tini G, et al. Eur J Clin Invest 2021;51:e13665.

[4] World Amyloidosis Day. Infographic.

[5] Резник Е.В., Нгуен Т.Л., Степанова Е.А. и др. АМИЛОИДОЗ СЕРДЦА: ВЗГЛЯД ТЕРАПЕВТА И КАРДИОЛОГА. Архивъ внутренней медицины. 2020; 10(6): 430-457. DOI: 10.20514/2226-6704-2020-10-6-430-457

[6] Connors LH, Sam F, Skinner M, et al. Heart failure resulting from age-related cardiac amyloid disease associated with wild-type transthyretin: a prospective, observational cohort study. Circulation. 2016;133(3):282-290

[7] Lousada et al. Adv Ther, 2015

[8] Vera‑Llonch et al. Orphanet J Rare Dis (2021)

[9] Maurer MS, et al. Circulation 2017;135:1357–77.

[10] Rapezzi C, et al. Heart Fail Rev 2015;20:117–24.

[11] Sequeiros J. Guidelines for genetic counselling in ATTR amyloidosis. Orphanet J Rare Dis. 2015;10(Suppl 1):I20. Published 2015 Nov 2.

[12] ВИНДАМЭКС®. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата.

[13] Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018;379(11):1007-1016