Влияние психокоррекции на характер течения заболевания и качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, бронхиальной астмой и при их сочетании

И.В. Маев¹, чл.-корр., профессор, д.м.н., Г.Л. Юренев¹, профессор, д.м.н., Д.Т. Дичева¹, доцент, к.м.н., Л.Н. Трутаева², к.м.н., Е.Н. Биткова¹, А.Г. Данилин³, О.Е. Березутская³
1 - ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России
2 - ГБУЗ «Тушинская детская городская больница» ДЗ г. Москвы
3 - ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД России»

Изучалась эффективность влияния психотерапевтических методов лечения на клиническое течение, качество жизни (КЖ), показатели 24-часовой pH-метрии и спирометрии у пациентов с бронхиальной астмой, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и сочетанием данных нозологий.

Показано, что включение психотерапевтических методов лечения в комплексную терапию у таких больных оказывает дополнительный лечебный эффект. При этом наряду с положительной динамикой клинических симптомов и показателей психологического реагирования пациентов улучшаются параметры КЖ.

Ключевые слова: психосоматические заболевания, психотерапия, бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

В последние десятилетия наблюдается отчетливая тенденция к росту распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), что привлекает к ней повышенное внимание врачей. Нередко у пациентов с ГЭРБ выявляются сопутствующие бронхолегочные заболевания, и прежде всего бронхиальная астма (БА). Ряд клиницистов отмечают, что наличие ГЭРБ является одним из факторов развития плохо контролируемой БА как у взрослых, так и у детей, что в значительной степени определяет актуальность данной проблемы [1]. Была выявлена высокая степень корреляции между симптомами БА (кашель, хрипы в легких, диспноэ) и периодическим снижением показателя pH содержимого пищевода (возникающим спонтанно или в ходе кислотной перфузии) [2].

Известно, что такие заболевания, как БА и ГЭРБ, являются психосоматическими. Для их развития большое значение имеет первично-телесная реакция на конфликтные переживания, сопровождающаяся функциональными нарушениями и патологическими изменениями в органах и тканях. Индивидуальная предрасположенность пациента может влиять на выбор поражаемого органа или системы. Психосоматическая медицина рассматривается как наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Данное научное направление предлагает дополнительные эффективные методы лечения. Принцип единства телесного и душевного является основой психосоматической медицины.

I.C.Heinroth в 1818 г. одним из первых употребил термин «психосоматический». Доктор Jacobi в 1822 г. был пионером в использовании понятия соматопсихических нарушений [3]. Данный подход получил широкое распространение в 20—50-х гг. XX в. С 1939 г. в США началось издание журнала «Психосоматическая медицина» [4]. В 1950 г. было создано Американское психосоматическое общество [5].

Психосоматика (др.-греч. ψυχη— душа и σωµα — тело) — направление в медицине и психологии, изучающее влияние психологических факторов на возникновение и течение соматических заболеваний. В рамках психосоматики исследуются связи между характеристиками личности (конституциональные особенности, черты характера, стили поведения, типы эмоциональных конфликтов) и различными соматическими заболеваниями [5].

Психосоматическими считают такие заболевания, которые развиваются не только по каким-либо физиологическим причинам, но также и вследствие определенных психических процессов, присущих для того или иного пациента. Когда тщательное медицинское обследование не позволяет обнаружить физическую или органическую причину патологического процесса и/или когда заболевание, очевидно, является следствием таких эмоциональных состояний, как гнев, тревога, депрессия, чувство вины, тогда болезнь может быть классифицирована как психосоматическая [4].

Наиболее изучены психологические факторы таких заболеваний и синдромов, как БА, эссенциальная артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженной толстой кишки.

В лечении психосоматических заболеваний важную роль играет психокоррекция и психотерапия.

Психологическая коррекция — это выработка новых психологически адекватных и личностно выгодных навыков в процессе специально разработанных тренинговых программ. Цель психокоррекции — оптимизация, исправление и приведение в норму каких-либо психических функций человека, устранение отклонений от оптимального уровня его индивидуально-психологических особенностей и способностей.

Психотерапия — это система лечебных воздействий на организм человека через его психику, которая часто определяется как деятельность, направленная на избавление индивидуума от различных проблем (эмоциональных, личностных, социальных и т.п.). Проводится, как правило, специалистом-психотерапевтом через установление глубокого личного контакта с пациентом (часто путем бесед и обсуждений), а также путем применения различных когнитивных, поведенческих, медикаментозных и других методик [5].

Целью исследования было изучение эффективности психотерапевтических методов лечения в комплексной терапии больных БА, ГЭРБ и при сочетании этих заболеваний.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 96 пациентов в возрасте от 21 до 68 лет (средний возраст — 47,4±8,9 года), страдавших БА и ГЭРБ. Диагноз был установлен до начала нашего исследования. Продолжительность заболевания составила от 1 до 25 лет. Отдельно были выделены пациенты, страдавшие сочетанной патологией, у которых было выявлено наличие обоих упомянутых выше заболеваний. В ряде случаев у больных БА наличие ГЭРБ выявлялось дополнительно на основании анамнеза и инструментального обследования верхних отделов пищеварительного тракта. Стандартная терапия БА проводилась в соответствии с международными и национальными клиническими рекомендациями и включала в себя базисную терапию (ингаляционные глюкокортикостероиды в сочетании при необходимости с длительно действующими β2-агонистами) и ситуационную терапию «по потребности» (бронхолитики короткого действия). В лечении больных ГЭРБ использовались ингибиторы протонной помпы, прокинетики и антациды. Больные с сочетанной патологией (БА и ГЭРБ) получали препараты для лечения обоих заболеваний. В соответствии с характером патологии все пациенты были разделены на 3 группы. Группа 1, в которую вошли 35 пациентов с БА, состояла из 2 подгрупп. Подгруппа 1.1 была образована из 18 больных, получавших стандартную медикаментозную терапию; подгруппа 1.2 была составлена из 17 пациентов, получавших в дополнение к стандартной терапии психотерапевтическое лечение. В группе 2, включавшей 29 пациентов с ГЭРБ, также были выделены 2 подгруппы: 2.1 — 14 больных, которым была назначена стандартная медикаментозная терапия, и 2.2 — 15 человек, у которых использовалось сочетание стандартной медикаментозной терапии и психотерапевтических методов. Группу 3 составили 32 пациента с сочетанием БА и ГЭРБ. Внутри нее также аналогичным образом образованы 2 подгруппы: 3.1 — 17 пациентов со стандартной медикаментозной терапией и 3.2 — 15 больных, которым в дополнение к этому была назначена психотерапевтическая коррекция. В исследовании по определению индивидуально-личностных особенностей пациентов и типов их реагирования на окружающую среду испытуемые на подгруппы не делились; тестирование проводилось на начальном этапе терапии.

В подгруппах больных, получавших психотерапевтическое лечение, врачом-психиатром с учетом психического статуса пациентов назначались следующие медикаментозные препараты из группы антидепрессантов (Паксил, Коаксил, Феварин, Амитриптиллин) или транквилизаторов (Грандаксин, Реланиум, Феназепам).

Продолжительность курса терапии для всех пациентов, включенных в исследование, составила 4 недели.

Для оценки динамики состояния до и после лечения пациентам проводились клинико-функциональные исследования: опрос, физикальный осмотр с оценкой выраженности клинических симптомов, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), 24-часовая pH-метрия, спирометрия с выполнением фармакологической пробы с β2-агонистами.

Для оценки динамики жалоб на фоне лечения во всех группах пациентов использовалась шкала суммарных оценок Лайкерта, при работе с которой испытуемый оценивает степень своего согласия или несогласия с каждым суждением по 5-балльной шкале (от 0 до 4 баллов), от «полностью согласен» до «полностью не согласен». Сумма оценок каждого отдельного суждения позволяет выявить установку испытуемого по какому-либо вопросу.

Для оценки индивидуально-личностных особенностей и типов реагирования обследованных больных на окружающую обстановку им проводились тесты по следующим опросникам [7]:

1. Характерологический опросник Леонгарда — Шмичека. Этот тест предназначен для выявления акцентуаций характера, представляющих собой крайний вариант нормы, при котором отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей устойчивости к другим.

2.   Индивидуально-типологический опросник (ИТО) — методика, которая является инструментом исследования индивидуально-типологических свойств личности. Это позволяет отнести каждого конкретного человека к определенному типу. В основе методики лежит разработанная Л.Н. Собчик теория, согласно которой основу личностного фактора составляет одна или несколько ведущих тенденций, пронизывающих разные уровни развития личности. От врожденных свойств темперамента, через характер, который формируется в процессе взаимодействия темперамента с социальной средой, к зрелой личности, в которой объединение осуществляется интегрированным «Я» (самосознание, самоконтроль, самооценка).

3.   Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (КОВОНС).

Психотерапевтом были проконсультированы 60 человек (67,4%) из включенных в исследование пациентов. В 46 случаях (51,7%) было назначено психотерапевтическое лечение, включавшее индивидуальные и групповые беседы по результатам пройденных тестов и прием специально подобранных для каждого больного психоактивных лекарственных препаратов. С пациентами была проведена коррекционная работа по снижению тревожности, депрессивности, курс группового аутотренинга. Были прочитаны лекции о причинах и механизмах развития заболеваний, о возможности предупреждения их рецидивов и осложнений. Для самостоятельного прослушивания больным также выдавались аудионосители с «Восстанавливающими психотехниками Николая Подхватилина» и с психотренингами «Школы В.В. Синельникова» по индивидуальным схемам. Использование данных психотехник активирует скрытые резервы организма и дает возможность пациенту легче справляться со своими проблемами и болезнями [7].

В качестве общей методики для оценки качества жизни использовался краткий опросник MOS SF-36. Его структура включает такие шкалы, как физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, физическая боль, общее

здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психологическое здоровье [9, 10]. Испытуемые самостоятельно заполняли опросники до начала терапии (в фазу выраженных клинических проявлений заболевания) и через 4 недели терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одной из задач данного исследования было определение индивидуально-личностных особенностей и типов реагирования на окружающую среду у пациентов с БА, ГЭРБ и сочетанием этих патологических состояний (табл. 1).

При сравнении равнозначных групп пациентов с БА и ГЭРБ было выявлено, что больные БА являются более ригидными (p < 0,02), тревожными (p < 0,005) и спонтанными (p < 0,05). У них достоверно чаще, чем у пациентов с ГЭРБ, отмечается циклотимия и дистимия (p < 0,05, p < 0,02 соответственно). В то же время у больных ГЭРБ отмечается тенденция к лабильности и сенситивности. При сравнении групп пациентов с БА и сочетанной патологией (БА и ГЭРБ) отмечено, что у последних более выражена тревожность (p < 0,05), интровертированность (p < 0,05), эмотивность (p < 0,05), педантичность (p < 0,05), демонстративность (p < 0,05). Сравнение групп больных ГЭРБ и сочетанной патологией (БА и ГЭРБ) показало, что при наличии сразу двух заболеваний у пациентов более выражена тревожность (p < 0,02), ригидность (p < 0,05), эмотивность (p < 0,05), демонстративность (p < 0,05), циклотимность (p < 0,05) и дистимность (p < 0,01) (табл. 1).

Таблица 1. Индивидуально-личностные особенности реагирования в обследованных группах пациентов

 

Полученные данные свидетельствуют о том, что больные БА характеризуются нарушением систем адаптации к окружающему миру. Для этих пациентов характерна ригидность — боязнь нового опыта, использование привычных методов реагирования. У них часто выявляется депрессия невротического генеза, связанная с общей невротизацией и наличием внутреннего конфликта, нереализованных желаний, о чем также свидетельствует высокий уровень агрессивности и истероидный тип реагирования. Пациенты с ГЭРБ отличаются лабильностью (подвижность психических процессов) и сенситивностью (повышенная чувствительность к происходящим событиям). За счет высокой лабильности больные ГЭРБ легче приспосабливаются к изменениям, легче осваивают новое. Поэтому они обладают более высокими адаптационными возможностями, тогда как больные БА используют привычные для них способы реагирования. Пациентам с БА присуще чувство страха на подсознательном уровне, что усиливает внутреннее напряжение и является одной из причин обострений заболевания. В случае присоединения к ГЭРБ бронхиальной астмы психологические признаки изменяются в соответствии с вышеописанной картиной, характерной для больных БА.

Через 4 недели от начала лечения в обеих подгруппах больных БА (при стандартной медикаментозной терапии — подгруппа 1.1 и при ее сочетании с психотерапевтическими методами лечения — подгруппа 1.2) было отмечено достоверное уменьшение выраженности симптомов заболевания (по шкале Лайкерта). Причем в отношении ряда клинических проявлений на фоне психотерапевтического лечения были достигнуты лучшие клинические результаты по сравнению с подгруппой, в которой применялась только стандартная медикаментозная терапия (табл. 2). Такие результаты были получены в отношении выраженности кашля в ночное время (p < 0,02) и потребности в короткодействующих β-агонистах (КДБА) (p < 0,05). При сравнении подгрупп 1.1 и 1.2 до лечения статистически значимых различий выявлено не было (табл. 2).

 

Таблица 2. Выраженность клинических симптомов по шкале Лайкерта и потребность в КДБА у больных БА в зависимости от характера терапии

 

 

При сравнении результатов лечения пациентов с ГЭРБ на протяжении 4 недель было отмечено достоверно более низкое значение показателей интенсивности изжоги и боли в эпигастрии в подгруппе 2.2. (сочетание стандартного медикаментозного лечения с психотерапевтическими методами) по сравнению с подгруппой 2.1 (только лекарственная терапия), p < 0,05 для обоих показателей (табл. 3). При сравнении подгрупп 2.1 и 2.2 до лечения статистически значимых различий выявлено не было (табл. 3).

Таблица 3. Выраженность клинических симптомов по шкале Лайкерта у обследованных пациентов c ГЭРБ в зависимости от характера терапии

 

Сравнение результатов, достигнутых при 4-недельном лечении пациентов, страдавших сочетанной патологией — БА и ГЭРБ (подгруппы 3.1 и 3.2 соответственно, получавшие только медикаментозную терапию или ее комбинацию с психокоррекцией), также позволило установить достоверно лучшие показатели в подгруппе 3.2 (табл. 4) в отношении уменьшения выраженности ночного кашля (p < 0,05), боли в эпигастрии (p < 0,05) и одышки (p < 0,02). При сравнении подгрупп 3.1 и 3.2 до лечения статистически значимых различий выявлено не было (табл. 4).

 

Таблица 4. Выраженность клинических симптомов по шкале Лайкерта у пациентов c сочетанием БА и ГЭРБ в зависимости от характера терапии

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при использовании в лечении психотерапевтических методов у пациентов отмечается статистически значимое ослабление клинических симптомов заболевания по сравнению с группой больных без психотерапевтического лечения.

При сравнении данных спирометрии в подгруппах пациентов с БА статистически значимых различий выявлено не было как до, так и после лечения вне зависимости от использования методов психокоррекции (рис. 1). Такая же картина в отношении спирометрических показателей наблюдалась нами и у больных с сочетанием БА и ГЭРБ (рис. 2). Эти результаты указывают на то, что 4-недельное психотерапевтическое лечение не оказывает положительного влияния на показатели спирометрии у больных БА и при сочетании данной патологии с ГЭРБ.

Подобным образом при сравнении результатов 24-часовой pH-метрии пищевода до лечения и после курса терапии между подгруппами лиц, получавших и не получавших психотерапию, также не было определено статистически значимых различий на фоне лечения ни у больных ГЭРБ, ни при сочетании этой патологии с БА (рис. 3 - 4). Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии влияния методов психокоррекции на показатели 24-часовой pH-метрии пищевода у больных ГЭРБ, в т.ч. и при ее сочетании с БА.

 

Рисунок 1. Показатели спирометрии у обследованных пациентов c БА в зависимости от характера терапии

 

Рисунок 2. Показатели спирометрии у обследованных пациентов c сочетанием БА и ГЭРБ в зависимости от характера терапии

 

 

Рисунок 3. Данные 24-часовой pH-метрии пищевода, полученные при обследовании пациентов c ГЭРБ в зависимости от характера терапии

 

Рисунок 4. Данные 24-часовой pH-метрии пищевода, полученные при обследовании пациентов c БА + ГЭРБ в зависимости от характера терапии

Изучение показателей качества жизни (тест SF-36) у включенных в исследование пациентов позволило выявить следующие закономерности. В группе больных БА было отмечено достоверное улучшение показателей качества жизни в обеих подгруппах. Однако в отношении ряда параметров на фоне психотерапевтического лечения (подгруппа 1.2) были достигнуты лучшие результаты по сравнению с подгруппой 1.1, в которой применялась только стандартная медикаментозная терапия. Это относится к показателям социального функционирования (р < 0,02), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (р < 0,01), психологического компонента здоровья (р < 0,02). При сравнении подгрупп 1.1 и 1.2 до лечения статистически значимых различий выявлено не было (табл. 5).

В группе больных ГЭРБ также лучшие результаты в отношении ряда параметров теста SF-36 были достигнуты у пациентов, получавших медикаментозную терапию в сочетании с психотерапевтическими методами лечения (подгруппа 2.2): интенсивность боли (p < 0,05), жизненная активность (p < 0,05), социальное функционирование (p < 0,05), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (p < 0,02), психическое здоровье (p < 0,01), психологический компонент здоровья (p < 0,01). До начала лечения статистически значимых различий между этими другими показателями подгрупп 2.1 и 2.2 установлено не было (табл. 5).

Психокоррекция оказала положительное влияние и на качество жизни пациентов с сочетанием ГЭРБ и БА. Это относится к таким показателям, как общее состояние здоровья (p < 0,01), жизненная активность (p < 0,05), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (p < 0,02), психологический компонент здоровья (p < 0,01). При сравнении подгрупп 3.1 и 3.2 до лечения статистически значимых различий выявить не удалось (табл. 5).

Таблица 5. Показатели качества жизни (тест SF-36) у обследованных пациентов в зависимости от характера терапии

 

Представленные результаты оценки состояния качества жизни по данным теста SF-36 говорят о том, что при использовании в лечении пациентов психотерапевтических методов имеет место статистически значимое повышение отдельных показателей качества их жизни по сравнению с группой больных без психотерапевтического лечения. В том числе отмечено повышение социальной активности, стабилизация эмоционального состояния, улучшение психологического здоровья.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что пациенты с ГЭРБ, БА и сочетанием этих двух видов патологических состояний имеют ряд индивидуально-личностных особенностей с характерными чертами для каждой группы больных. Учитывая эти особенности, можно улучшить адаптационные возможности пациентов, что уменьшает выраженность клинической симптоматики, способствует повышению качества жизни и создает дополнительные предпосылки для стабилизации течения заболевания. Сочетание медикаментозного лечения и психотерапии улучшает как физическое, так психосоматическое состояние пациентов: возрастают показатели, характеризующие качество жизни, что способствует более быстрому возвращению больных к нормальному социальному функционированию.

ЛИТЕРАТУРА

 

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru