Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и бронхообструктивный синдром у детей — «порочный круг» или коморбидность?

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» МЗ РФ

Воротникова Наталия Анатольевна, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии педиатрического факультета
Черненков Юрий Валентинович, д.м.н., директор клиники госпитальной педиатрии Университетской клинической больницы № 1 им. С.Р. Миротворцева; заведующий кафедрой, профессор кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии педиатрического факультета
Эйберман Александр Семенович, д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии педиатрического факультета

 

Резюме

Настоящая статья посвящена коморбидности заболеваний органов пищеварительного тракта и дыхательной системы у детей. Коморбидность (полиморбидность) при патологии желудочно-кишечного тракта достаточно широко описывается в современной научной литературе, однако, менее изученными представляются взаимоотношения пищеварительной и дыхательной систем.

Цель исследования — провести анализ эндоскопических признаков рефлюксной патологии пищеварительного тракта у детей при коморбидном состоянии — ГЭРБ и заболеваниях органов дыхания, протекающих с бронхообструктивным синдромом (БОС).

Материалы и методы. Проведено углубленное обследование 180 детей от 6 до 16 лет с коморбидной патологией (заболевания органов дыхания с БОС и ГЭРБ). Выполнено: рентгенографическое исследование, спирометрия, внутриполостная рH-метрия, ЭФГДС и УЗИ органов ЖКТ. Для изучения морфологических особенностей слизистой пищевода при данной сочетанной патологии исследованы биоптаты на 1 см выше Z-линии; одновременно проведена биопсия слизистой антрального отдела препилорической части желудка.

Результаты. Заболевания органов дыхания с БОС в обследованных группах больных наиболее часто (43,9%) сочетались с ГЭРБ в возрасте 12–14 лет. Преобладание эндоскопически-позитивного варианта ГЭРБ 1 степени характерно для пациентов с бронхообструктивным синдромом, обусловленного средне-тяжелым и тяжелым персистирующим течением БА, острым и затяжным течением пневмонии, рецидивирующим бронхитом. Воспалительные заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, хронический гастродуоденит) при БА выявлены у 40,6% больных, при пневмонии — у 45,7%, при рецидивирующем бронхите — у 33,3% пациентов. На основании данных общеморфологического исследования биоптатов, независимо от возраста и вида бронхо-легочной патологии, выявлено два варианта воспаления, встречающихся чаще других — с преобладанием изменений дистрофического характера и с преобладанием собственно воспаления, что в большей степени зависело от длительности заболевания. У пациентов, страдающих как БА, так и пневмонией с БОС, морфологические изменения со стороны слизистой пищевода соответствовали катаральному характеру воспаления.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, коморбидность, бронхиальная астма, бронхообструктивный синдром, рН-метрия

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Патология органов пищеварительного тракта у детей является одной из серьезных проблем здоровья подрастающего поколения современной России. Особенности сегодняшней жизни, для которой характерны стресс, нерациональное питание, гиподинамия, повышают вероятность заболеваний пищеварительного тракта не только взрослых, но и детей [1] В структуре патологии пищеварительного тракта у детей по-прежнему высок удельный вес хронических гастродуоденитов – от 58 до 90% [2]. В широком спектре хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), отмечаемых у детей разного возраста, все большее место занимают поражения пищевода, энтерологи нередко отмечали различные аномалии и пороки развития, травмы слизистой оболочки в результате преимущественно термического или химического повреждения, а также отдаленные последствия этих повреждений, то в настоящее время все чаще встречаются изменения слизистой оболочки воспалительного характера [2, 3, 4], причем воспаление пищевода сочетается с поражением других органов и систем. На современном этапе следует выделить отчетливую тенденцию к нарастанию частоты ГЭРБ в популяции [5, 6, 7]. У многих исследователей вызывают интерес внепищеводные проявления, которые трудно диагностируются: кардиоваскулярная, оториноларингологическая, стоматологическая, анемическая, отоларингологическая «маски» рефлюксной болезни. Наиболее многочисленной группой заболеваний, ассоциированных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, являются респираторные [8, 9].

Частота и вероятность совместного поражения пищеварительной и дыхательной систем объясняется общностью анатомических связей, единством эмбриологического происхождения бронхиального дерева и пищевода от первичной пищеварительной трубки, единой иннервацией веточками n. vagus, особенностями кровоснабжения. [10]. Из этого следует, что коморбидность в педиатрической гастроэнтерологии не является случайной, она может протекать по типу синтропии (одновременное поражение органов) или интерференции (возникновение одного заболевания под влиянием другого) [11]. В настоящее время широко дискутируется вопрос о роли ГЭРБ как патогенетического фактора в развитии заболеваний бронхолегочной системы (бронхиальная астма, хронический кашель, аспирационные пневмонии и др.). Легочные проявления рассматриваются в качестве основной «маски» ГЭРБ, при этом ГЭРБ может просто сочетаться с легочной патологией, маскировать и/или усугублять ее течение. По мнению ряда авторов, наличие ГЭРБ может способствовать формированию бронхиальной астмы (БА) и развитию пневмонии [12, 13, 14].

Наиболее изученной является взаимосвязь между патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) и БА: патологический ГЭР рассматривается в качестве триггера ночных приступов БА, вызывая бронхоспазм [15, 16]. Коморбидность БА и ГЭРБ сопровождается увеличением потребности в использовании бронходилататоров короткого действия в среднем в 1,5 раза по сравнению с пациентами без симптомов ГЭРБ. Многие препараты патогенетической терапии БА (бета-адреноблокаторы, блокаторы гистаминовых и серотониновых рецепторов, эуфиллин, НПВП, глюкокортикоиды, транквилизаторы и др.) оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода, снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС), замедляют перистальтику пищевода, инициируя развитие симптомов ГЭРБ. В результате этого формируется порочный круг [17–20]. В то же время известно, что адекватная терапия ГЭРБ ингибиторами протонной помпы (ИПП) позволяет повысить контроль над заболеванием.

В медицинской литературе доминируют две ведущих точки зрения на механизм развития БА у пациентов ГЭРБ: рефлекторная теория и рефлюксная теория (микроаспирация желудочного содержимого в легкие). Патогенез БА при ГЭРБ обусловлен как прямым химическим повреждением бронхолегочной ткани рефлюктатом, так и стимуляцией рефлюктатом хеморецепторов пищевода, которая опосредована рефлекторным вагусным влиянием, нарушением моторики пищевода с развитием бронхоконстрикции; нарушением функции верхнего и нижнего пищеводного сфинктеров; микроаспирацией кислого содержимого в дыхательные пути, ротоглотку, носоглотку, ротовую полость с развитием поражений органов и тканей.

Микроаспирация – один из возможных компонентов механизма развития рефлюкс-индуцированной БА. Вследствие микроаспирации происходит стимуляция кашлевого рефлекса, повышение градиента внутрибрюшного давления, провоцируя возникновение ГЭР, вновь запуская механизм активации вагусных рецепторов [21, 22]. Таким образом, с появлением рефлюкс-индуцированной БА формируется «порочный круг» – индуцированный рефлюксом бронхоспазм вызывает необходимость применения лекарственных препаратов (бета-адреноблокаторы, теофиллины), которые еще больше понижают тонус НПС и стимулируют усиленную секрецию соляной кислоты в желудке. Кроме того, у больных БА растет градиент давления между грудной клеткой и брюшной полостью, что также способствует рефлюксу. Применение ингаляционных глюкокортикостероидов без спейсера приводит к тому, что 80% ингалируемой дозы попадает в желудок и тем самым усугубляет проявления ГЭР.

Несмотря на успехи последних лет, достигнутые в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания, во всем мире отмечается тенденция к увеличению распространенности болезней легких и бронхов среди. По оценке ВОЗ, бронхиальной астмой (БА) страдают около 350 миллионов человек (Global Initiative for Asthma (GINA), 2021 [23]. Согласно результатам эпидемиологических исследований, в Российской Федерации распространенность БА среди детского населения составляет около 10% [24, 25, 26].

Следует отметить, что не только БА, но и другие заболевания органов дыхания в детском возрасте, протекающие с признаками БОС, более чем в 45% случаев сочетаются с патологическими изменениями органов пищеварения [27,28]. Эффект коморбидности, порой, неблагоприятно сказывается на течении БОС – заболевания бронхо-легочной системы принимают упорное, рецидивирующее течение, не поддающиеся стандартной терапии. Многие аспекты совместного течения патологии органов дыхания и ГЭРБ остаются малоизученными – большинство работ на эту тему посвящено сочетанному течению БА и ГЭРБ, тогда как особенности клинической картины пневмонии и бронхита с БОС на фоне ГЭРБ практически не анализируются. До настоящего времени остается открытым вопрос о том, в каких случаях у детей на фоне ГЭРБ развивается патология органов дыхания, а при каких обстоятельствах у другой группы детей этот процесс не реализуется.

Указанные данные с настоятельной необходимостью требуют продолжения дальнейших исследований, направленных на изучение причин развития заболеваний органов дыхания, совершенствование существующих и разработку новых методов диагностики при сочетанном течении заболеваний.

Цель исследования: анализ эндоскопических признаков патологии пищеварительного тракта у детей при коморбидном состоянии – ГЭРБ и заболевания дыхательной системы с бронхообструктивным синдромом.

Материалы и методы исследования

Обследование и лечение больных проводилось в педиатрических клиниках Университетской клинической больницы № 1 им. С.Р. Миротворцева Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского. Проведено анкетирование 180 детей в возрасте 6–16 лет с патологией дыхания, сопровождавшейся обструктивным синдромом, среди них выявлены дети с симптомами, позволившими предположить у них наличие и ГЭРБ (первый этап). На втором этапе в результате углубленного гастроэнтерологического обследования выделено 114 больных с сочетанным течением заболеваний органов дыхания с БОС и ГЭРБ и сформированы группы, представленные в таблице 1.

Основная программа исследования пациентов с данной коморбидной патологией включала: общеклинические методы (изучение анамнеза жизни и заболевания по форме 112/у, анкетирование больных, анализ амбулаторных карт наблюдения аллергологического центра г. Саратова, объективное обследование). Группы сравнения составили 93 человека: 29 больных с изолированным течением ГЭРБ, 36 детей с изолированным течением бронхиальной астмы (БА) и 28 практически здоровых лиц (группа контроля).

Инструментальное обследование пациентов с бронхообструктивным синдромом включало проведение рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях; исследование функции внешнего дыхания (спирометрия).

Углубленное обследование органов пищеварения включало проведение:

• ультразвукового исследования органов пищеварения с целью исключения/уточнения патологии билиарного тракта, желчного пузыря, поджелудочной железы (сканер ультразвуковой диагностический “Aloka ССD 1700” с линейным датчиком с частотой колебаний 5 МГЦ, Япония);
• суточной внутрипищеводной рН-метрии («Гастроскан-24», «Исток-Система», г. Фрязино);
• эзофагофиброгастродуоденоскопии (ЭФГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки нижней трети пищевода (область кардиального жома) и слизистой антрального отдела препилорической части желудка (гастрофиброскоп GIF–XT30, “Olympus Optical Co. Ltd”, Япония);
• рентгеноскопического исследования органов пищеварения с сульфатно-бариевой взвесью (выполнено четверым пациентам в связи с отказом от ЭФГДС);
• полипозиционного рентгенологического исследования пищевода с сульфатно-бариевой взвесью в положении Транделенбурга при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Группы сравнения были представлены 93 пациентами (табл. 2), средний возраст которых составил 11,4 ± 0,4.

Критериями включения больных в группу сравнения с изолированным течением ГЭРБ стало наличие клинических симптомов данного заболевания и эндоскопическая картина ГЭРБ. Изолированное течение ГЭРБ 1 степени практически в равной мере выявлялось у мальчиков – 14 человек (48,3%) и девочек – 15 детей (51,7%). Продолжительность течения ГЭРБ в среднем составляла от 6 месяцев до 2-х лет. Пациентов с изолированной ГЭРБ 1 степени беспокоили боли в эпигастрии (89,7%), тошнота (62,0%), отрыжка воздухом (34,5%), изжога (31,0%), рвота возникала у 13,8% пациентов. Болезненность при пальпации в области эпигастрия отмечали большинство обследованных (82,7%).

По данным суточной внутриполостной рН-метрии диагностированы преимущественно патологические кислые рефлюксы. Эндоскопически картина слизистой оболочки пищевода соответствовала эндоскопически-позитивному варианту неэрозивной ГЭРБ 1 степени у 65,5% детей и подростков, у 34,5% определялась эндоскопически-негативная картина ГЭРБ.

Критерии включения в группу сравнения пациентов с изолированным течением БА: наличие типичной картины БА, с типичными приступами удушья, экспираторной одышки и/или приступами сухого, навязчивого кашля. Средний возраст больных с изолированным течением БА – 11,4±0,3; мальчиков – 20 чел. (55,5%), девочек – 16 чел. (44,5%). Диагноз «Бронхиальная астма» устанавливался в соответствии с рекомендациями Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы GINA (2021) и Национальной программы «Бронхиальная астма у детей» [29].

Группа здоровых детей – 28 человек (средний возраст 11,5 ± 0,6). У детей этой группы отсутствовали жалобы и объективные признаки соматической патологии (ГЭРБ, бронхообструктивный синдром).

Основная программа исследования пациентов с коморбидной патологией (заболеваний органов дыхания с БОС и ГЭРБ) включала изучение анамнеза жизни и заболевания, сбор и оценку генеалогического анамнеза, методы объективного обследования; изучение, оценку антенатальных факторов риска и особенностей перинатального периода жизни пациентов в основной группе и в группах сравнения. От родителей всех детей, участвующих в исследовании, было получено информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации 1964 г. и её последующими редакциями, распоряжением ВАК «О порядке проведения биомедицинских исследований у человека», опубликованным в Бюллетене ВАК (2002, № 3) и положением о Межвузовском комитете по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов от 22.02.2006 г. [30,31]. Анкетный опрос осуществлялся по специально составленной форме, заполняемой ребенком (родителями), с оценкой состояния ребенка, динамикой и качеством симптомов заболевания (одышка, кашель, свистящие хрипы, качество сна и др.), наличием сопутствующей патологии (в т.ч. первые симптомы ГЭРБ), частоты применения и эффективности лекарственных средств. В ряде случаев, индивидуально, при затяжном воспалительном процессе в бронхолегочной системе и упорном рецидивировании бронхообструктивного синдрома (с целью исключения легочной формы муковисцидоза), проводился анализ потовой жидкости на содержание хлоридов (39% больных).

С целью верификации ГЭРБ, а также выявления воспалительных изменений органов пищеварения проведены:

• эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки нижней трети пищевода (гастрофиброскоп GIF–XT 30, “Olympus Optical Co. Ltd” (Япония) – 87,7% больным. Дети и подростки основной группы обследовались в период стихающего обострения БА. В связи с негативным поведением 4 больным проведено рентгеноскопическое исследование органов пищеварения с сульфатно-бариевой взвесью;
• полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода с сульфатно-бариевой взвесью в положении Транделенбурга – 8,7% детей при подозрении на грыжу пищевода;
• суточная внутрипищеводная рН-метрия («Гастроскан-24», «Исток-Система», Фрязино) – 74,5%;
• ультразвуковое исследование органов пищеварения для исключения/ уточнения патологии билиарного тракта, желчного пузыря, поджелудочной железы (сканер ультразвуковой диагностический “Aloka ССD 1700” с линейным датчиком с частотой колебаний 5 МГЦ, Япония) – 100% больным.

При длительности течения ГЭРБ свыше одного года в сочетании с повторными и/или затяжными пневмониями проводилась консультация детского хирурга, определялись показания к оперативному лечению. Диагноз ГЭРБ ставился на основании отечественных клинических рекомендаций «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей», 2021, также учитывались рекомендации Монреальского консенсуса [32].

Оценка функции внешнего дыхания (Спирометрия) проводилась на спирографе “Master-Screen^RPneumo” (версия 6.0.R., 2010) – с определением объемных и скоростных показателей: – жизненная емкость легких (ЖЕЛ), – форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), – объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), – максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ (МОС25), – максимальная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ (МОС50), – максимальная объемная скорость выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ (МОС75). Полученные результаты выражались в процентах по отношению к расчетной должной величине (автоматический расчет на спирографе).

Статистическая и математическая обработка полученных результатов исследования производилась с использованием прикладных программ статистической обработки данных Statgraрhica 3.0 (Manugraphica Inc. U.S.A., 1998) и Microsoft @ Excel for WINDOWS 50 (Microsoft Сorp.). При обработке полученных данных проводился расчет средней М и m стандартной ошибки среднего значения. Перед проведением статистического исследования проводилась проверка нормального характера распределения признака. В зависимости от характера распределения использовались как параметрические, так и непараметрические методы статистического анализа.

Результаты и их обсуждение

При сопоставлении формы патологии органов дыхания, протекающей с бронхообструктивным синдромом, с вариантами течения ГЭРБ установлено, что наряду с эндоскопически-позитивным вариантом ГЭРБ 1 степени (гиперемия, отек слизистой оболочки нижней трети пищевода), у детей отмечалась и эндоскопически-негативная форма рефлюксной болезни (отсутствие эндоскопических признаков ГЭРБ при наличии клинической картины заболевания, верифицированной при рН-метрии). Варианты ГЭРБ при сочетании с заболеваниями органов дыхания с БОС, представлены в табл. 3.

Анализ полученных данных показал, что при легком персистирующем течении БА эндоскопически-негативный вариант преобладал над эндоскопически-позитивным вариантом ГЭРБ. Эндоскопически-негативный вариант рефлюксной болезни выявлен у 71,4% детей, а эндоскопически-позитивный – у 28,5% больных этой группы. Также отмечено преобладание рефлюксов кислого характера над щелочными рефлюксами (85,7% и 14,2% соответственно).

При средне-тяжелом персистирующем течении БА выявлены больные как с эндоскопически-позитивной, так и с эндоскопически-негативной формой ГЭРБ, причем эндоскопически-позитивный вариант ГЭРБ несколько преобладал – диагностирован у 20 больных (62,5%), эндоскопически-негативный вариант ГЭРБ выявлен у 12 пациентов (37,5%). Количество кислых рефлюксов преобладало над щелочными, 62,5% – кислых, 21,8% – рефлюксов щелочного характера. Интересной особенностью можно назвать наличие при средне – тяжелом персистирующем течении БА сочетанных (кислотно-щелочных) рефлюксов – они диагностированы у 5 пациентов (15,6% случаев).

У детей с тяжелым течением БА наблюдалось значительное преобладание эндоскопически-позитивной формы ГЭРБ: данная форма ГЭРБ встречалась в 66,6% случаев (12 чел.). Реже у этих пациентов диагностировался эндоскопически-негативный вариант ГЭРБ – 6 детей (33,3%), т. е. у каждого четвертого больного. В этой группе выявлено наличие трех видов рефлюксов – кислого в 55,5% случаев, щелочного – в 33,3%, сочетанного (смешанного) – в 11,1% случаев, т.о., преобладали рефлюксы кислого характера.

Обобщая сведения, касающиеся течения БА в сочетании с ГЭРБ, можно говорить о превалировании в этой группе рефлюксов кислого характера, а также значительном количестве сочетанных рефлюксов – они диагностированы у 17 человек (26,7%). При этом с возрастанием степени тяжести БА прослеживалась тенденция течения ГЭРБ в более тяжелом эндоскопически – позитивном варианте, что, вероятно, могло быть обусловлено наличием механизма так называемого взаимоотягощения, когда наличие одного заболевания способствовало более тяжелым клиническим проявлениям сопутствующей патологии.

Данные, полученные при обследовании больных с острым течением пневмонии с БОС, указывают на высокие показатели распространенности ГЭРБ и у этой группы детей. Эндоскопически-позитивная форма ГЭРБ диагностирована в 15 случаях (71,5%), а эндоскопически-негативный вариант рефлюксной болезни - в 6 случаях (28,5%). Преобладали рефлюксы кислого характера – 15 человек (71,4%), щелочные рефлюксы выявлены у 5 пациентов (23,8%), и лишь в 4,7% случаев диагностирован рефлюкс сочетанного характера.

При затяжном течении пневмонии с БОС отмечено наличие двух форм ГЭРБ – эндоскопически-позитивный вариант у 10 больных (71,5%), эндоскопически-негативный – у 4 пациентов (28,5%). В этой группе чаще встречался кислый рефлюкс – 12 случаев (85,7%), рефлюкс щелочного характера был выявлен в 14,3%, сочетанные рефлюксы не диагностированы.

Таким образом, при остром и затяжном течении пневмонии с БОС у 25 человек (71,4%) выявлен эндоскопически-позитивный вариант ГЭРБ 1 степени, у 10 человек (28,6%) отмечалась эндоскопически-негативная форма рефлюксной болезни. Выявлено преобладание рефлюксов кислого характера – 27 человек, щелочные рефлюксы отмечены у 7 человек, сочетанный рефлюкс установлен у 1 ребенка при остром течении пневмонии.

При сочетанном течении рецидивирующего обструктивного бронхита с ГЭРБ у 12 пациентов (80,0%) выявлена эндоскопически-позитивная форма ГЭРБ 1 степени, у 3 больных (20,0%) диагностирован эндоскопически-негативный вариант этой патологии. Кислые рефлюксы встречались в 2 раза чаще щелочных: рефлюксы кислого характера выявлены у 10 человек (66,6%), тогда как рефлюксы щелочного характера – у 5 обследованных (33,3%). Сочетанные рефлюксы в этой группе не зарегистрированы.

Суммируя полученные данные, можно заключить, что по мере увеличения степени тяжести БА у детей возрастала распространенность эндоскопически-позитивного варианта ГЭРБ 1 степени. При легком персистирующем течении БА эта форма ГЭРБ выявлялась у 28,5% больных, при средне-тяжелом персистирующем течении БА количество пациентов увеличилось в 2,2 раза (62,5%), а при тяжелом течении – в 2,3 раза (66,6%).

Высокие показатели эндоскопически-позитивного варианта ГЭРБ 1 степени диагностированы у пациентов с острым и затяжным течением пневмонии – 71,5% детей, а также при рецидивирующем обструктивном бронхите – у 80% детей.

Эндоскопически-негативная форма рефлюксной болезни была выявлена у третьей части пациентов со средне-тяжелым персистирующем и тяжелым течением БА (37,5% и 33,3% соответственно).

Этот эндоскопический вариант ГЭРБ был диагностирован у 28,5% пациентов с острым и затяжным течением пневмонии, у 20% больных с рецидивирующим обструктивным бронхитом. Более того, по мере увеличения степени тяжести БА, у пациентов выявлялись рефлюксы сочетанного характера.

Для изучения морфологических особенностей слизистой оболочки пищевода при сочетанной патологии органов дыхания с БОС и ГЭРБ 55 пациентам (с БА – 20 человек, с острым течением пневмонии – 10 человек, затяжным течением пневмонии – 15 человек, с рецидивирующим обструктивным бронхитом – 10 больных) выполнено исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода на 1 см выше Z–линии; одновременно проведена биопсия слизистой оболочки антрального отдела препилорической части желудка.

Биоптаты фиксировали в 10% растворе формалина в течение 24 часов с последующим промыванием проточной водой. Депарафинированные срезы толщиной 5–7 мкм окрашивали гемотоксилинэозином, по методу Ван Гизона, PAS-реакция.

При гистологическом исследовании слизистой пищевода оценивались: характер эпителия (плоский, цилиндрический), наличие отека и полнокровия, вид и степень клеточной инфильтрации, выраженность десквамации, глубина дистрофических изменений эпителия, наличие общих признаков атрофии, метаплазии.

Изучение вида и степени клеточной инфильтрации, метаплазии, атрофии оценивали как незначительное, умеренное, выраженное. На основании данных общеморфологического исследования биоптатов, независимо от возраста и вида бронхо-легочной патологии, выявлено два варианта воспаления, встречающихся чаще других – с преобладанием изменений дистрофического характера (рисунок 1 и последующие) и с преобладанием собственно воспаления (рис. 2), что в большей степени зависело от длительности заболевания.

 

У пациентов, страдавших как БА, так и пневмонией с БОС, морфологические изменения со стороны слизистой пищевода соответствовали катаральному характеру воспаления. Слизистая пищевода была гиперемирована (у 78,2% детей), отечна (у 70,9% больных), отмечался стаз, расширение и полнокровие венул, гиперплазия базальной зоны (в 9% случаев), умеренная лимфоплазмоцитарная и полиморфнонуклеарная инфильтрация. Клеточные инфильтраты располагались преимущественно в области сосочков. Лимфоплазмоцитарная и эозинофильная инфильтрация наблюдались преимущественно при бронхиальной астме.

Склеротические изменения подслизистого слоя выявлялись в обеих группах обследованных и зависели от длительности анамнеза и возраста пациентов.

В дистальном отделе пищевода был выявлен многослойный плоский эпителий с выраженным процессом дистрофии в основном поверхностном эпителии пищевода.

Эрозивных проявлений, дистрофии глубоких слоев эпителия, атрофических изменений и метаплазии нами отмечено не было.

Выявленные морфологические изменения в слизистой оболочке пищевода сочетались с гастритом, который расценивался как поверхностный – 92,7% (рис. 3, рис. 4), а в единичных случаях – как гастрит с поражением желез без атрофии (7,3%).

 

Активность гастрита по данным морфологического исследования как в группе с пневмониями, так и в группе больных с БА, не имела существенных различий.

Таким образом, гистоморфологические изменения слизистой оболочки пищевода у пациентов с БА и пневмонией, сопровождавшихся БОС, носили катаральный характер воспаления, которые характеризовались отеком, полнокровием, умеренной десквамацией эпителия, дистрофическими изменениями, лимфоплазмоцитарной и полинуклеарной инфильтрацией.

Данные морфологического исследования слизистой антрального отдела желудка у этих пациентов свидетельствовали о поверхностной форме гастрита без поражения желез.

Учитывая жалобы, анамнез заболевания, параклинические данные настоящего обследования, было отмечено, что данная сочетанная патология, в ряде случаев, формировалась на фоне воспалительных заболеваний пищеварительного тракта: хронического гастрита, хронического гастродуоденита, хронического дуоденита, а также язвенной болезни 12-перстной кишки (табл. 4).

 

Анализируя полученные данные, следует отметить, что у пациентов с БА сочетание ГЭРБ с хроническими гастритами выявлено в 23,4% случаев (15 человек), с хроническими гастродуоденитами – в 15,6% случаев (10 человек). У 1 (6,4%) пациента вовлеченной в воспалительный процесс оказалась лишь слизистая оболочка 12-перстной кишки (явления дуоденита), также у одного больного (6,4%) диагностирована язвенная болезнь 12-перстной кишки.

При легком персистирующем течении БА в сочетании с ГЭРБ у двоих пациентов (3,1%) воспалительные изменения пищеварительного тракта были представлены только хроническим гастритом. При сочетанном течении ГЭРБ со средне-тяжелой персистирующей БА количество больных с хроническими гастритами увеличилось в 5 раз – воспалительные изменения слизистой оболочки желудка диагностированы у 10 больных (15,6%), а у 7 пациентов (10,9%) отмечались явления хронического гастродуоденита. У детей с тяжелым течением БА и ГЭРБ, помимо 3-х случаев хронического гастрита (4,7%) и 3-х случаев хронического гастродуоденита (4,7%), выявлены признаки хронического дуоденита –1,6%, и язвенной болезни 12-перстной кишки – 1,6% случаев.

В группе больных с острым течением пневмонии с БОС и рефлюксной болезнью выявлено 6 пациентов (28,6%) с хроническими гастритами и 5 больных (23,8%) – с хроническими гастродуоденитами. При затяжной пневмонии с БОС и ГЭРБ у 5 пациентов (35,7%) был установлен диагноз хронического гастродуоденита.

Не стало исключением сочетанное течение ГЭРБ с воспалительными заболеваниями органов пищеварения и у детей с рецидивирующими обструктивными бронхитами: отмечено по 2 случая хронического гастрита и хронического гастродуоденита (13,3%) и по 1 случаю хронического дуоденита и язвенной болезни 12-перстной кишки (6,7%).

Анализ представленных результатов демонстрирует преобладание воспалительной патологии органов пищеварения у больных с сочетанным течением БА и ГЭРБ. Так у 15 детей отмечены явления хронического гастрита, у 10 человек – хронического гастродуоденита, у одного ребенка – хронического дуоденита.

При остром и затяжном течении пневмонии с БОС, сочетанных с ГЭРБ, также выявлены случаи воспалительных заболеваний пищеварительного тракта: у 6 детей – с хроническими гастритами, у 10 человек – с хроническими гастродуоденитами.

Обследование больных с сочетанным течением рецидивирующего обструктивного бронхита и ГЭРБ выявило наличие не только воспалительных изменений со стороны ЖКТ (2 случая хронического гастрита, 2 случая хронического гастродуоденита, 1 – хронического дуоденита), но и язвенной болезни 12-перстной кишки у 1 ребенка.

 

Рисунок 5. Структура воспалительных заболеваний органов пищеварения у детей при сочетанном течении заболеваний органов дыхания с бронхообструктивным синдромом и ГЭРБ.

Наглядно структуру воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей с сочетанной патологией органов дыхания с БОС и ГЭРБ иллюстрирует рис. 5.

Благодаря своевременной диагностике и применению комплексного подхода к обследованию пациентов с сочетанной патологией стало возможным установление правильных диагнозов заболеваний бронхо-легочной системы, изучение степени морфологических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка, детализирование вариантов ГЭРБ и выявление сопутствующих воспалительных заболеваний ЖКТ.

Подводя итоги, следует отметить, что ГЭРБ на фоне тяжелого течения БА в 3,4 раза чаще выявлялась у мальчиков. При рецидивирующем обструктивном бронхите ГЭРБ также чаще развивалась у пациентов мужского пола, в то время как при затяжном течении пневмонии с БОС, развитие ГЭРБ в 1,9 раза чаще отмечалось у девочек. В возрастном аспекте ГЭРБ при бронхиальной астме чаще диагностировалась у обследованных пациентов 12–14 лет, в связи с чем больных этого возраста необходимо рассматривать как группу риска по развитию сочетанной патологии органов дыхания с БОС и ГЭРБ.

При увеличении степени тяжести заболеваний органов дыхания с БОС возрастало количество детей с эндоскопически – позитивной формой ГЭРБ 1 степени. С увеличением степени тяжести БА увеличивалось и количество смешанных рефлюксов. Наибольшее количество кислотно-щелочных рефлюксов диагностировано при БА.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании с заболеваниями бронхо–легочной системы с БОС у детей в 41,2% случаев (47 чел.) развивалась на фоне воспалительных заболеваний пищеварительного тракта – хронических гастритов, гастродуоденитов, дуоденитов, а в 1,8% случаев (2 чел.) – и на фоне язвенной болезни 12-перстной кишки.

На основании изложенного выше следует отметить, что только в результате всестороннего, своевременного, углубленного комплексного обследования пациентов с применением современных диагностических методов (суточной внутрипищеводной рН-метрии, ЭФГДС, спирометрии) и адекватной оценки показателей, можно выявить коморбидность заболеваний органов дыхания с БОС и ГЭРБ уже в детском возрасте. Коморбидность оказывает огромное влияние на клинические проявления заболевания – это состояние, влекущее за собой изменение подходов к терапии сложного пациента.

Заключение

Выявление коморбидной патологии в детском возрасте можно назвать приоритетной задачей здравоохранения. Полученные данные ставят новые проблемы в диагностике коморбидных состояний, требуют формирования персонифицированной терапии при ГЭРБ, воспалительных заболеваниях органов дыхания с БОС, бронхиальной астме, а также при их сочетании. Влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз заболеваний органов дыхания и пищеварения многогранно и неординарно. Коморбидная патология утяжеляет течение основного заболевания, приводит к изменению привычной клинической картины и динамики основного заболевания, ограничивает или затрудняет лечебно-диагностический процесс, нередко становясь причиной развития смертельных осложнений и фактором риска летального исхода [33].

С экономической точки зрения коморбидная патология увеличивает затраты на диагностику и лечение заболеваний, удлиняет количество койко-дней в стационаре. Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии (одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов), что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их приверженность к лечению. Кроме того, полипрагмазия может создавать вероятность развития местных и системных побочных эффектов медикаментов. Эти побочные эффекты не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов коморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов, замыкая еще один порочный круг. К сожалению, полипрагмазия уже пришла и в педиатрию, а предотвратить ее сможет лишь нацеленность на выявление и лечение первопричины цепочки сформировавшихся болезней.

Все вышеизложенное создает картину своеобразного «порочного круга» взаимного влияния этих заболеваний при их сосуществовании, или коморбидности.

Литература | References

1. Kotova E.G., Kobyakova O.S., Starodubov V.I., Alexandrova G.A., et al. The incidence of the child population of Russia (0–14 years) in 2020 with a diagnosis established for the first time in life: statistical materials. 2021. 147 P. (in Russ.) doi: 10.21045/978–25–94116–042–6
   Заболеваемость детского населения России (0–14 лет) в 2020 году с диагнозом, установленным впервые в жизни: статистические материалы / Е.Г. Котова, О.С. Кобякова, В.И. Стародубов, Г.А. Александрова и др.-М.: ЦНИИОИЗ Минздрава России, 2021. – 147 с. doi: 10.21045/978–25–94116–042–6
2. Shcherbakov P.L., Lobanov Yu. F. Pediatric gastroenterology – present and future. Experimental and Clinical Gastroenterology, 2011;1: 3–8. (in Russ)
   Щербаков П.Л., Лобанов Ю.Ф. Детская гастроэнтерология- настоящее и будущее. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2011; 1:3–8.
3. Baranov A.A. Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease in children. 2015. 27 P. (in Russ.)
   Баранов А.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей / А.А. Баранов, 2015. – 27 c.
4. Privorotsky V.F., Luppova N.E. Gastroesophageal reflux disease in children. In: Children’s gastroenterology, a practical guide. Ed. I.Yu Melnikova. Moscow. GEOTAR-Media Publ., 2018. 184–203. (in Russ.)
   Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. В кн.: Детская гастроэнтерология, практическое руководство. Под ред. И.Ю Мельниковой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – C. 184–203.
5. Russian Union of Pediatricians. Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease in children. 2016. (in Russ.)
   Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей / Союз педиатров России, 2016.
6. Borodin D.S., Nikolskaya K.A., Bakulin I.G. et al. Medical decision support system. Gastroenterology: Clinical treatment protocols. Moscow. GBU «NIIOZMM DZM» Publ., 2021. pp. 25–41. (in Russ.)
   Система поддержки принятия врачебных решений. Гастроэнтерология: Клинические протоколы лечения / Составители: Д.С. Бородин, К.А. Никольская, И.Г. Бакулин и др. – М.: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021. С. 25–41.
7. Tarasova G.N., Smirnova E.A. Pathogenetic features of damage to the mucous membrane of the esophagus in gastroesophageal reflux disease. Consilium Medicum, 2017; 8. Gastroenterology (19): 7–12. (in Russ.)
   Тарасова Г.Н., Смирнова Е.А. Патогенетические особенности повреждения слизистой оболочки пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Consilium Medicum, 2017; 8; Гастроэнтерология (19):7–12.
8. Kornyak B.S., Kubyshkin V.A., Chernova T.G., Azimov R.Kh. Bronchopulmonary and laryngeal symptoms of gastroesophageal refl ux disease: diagnosis and treatment. Experimental and clinical gastroenterology, 2003; 1: 33–37. (in Russ.)
   Корняк Б.С., Кубышкин В.А., Чернова Т.Г., Азимов Р.Х. Бронхопульмональные и ларингеальные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: диагностика и лечение. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2003; 1: 33–37.
9. Zvyagintseva T.D., Chernobay A.I. “Gastroesophageal reflux disease in combination with bronchial asthma: common pathogenesis and treatment tactics”. Kharkov. – Newspaper “Medicine and Pharmacy News” Gastroenterology (323), 2010 (thematic issue). (in Russ.)
   Звягинцева Т.Д, Чернобай А.И. «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании с бронхиальной астмой: общность патогенеза и тактика лечения». Харьков. – Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (323), 2010 (тематический номер).
10. Asmanov A.I., Khanakaeva Z.K., Pivneva N.D. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease in the practice of a pediatric otorhinolaryngologist. Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics, 2017; 62(6): 87–91. (in Russ.)
    Асманов А.И., Ханакаева З.К., Пивнева Н.Д. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в практике детского оториноларинголога. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2017; 62 (6): 87–91.
11. Belyalov F.I. Treatment of internal diseases in conditions of comorbidity. Moscow. GEOTAR – Media Publ., 2019. 305 p. (in Russ.)
    Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности. – Москва: ГЕОТАР – Медиа, 2019. 305 с.
12. Apenchenko Yu.S., Gnusaev S.F., Rozov D.N., et al. The course of bronchial asthma in combination with gastroesophageal reflux disease in children. Bulletin of new medical technologies, 2018; 25(3): 7–14. (in Russ.) doi: 10.24411/1609–2163–2018–16057
    Апенченко Ю.С., Гнусаев С.Ф., Розов Д.Н., и др. Течение бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у детей. Вестник новых медицинских технологий, 2018; 25(3): 7–14. (in Russ.) doi: 10.24411/1609–2163–2018–16057
13. Kosarev S.S., Lopakova N.N. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease in children. Modern problems of science and education. 2019; 5: 117. (in Russ.)
    Косарев С.С., Лопакова Н.Н. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Современные проблемы науки и образования. 2019; 5:117.
14. Alagha K., Bourdin A., Vernisse C., Garulli C., Tummino C., Charriot J., Gras D. Goblet Cell Hyperplasia as a feature of neutrophilic asthma. Clinical & Experimental Allergу, 2019; 49 (6): 781–788. doi: 10.1111/cea.13359
15. Chang A., Oppenheimer J., Kahrilas P., et al. On behalf of the CHEST Expert Cough Panel. Chronic cough and gastroesophageal reflux in children – CHEST Guideline and Expert Panel Report, CHEST. 2019, pp. 131–140.
16. Abdallah A., El-Desoky T., Fathi K., Fawzi Elkashef W., Zaki A. Evaluation of gastro-oesophageal reflux disease in wheezy infants using 24-h oesophageal combined impedance and pH monitoring. Arab J. Gastroenterol. Pan-Arab Association of Gastroenterology, 2017; 18 (2): 68–73. doi: 10. 1016/| j.ajg.2017.05.009
17. Barfield E., Parker M.W. Management of Pediatric Gastroesophageal Reflux Disease. JAMA Pediatrics., 2019; 173 (5): 485–486. doi: 10.1001/jamapediatrics. 2019.0170
18. De Benedictis F.M., Bush A. Respiratory manifestations of gastro-oesophageal reflux in children. Arch. Dis. Child. 2018; 103 (3): 292–296. doi: 10.1136/archdischild-2017–312890
19. Hu X., Lee J.S., Pianosi P.T., Ryu J.H. Aspiration-related pulmonary syndromes. Chest., 2015; 147 (3): 815–823.
20. Kolbe J. Bronchiectasis and gastro-oesophageal reflux; Some progress but still a long way to go. Respirology. 2015; 20 (5): 691–692.
21. Quitadamo P., Di Nardo G., Miele E., et al. Gastroesophageal reflux in young children and adolescents: Is there a relation between symptom severity and esophageal histological grade? J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2015; 60 (3): 318–321.
22. Slater B., Rothenberg S. Gastroesophageal reflux. Seminars in Pediatric Surgery, 2017; 26 (2): 56–60.
23. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021.
24. Vishneva E.A., Namazova-Baranova L.S., Alekseeva A.A., et al. Actual management of children with bronchial asthma. Pediatric pharmacology, 2017; 14(6):443–458. (in Russ.) doi: 10.15690/pf.v14i6/1828
    Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С., Алексеева А.А. соавт. Актуальная тактика ведения детей с бронхиальной астмой. Педиатрическая фармакология, 2017; 14(6):443–458; doi: 10.15690/pf.v14i6/1828
25. Bystritskaya E.V., Bilichenko T.N. Morbidity, disability and mortality from respiratory diseases in the Russian Federation (2015–2019). Pulmonology, 2021;31(5): 551–562. (in Russ.) doi: 10. 18093/0869–0189–2021–31–5–551–556
    Быстрицкая Е.В., Биличенко Т.Н. Заболеваемость, инвалидность и смертность от болезней органов дыхания в Российской Федерации (2015–2019). Пульмонология, 2021;31(5): 551–562. doi: 10.18093/0869–0189–2021–31–5–551–556.
26. Zaitseva S.V., Zaitseva O.V., Lokshina E.E., Zastrozhina A.K., et al. Severe bronchial asthma in children. Allergology and Immunology in Pediatrics, 2019; 3 (58): 4–14. (in Russ.)
    Зайцева С.В., Зайцева О.В., Локшина Э.Э., Застрожина А. К., и др. Тяжeлая бронхиальная астма у детей. Аллергология и иммунология в педиатрии, 2019; № 3 (58): 4–14.
27. Simanenkov V.I., Ilyashevich I.G., Konovalova N.V., Tikhonov S. V. Mechanisms of comorbidity of gastroesophageal reflux disease and bronchial asthma. Bulletin of the Russian Military Medical Academy, 2011; (1): 124–128. (in Russ.)
    Симаненков В.И., Ильяшевич И.Г., Коновалова Н.В., Тихонов С.В. Механизмы коморбидности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы. Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2011; № 1:124–128.
28. Ovsyannikov D.Yu., Eliseeva T.I., Khaled M., et al. Comorbidity of bronchial asthma in children: causal, complicated, unspecified, reverse. Pediatrics, 2021; 100(2):127–137. (in Russ.) doi: 10.24110/0031–403X-2021–100–2–127–137
    Овсянников Д.Ю., Елисеева Т.И., Халед М. и соавт. Коморбидность бронхиальной астмы у детей: причинная, осложненная, неуточненная, обратная. Педиатрия, 2021; 100 (2):127–137. doi: 10.24110/0031–403X-2021–100–2–127–137
29. National program “Bronchial asthma in children. Treatment strategy and prevention” Moscow, 2017. 160 p. (in Russ.)
    Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» – Москва, 2017. – 160 с.
30. Drogonets Ya., Hollender P. Modern medicine and law: translation from Slovak. Moscow. Legal Literature Publ., 1991. 23 P. (in Russ.)
    Дрогонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право: перевод со словацкого. – Москва: Юридическая литература, 1991. – С. 23.
31. Bulletin of the highest attestation commission of the Ministry of Education of the Russian Federation. 2002; 3:46–48. (in Russ.)
    Бюллетень высшей аттестационной комиссии Министерства образования Российской Федерации. 2002; 3:46–48.
32. Vakil N., van Zanten S. V., Kahrilas P., Dent J., Jones R.; the Global Concensus Group. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based concensus. Am. Gastroenterol, 2006; 11 (8):1900–1920.
33. Vertkin A.L. Comorbidity: history, current presentation, prevention and treatment. Cardiovascular therapy and prevention. 2015; 14(2):74–79. (in Russ.) doi: 10.15829/1728–8800–2015–2–74–79
    Вёрткин А.Л. Коморбидность: история, современное представление, профилактика и лечение. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2015;14(2):74–79. doi: 10.15829/1728–8800–2015–2– 74–79

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru