Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и хроническая бронхолегочная патология: есть ли взаимная связь?

Капралов Н.В., Шоломицкая И.А.
УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск, Республика Беларусь

Введение. В последнее время в литературных источниках активно обсуждается роль соединительной ткани в функционировании разных систем организма, в частности желудочно-кишечного тракта, который богат коллагеном. Нарушения его метаболизма может приводить к патологическим структурным изменениям в органах и нарушениям их функций. Эта теория в настоящее время объясняет механизм снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера у части пациентов, что приводит к формированию патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) [2, 14].

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является актуальной проблемой современной гастроэнтерологии. Это обусловлено большой распространенностью данного заболевания и наличием как типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни пациентов, так и нетипичных клинических проявлений, которые приводят к ошибкам в диагностике и малоэффективному лечению [1, 3, 4, 8].

По результатам 15 эпидемиологических исследований, использовавших опросник и количественный критерий Клиники Мейо, показано, что распространенность ГЭРБ в странах Европейского континента и Северной Америки составляет 10-20%, в странах Азии – 5%, в Турции – 20%, в странах Южной Америки – 10% [8].

Основными клиническими проявлениями ГЭРБ являются эзофагеальные (изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия, одинофагия, боли в эпигастрии и пищеводе, икота, рвота, ощущение кома за грудиной) и внеэзофагеальные (легочный, отоларингологический, стоматологический, анемический и кардиальный) синдромы. Многочисленные симптомы ГЭРБ, – как пищеводные, так и внепищеводные, – значительно ухудшают качество жизни пациентов, существенно снижают трудоспособность.

Существуют две известные теории, объясняющие процессы развития респираторных заболеваний, в том числе и бронхообструкции, на фоне ГЭРБ. Первая – теория микроаспирации желудочного содержимого в бронхиальное дерево с развитием экссудативного воспаления и бронхообструкции. Довольно логичной выглядит версия развития бронхопульмональных осложнений при рефлюксной болезни у пациентов с так называемым «проксимальным», высоким рефлюксом желудочного содержимого.

Вторая – рефлекторная теория, согласно которой рефлюктат, попадая из желудка в пищевод, стимулирует чувствительные к кислоте рецепторы и через вагусную иннервацию вызывает обратимую бронхиальную обструкцию (бронхоспазм). При этом раздражение кислотных рецепторов, находящихся в пищеводе, и передача импульса по афферентным волокнам n.vagus в ядра ствола мозга, а затем через эфферентные вагусные пути в бронхи способно вызывать стойкий бронхоспазм и, как следствие, развитие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или бронхиальной астмы (БА). По всей видимости, необходимо согласиться с мнением исследователей, которые считают, что появление пульмональной симптоматики при ГЭРБ является следствием рефлекторного ответа на частые и длительные раздражения желудочным содержимым слизистой оболочки пищевода [5, 10, 12].

Проведенные исследования показали, что более 20% пациентов с ГЭРБ страдают хроническим кашлем, бронхитами, пневмониями, а также бронхиальной астмой. Кроме того, было установлено, что у 75% пациентов, страдающих БА и ХОБЛ, выявляются симптомы ГЭРБ [9, 11].

ХОБЛ и БА на сегодняшний день являются основной патологией органов дыхания, протекающей с синдромом бронхообструкции. Ежегодно в мире отмечается увеличение на 2-3% числа пациентов с тяжелыми формами этих заболеваний, при которых использование стандартных схем лечения не дает положительного эффекта [7, 11]. В связи с этим более широкий поиск причин формирования бронхообструктивного синдрома должен позволить выработать новые эффективные методы диагностики и лечения.

Вместе с тем существует мнение, что и бронхообструкция способствует формированию вторичной ГЭРБ вследствие увеличения градиента давления между грудной и брюшной полостями, а также в результате длительного приема бронхолитических средств, способствующих расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и повышающих секрецию соляной кислоты. Развитие так называемой вторичной ГЭРБ на фоне длительно протекающей бронхообструктивной патологии заметно ухудшает течение основного заболевания. При проведении антирефлюксной терапии пациентам с сочетанной патологией были достигнуты не только нормализация симптоматики ГЭРБ, но и улучшение респираторной функции легких [6, 13].

Актуальность проблемы заключается в ранней диагностике ГЭРБ у пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями с целью профилактики синдрома взаимного отягощения. В связи с этим в диагностике ГЭРБ основными должны быть методы, способные выявить функциональные изменения в пищеводе, которые не удается обнаружить с помощью эндоскопического исследования (эндоскопически негативная форма ГЭРБ).

Цель данной работы – изучение возможности суточной внутрипищеводной рН-метрии в ранней диагностике ГЭРБ у пациентов с заболеваниями легких, протекающих с синдромом бронхообструкции. Этим исследованием мы хотели привлечь внимание клиницистов к проблеме сочетанной бронхолегочной и гастроэзофагеальной патологии.

Материалы и методы исследования. Обследованы 30 пациентов в возрасте от 18 до 63 лет. Среди них было 17 (57%) мужчин и 13 (43%) женщин. Помимо дыхательной симптоматики, связанной с патологией бронхолегочной системы, пациенты предъявляли жалобы на изжогу, кислую отрыжку, боль по ходу пищевода и др. Кроме того, часть из них отмечали приступы ночного кашля и затрудненного дыхания на фоне изжоги и дискомфорта за грудиной. Из 30 обследованных 25 (83%) страдали ХОБЛ разной стадии развития, установленной по результатам исследования, в том числе и спирометрического, 5 (17%) – БА разной степени тяжести.

Пациенты с бронхопульмональными заболеваниями получали бронхоспазмолитическую терапию, включающую ингаляции холинолитиков и β₂-агонистов, антибактериальные и муколитические препараты. Пациентам со среднетяжелым течением легочной патологии дополнительно назначались глюкокортикостероиды.

Наличие диспепсических жалоб у пульмонологических пациентов было основанием для выполнения ЭГДС и суточной внутрипищеводной рН-метрии. Эндоскопическое исследование выполнялось по общепринятой методике. Для оценки выявленных изменений слизистой оболочки пищевода использовали классификацию по M. Savary и G. Miller.

Длительное мониторирование внутрипищеводного рН осуществлялось компьютерной системой «Гастроскан-24» (НПП «Исток-Система», Россия), состоящей из трансназального трехдатчикового рН-зонда и портативного микроацидогастрометра, позволяющего в течение суток в автоматическом режиме регистрировать изменения рН в дистальном отделе пищевода.

Компьютерная система в автоматическом режиме проводила расчет ряда показателей, позволяющих оценить гастроэзофагеальный рефлюкс. Наиболее значимым в верификации ГЭРБ был обобщенный показатель DeMeester, характеризующий время экспозиции соляной кислоты со слизистой оболочкой пищевода и составляющий в норме менее 14,72 [1, 3, 4].

Полученные результаты. На основании результатов клинического, эндоскопического исследований и суточной внутрипищеводной рН-метрии из 30 пациентов с бронхиальной патологией у 21 (70%) была диагностирована ГЭРБ (рис. 1).

 

Частота выявления ГЭРБ у пациентов с разными стадиями развития ХОБЛ и БА представлены в табл. 1.

 

Анализируя представленные в таблице 1 данные, следует отметить, что ГЭРБ чаще выявляли у пациентов с БА (в 3 из 5 случаев, 80%) и ХОБЛ с тяжелым течением (у 6 из 7 случаев, 85,7%), реже – у пациентов с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ.

Большая часть пациентов с сочетанной бронхолегочной и гастроэзофагеальной патологией предъявляли эзофагеальные жалобы (рис. 2). Чаще всего регистрировалась изжога, кислая отрыжка, тяжесть и боль в эпигастрии. Лишь у 1 (4%) пациента отмечалась дисфагия, у – 2 (10%) тошнота.

 

Из анамнестических данных установлено, что у 14 (68%) пациентов эзофагеальные проявления предшествовали бронхолегочной симптоматике и появились за 3-5 лет, а у 2 (10%) пациентов – за 10 лет до возникновения респираторных жалоб.

Средние показатели внутрипищеводного рН у 21 пациента с сочетанной бронхолегочной и гастроэзофагеальной патологией представлены в таблице 2.

Из представленных в табл. 2 данных четко прослеживается прямая зависимость тяжести течения ХОБЛ с клиническими, спирометрическими и рН-метрическими данными. Так, у пациентов с ХОБЛ 3 ст. средний показатель индекса DeMeester составлял 155,8, а время с рН менее 4 ед. в пищеводе приблизилось к 50%. У пациентов с ХОБЛ 0 ст. аналогичные показатели оказались минимальными. Невысокий индекс DeMeester был определен в группе пациентов с БА – 90,4. Это, вероятно, связано с небольшим числом обследованных пациентов данной группы и нетяжелым течением БА.

 

Приводим пример клинического наблюдения пациента С., 62 лет. При поступлении в пульмонологическое отделение клиники предъявлял жалобы на одышку смешанного характера, возникающую при небольшой физической нагрузке, кашель со слизисто-гнойной мокротой и ежедневную изжогу. Из анамнеза установлено, что изжога беспокоит около 20 лет. В течение 15 лет страдает ХОБЛ. При поступлении в стационар пациенту выполнены общеклинические исследования и рентгенография органов грудной клетки. Диагноз ХОБЛ 3 ст. верифицирован по данным спирографии с проведением бронходилатационного теста. Эндоскопически у пациента обнаружен эзофагит с множественными эрозиями.

При проведении суточной внутрипищеводной рН-метрии (рис. 3) у пациента С. зарегистрировано 287 ГЭР, из них продолжительностью более 5 мин. – 31. Длительность максимального ГЭР составляла 32 мин. 10 сек. Обобщенный индекс DeMeester – 143,41.

 

Учитывая результаты мониторинга внутрипищеводного рН и ЭГДС, помимо комбинированной терапии ХОБЛ, включающей бронхоспазмолитики, гормональные, отхаркивающие и антибактериальные препараты, дополнительно были назначены антисекреторные средства и регуляторы тонуса НПС. На 10-й день лечения в стационаре у пациента отмечена положительная клиническая динамика. В связи с этим базисное лечение ХОБЛ на амбулаторном этапе рекомендовано дополнить омепразолом и домперидоном в среднетерапевтических дозах.

Заключение

1. В итоге проведенной работы из 30 обследованных пациентов с бронхолегочной патологией, имеющих эзофагеальные симптомы, ГЭРБ диагностирована у 21 (70%) пациента.

2. С целью ранней диагностики ГЭРБ у пациентов с бронхолегочными заболеваниями, имеющими кислотный синдром, в комплексное обследование целесообразно включать суточную внутрипищеводную рН-метрию и эндоскопию.

3. Диагностика и своевременное лечение ГЭРБ у пациентов с бронхиальной обструкцией позволит предупредить взаимоотягощенное течение бронхолегочной и гастроэзофагеальной патологии.

 

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Учеб.-метод. пособие. / Сост.: И.А. Шоломицкая. – Мн.: БГМУ, 2008. – 40 с.
2. Иванова И.И. Особенности проявлений заболеваний пищеварительного тракта у детей с дисплазией соединительной ткани / Вопросы современной педиатрии. // И.И. Иванова, С.Ф. Гнусаев, Ю.С. Апенченко и соавт. 2012 – №11(5) – С. 50-55.
3. Комаров Ф.И. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. – М.: ООО «МИА», 2010. – С. 139-150.
4. Суточный внутрижелудочный и внутрипищеводный рН-мониторинг в клинической практике: Учеб.-метод. пособие. / БГМУ: Сост. Н.В. Капралов, И.А. Шоломицкая – Мн.: БГМУ. 2002.–20 с.
5. Фомина К.А. Влияние антирефлюксной терапии на динамику ОФВ₁ у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой. Результаты долгосрочного когортного исследования / Современные проблемы науки и образования. – 2014.– №4. – С. 89.
6. Allgood P.C., Bachmann M. Medical or surgical treatment for chronic gastroesophageal reflux? A systematic review of published evidence of effectiveness / Am. J. Surg.–2000. –Vol. 166.–P. 713-721.
7. Cuttitta G., Cibella F., Visconti A., et al. Spontaneous gastroesophageal reflux and airway patency during the night in adult asthmatics / Am. J. Respir. Crit. Care. Med.–2000.–Vol. 161 (1). –P. 177-181.
8. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A. et al. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease: A systematicreview / Gut. – 2005. – №54. – Р. 710-717.
9. Ford G.A., Oliver P.S., Prior J.S. et al.Omeprazole in the treatment of asthmatics with nocturnal symptoms and gastroesophageal reflux: a placebo-controlled cross-over study / Postgraduate. Med. J. –1994. –Vol. 70. – P. 350-354.
10. Fouad Y.M., Katz P.O., Hatlebakk J.G., Castell D.O. Ineffective esophageal motility: the most common motility abnormality in patients with GERD-associated respiratory symptoms / Am. J. Gastroenterol. –1999. –Vol. 94. – P. 1464-1467.
11. Irwin R.S., Madison J.M. Anatomical diagnostic protocol in algal reflux disease //Am. J. Med. – 2000. –Vol. 108. – P. 126-130.
12. Patti M.G., Arcerito M., Tamburini A., Diener U., Feo C., Safadi В., Fisichella P., Way L.W. Effect of laparoscopy fundoplication on gastroeso-phageal reflux disease-induced respiratory symptoms / J. Gastrointest. Surg. –2000. –Vol. 4 (2). – P. 143-149.
13. Chen R.J., Thomas R.Y. Results of laparoscopic fundoplication where atypical symptoms coexist with esophageal reflux / Aust. N. Z. J. Surg. – 2000. – № 70. – P. 840-842.
14. Zarate N., Farmer A.D., Grahame R. et al. Unexplained gastrointestinal-symptoms and joint hypermobility: is connective tissue the missing link? Neurogastroenterol. Motil.–2010–№22 (3)–Р. 252–278.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru