Эксперты ОМС напоминают россиянам о праве замены страховой медицинской организации
Воспользоваться своим правом сменить страховую медицинскую организацию россияне могут один раз в год, но бывают исключения.
Вопрос о возможностях смены страховой медицинской организации (СМО) в системе
ОМС остается актуальным для россиян. По данным ФОМС, в 2022 году 3,8% от всех
обращений в ведомство составили те, которые касались порядка обеспечения права
на выбор/замену СМО. Выбор страховой медицинской организации - важный вопрос.
Ведь СМО – это профессиональный помощник при получении медицинской помощи по ОМС,
именно на них действующим законодательством возложена защита прав
застрахованных. И задача страховщика не только проконсультировать пациента по
разным вопросам в сфере ОМС, но и оказать действенную помощь при возникновении
трудностей с получением медицинской помощи - помочь в маршрутизации, добиться
приема у врачей узких специальностей, отстоять интересы пациента при нарушении
прав на бесплатную и качественную медицинскую помощь и многие другие вопросы.
«Для решения этих задач в стране была создана трехуровневая система страховых
представителей, сегодня она насчитывает порядка 14 тыс. специалистов.
подчеркивает Председатель Федерального фонда ОМС Илья Баланин. Это эксперты
страховых медицинских организаций, которые сопровождают и поддерживают
застрахованных в момент оказания медпомощи, контролируют качество оказанной
медпомощи. И если ваши права в сфере ОМС не были защищены в полной мере, у вас
возникли сомнения в компетентности представителей вашей страховой медицинской
организации, и вы не удовлетворены качеством ее работы, то в соответствии с
законодательством, имеете право заменить компанию, в которой застрахованы».
Однако, в вопросах замены СМО в системе ОМС есть некоторые ограничения.
Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326-ФЗ и
Правила ОМС содержат следующие условия: замену можно осуществлять не чаще раза в
год и она должна быть совершена не позднее 1 ноября текущего года. После 1
ноября СМО не имеет право принимать заявление на смену СМО. Отметим, что прием
заявлений на включение в единый регистр застрахованных лиц осуществляются только
в случаях первичного выбора, переоформления полиса, если меняются его реквизиты,
например, смена фамилии, но в своей страховой медицинской организации.
Следовательно, подать именно заявление на замену СМО можно только с 1 января уже
следующего года. Эксперты ОМС уточняют, что есть ряд исключений, которые
позволяют пациенту произвести замену чаще одного раза за год. Среди них: смена
региона проживания; прекращение действия договора по причине ликвидации СМО.
Сама процедура замены страховой медицинской организации проста. Для начала
нужно выяснить перечень СМО, осуществляющих деятельность в интересующем регионе,
и оценить их деятельность для последующего выбора.
Реестр компаний можно увидеть на официальном сайте территориального фонда ОМС.
Здесь приводятся название организации, её фактический и юридический адрес, ФИО
руководителя, контактные данные, дата выдачи лицензии. «При выборе СМО важно
изучить отзывы застрахованных в этой СМО, которые размещаются в интернете,
обратить внимание на ее сайт и его обновления, на возможности оперативной связи
с СМО», - рекомендует советник генерального директора страховой медицинской
организации «Капитал МС» Михаил Пушков. Всю эту информацию легко отследить в
сети, поэтому выбрать хорошего страховщика труда не составит.
После выбора СМО необходимо подать заявление о смене СМО. Заявление можно
подать, непосредственно обратившись лично (либо через своего представителя) в
страховую медицинскую организацию или оформить его на портале «Госуслуги» через
подраздел «Управление страховым полисом» раздела «Здоровье».
«Конечно, замена СМО через сайт «Госуслуги» или другие информационные ресурсы
привлекательная и простая процедура. Но система может потребовать для подписания
документов наличие усиленной неквалифицированной электронной подписи у
застрахованного лица, сертификат ключа проверки которой создан и используется в
инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие
информационных систем, используемых для предоставления государственных и
муниципальных услуг в электронной форме. Многие наши застрахованные просто не
обращают на это внимание, и все совершённые ими действия в программе просто не
имеют дальнейшего юридического подтверждения. К сожалению, с такими случаями СМО
сталкиваются очень часто», - отмечает Михаил Пушков.
Поэтому все же самым простым и надёжным способом остаётся обращение
непосредственно в страховую медицинскую организацию. В этом случае, необходимо
лично подать заявление в выбранную СМО. С заявлением предоставляются документы:
паспорт или свидетельство о рождении (для граждан моложе 14 лет), а также СНИЛС
(страховое свидетельство). Как правило, к заявлению должны быть предоставлены
оригиналы этих документов. Застрахованные лица младше 18 лет должны посетить
страховую медицинскую организацию для подачи заявления в сопровождении своего
представителя по закону. Если пункт выдачи полиса расположен далеко от места
жительства гражданина, подать заявление на замену СМО можно также через любое
отделение МФЦ.
Вне зависимости о способа подачи заявления о смене СМО граждане получают
выписку о полисе.