Возможности диагностики сочетанного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы

О.Е.Березутская, А.Г.Данилин, А.В.Михалёва, Е.В.Парцваниа-Виноградова, Н.Л.Головкина, Ю.С.Гуленченко

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем функциональных нарушений и/или дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, простого (катарального), эрозивного или язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита) [1].

ГЭРБ довольно распространенное заболевание, но в силу низкой обращаемости пациентов за медицинской помощью истинные показатели распространенности болезни неизвестны. 

Диагностические возможности

Только у 25–40% пациентов с ГЭРБ по данным эзофагогастродуоденоскопии выявляется эзофагит. В большинстве случаев имеют место эндоскопически негативные формы ГЭРБ. Наиболее информативным методом диагностики считается суточная внутрижелудочная рН-метрия, позволяющая изучить особенности кислотообразующей функции желудка, а также выявить патологические гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР) и оценить эффективность медикаментозной терапии.

ГЭРБ и бронхиальная астма

Чрезвычайно важным является своевременная диагностика ГЭРБ у пациентов с бронхиальной астмой (БА) [2]. Актуальность проблемы определена единством патогенетических механизмов развития этих заболеваний. ГЭРБ отягощает течение БА, что приводит к необходимости своевременного выявления и рациональной медикаментозной коррекции патологических ГЭР [2].

Информационный блок

• Один из факторов развития ГЭР у пациентов с БА – особенности функционирования вегетативной нервной системы. Так, при повышении тонуса n. vagus происходит стимуляция выработки соляной кислоты. При затруднении дыхания увеличивается градиент давления между грудной клеткой и брюшной полостью, что приводит к изменению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. С одной стороны, кашель, сопровождающийся повышением давления в брюшной полости, приводит к усилению недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, с другой – синдром гипервоздушности легких, сопровождающийся повышением внутригрудного давления, приводит к смещению ножек диафрагмы, что наиболее выражено в периоде приступа удушья. Таким образом, нарушается функционирование пищеводно-желудочного барьера [3]. Развивающаяся со временем грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также рассматривается как фактор, предрасполагающий к развитию ГЭР у пациентов с БА. 

• Имеются и другие теории, объясняющие ухудшение течения БА при наличии патологических ГЭР. Так, рефлекторная теория основана на единстве иннервации бронхиального дерева и пищевода, имеющих парасимпатическую иннервацию. В силу этого раздражение дистальных отделов пищевода желудочным содержимым приводит к возникновению нервных импульсов, которые по афферентным путям ветвей блуждающего нерва направляются в центральную нервную систему и оттуда по эфферентным путям возвращаются не только к бронхиальному дереву, но и к пищеводу. Таким образом, раздражение ветвей n. vagus в нижней трети пищевода провоцирует бронхоконстрикцию и/или гиперсекрецию бронхиальной слизи [4, 5].

• Cтимуляция рефлекторных зон слизистой оболочки бронхов может обусловливаться микроаспирацией кислого содержимого желудка [4, 6].

• Значимым фактором является и связь отягощения течения заболевания на фоне приема лекарственных средств, используемых в терапии БА. Это вероятнее всего связано со способностью некоторых бронходилататоров (b2-агонисты, М-холинолитики и производные теофиллина) расслаблять тонус нижнего пищеводного сфинктера, что со своей стороны усиливает ГЭР [7–9].

Врач и пациент

Важно! Введение рН-зонда производится трансназально. Для пациентов с БА характерны страх перед приступом, иногда переходящий в панику, повышенный уровень ситуационной и личностной тревоги, триггером которого может служить трансназальное введение зонда. В связи с этими особенностями перед исследованием необходимо подробно рассказывать о последовательности его выполнения, обучать пациентов упражнениям, помогающим контролировать дыхание. 

Занятия лечебной физкультурой, в особенности дыхательной гимнастикой, являются мощными психотерапевтическими факторами, с помощью которых пациент привлекается к активному участию в лечебном процессе, у него появляется уверенность в способности помочь самому себе. 

Задачи лечебной гимнастики:

• Научить больного купировать или облегчать приступ удушья путем расслабления напряженных мышц рук, плечевого пояса и шеи; волевой регуляции дыхания (короткий и поверхностный вдох, медленный пассивный выдох с последующей задержкой дыхания до первого желания вдохнуть); тренировки нижнегрудного и брюшного дыхания; дренирования бронхов.

• Научить больного произвольной регуляции дыхания в межприступном периоде путем расслабления напряженных мышц рук, плечевого пояса, шеи, лица, туловища, ног; волевой регуляции дыхания; развития ритмичного дыхания сначала с постепенным углублением и удлинением выдоха, а затем, по мере устранения признаков обструкции бронхов, восстановления нормального соотношения фаз вдоха и выдоха; увеличения дыхательных экскурсий диафрагмы; устранения эмоциональной напряженности.

• Научить больного использовать некоторые приемы точечного массажа. Для купирования приступа удушья воздействуют на левую точку меридиана почек: R24 (лин-сюй), расположенную в третьем межреберье, кнаружи от средней линии грудины, и R25 (шэнь-цан), расположенную во втором межреберье, кнаружи от средней линии грудины. При выполнении массажа этих точек дыхание больного становится спокойнее и тише, он несколько успокаивается.

Такие тренировки могут служить мерой профилактики приступов удушья. Помимо этого данный комплекс упражнений формирует навык поведения в период возникновения удушья.

Стратегия и тактика

Учитывая все перечисленное, с целью улучшения течения БА, достижения долгосрочной ремиссии заболевания, а также улучшения качества жизни пациентов необходимы своевременное выявление патологических ГЭР, оценка эффективности антисекреторного препарата и адекватная коррекция терапии.

Для решения данной проблемы целесообразно проводить 24-часовую внутрипищеводную и внутрижелудочную рН-метрию. Диагностической ценностью суточной рН-метрии является возможность количественной оценки выявляющихся ГЭР. Поэтому во время исследования высчитываются такие показатели, как: время с рН<4, общее; время с рН<4, стоя; время с рН<4, лежа; число рефлюксов с рН<4; число рефлюксов продолжительностью более 5 мин; наиболее продолжительный рефлюкс. На основании полученных данных выносится заключение о наличии патологического ГЭР и степени его тяжести (см. таблицу) [10].

Пациенты, владеющие дыхательными упражнениями, лучше переносят процесс введения рН-метрического зонда. Несмотря на это, больным БА 24-часовую рН-метрию целесообразно выполнять только при достижении медикаментозной ремиссии заболевания. При возникновении диспноэ процесс введения зонда лучше прекратить. 

Задача рН-метрии – доказательство наличия патологических рефлюксов. Исследование проводится до назначения пациентам антисекреторной терапии. Для оценки активности ингибиторов протонной помпы (ИПП) проводятся фармакологические пробы с ИПП на фоне внутрижелудочной рН-метрии (см. рисунок) [11–14].

Для одновременной оценки наличия ГЭР и эффективности ИПП целесообразно проведение пролонгированной (29 ч) или 48-часовой рН-метрии. При этом в первые 24 ч оцениваются индивидуальный суточный биоритм желудочного кислотообразования и наличие патологических рефлюксов в пищеводе. В последующие 24 ч рН-метрия проводится на фоне приема ИПП (фармакологическая проба) и определяются длительность латентного периода (время от приема препарата до повышения рН>4), времени с рН>4, максимальный подъем рН. По данным показателям определяется степень ГЭР.

Таким образом, рН-метрия позволяет выявить сочетанное течение БА и ГЭРБ как взаимоотягощающих состояний. Проведение модифицированных методик рН-метрии (пролонгированная, 48-часовая) позволяет решить сразу две задачи: диагностировать ГЭРБ и оценить адекватность назначенной антисекреторной терапии. Обучение пациентов методикам дыхательной гимнастики может служить мерой профилактики приступов удушья, формирует навык поведения в период его возникновения, а также облегчает введение рН-метрического зонда. Рациональная фармакотерапия, направленная на купирование патологических ГЭР, улучшает течение БА и повышает качество жизни пациентов. Целесообразен выбор антисекреторных препаратов, имеющих оптимизированный профиль фармакокинетики и большую предсказуемость эффекта (рабепразол, эзомепразол, декслансопразол) [15–17]; дополнительное назначение прокинетиков [18, 19]. 

Список исп. литературы

1. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. М., 2014.
2. Клинические рекомендации Российского респираторного общества по диагностике и лечению больных с бронхиальной астмой. М., 2013.
3. Маев И.В., Юренев Г.Л., Биткова Е.Н. и др. Пульмонологическая маска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Consilium Medicum. Гастроэнтерология (Прил.). 2012; 1: 15–8.
4. Юренев Г.Л., Самсонов А.А., Юренева-Тхоржевская Т.В. и др. Бронхообструктивный синдром у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: внепищеводное проявление заболевания или бронхиальная астма? Consilium Medicum. 2014; 16 (8): 33–8.
5. Яремчук С.Э. Влияние гастроэзофагеального рефлюкса на развитие хронической патологии верхних дыхательных путей. Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 2007; 3: 57.
6. Бурков С.Г., Алексеева Е.П., Юренев Г.Л. и др. Клиническое течение, диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с бронхиальной астмой. Фарматека. 2007; 6: 38–43.
7. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Клиническое значение синдрома «перекреста» функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2013; 5: 17–22.
8. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Биткова Е.Н. Место альгинатов в современных алгоритмах терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Consilium Medicum. Гастроэнтерология (Прил.). 2012; 2: 12–7.
9. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Болезни желудка. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
10. Исток-Система Гастроскан
11. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Учебно-методическое пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ РФ, 2000.
12. Махакова Г.Ч., Дичева Д.Т., Одинцова Т.А. и др. Сравнительная характеристика кислотоподавляющих препаратов путем проведения фармакологических проб при интрагастральной суточной рН-метрии. Лечащий врач. 1999; 6: 24–6.
13. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. Под ред. акад. РАМН Ф.И. Комарова. М.: Медпрактика-М, 2005.
14. Маев И.В., Лебедева Е.Г., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Обоснование целесообразности суточного мониторирования внутрижелудочной кислотности с проведением фармакологических проб. В сб.: Актуальные проблемы гастроэнтерологии: материалы Межведомственной мультидисциплинарной научно-практической конференции, посвященной 10-летию журнала «Медицинский вестник МВД». 2012; с. 94–100.
15. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Перспективы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Consilium Medicum. Гастроэнтерология (Прил.). 2013; 2: 9–14.
16. Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Перспективы лечения кислотозависимых заболеваний. Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2014; 2: 15–24.
17. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Перспективы применения ингибитора протонной помпы нового поколения – декслансопразола в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Фарматека. 2015; 2: 6–11.
18. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Возможности применения домперидона в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Мед. совет. 2012; 2: 56–60.
19. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. и др. Терапевтическая роль прокинетических препаратов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Мед. совет. 2014; 4: 66–70

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач