Результаты хирургического лечения пациентов с внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмой

Свечкарь Игорь Юрьевич², Шабанова Наталья Евгеньевна^1,2, Сиюхов Руслан Шумафович^1,2, Мирцхулава Нона Георгиевна², Дурлештер Владимир Моисеевич^1,2, Корочанская Наталья Всеволодовна^1,2
1 Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Российская Федерация
² Краевая клиническая больница № 2, Краснодар, Российская Федерация

Аннотация. В статье представлены результаты хирургического лечения пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ. Цель исследования: оценить отдаленные результаты хирургического лечения у пациентов с ГЭРБ и БА. Материалы и методы: обследовано 217 пациентов. Выделена группа больных из 11 (16,3 %) человек с сочетанием ГЭРБ и БА. Всем пациентам выполнена лапароскопическая антирефлюксная операция. Эффективность оценивалась по изменению клинической картины. Результаты: в послеоперационном периоде наблюдается уменьшение количества дневных и ночных приступов, улучшение функциональных показателей дыхания и уровня контроля над данным заболеванием. Заключение: хирургическое лечение оказывает положительное действие на течение БА.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, клинические проявления, лечение

В настоящее время проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является весьма актуальной. Данное заболевание принято считать ведущей гастроэнтерологической патологией, поскольку прослеживается заметная тенденция к уменьшению распространенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) и увеличению заболеваемости ГЭРБ. При тщательном сборе анамнеза симптомы этого заболевания (чаще изжога) выявляются у 30-40% взрослого населения развитых стран, а воспалительные изменения слизистой оболочки (СО) пищевода, то есть рефлюкс-эзофагит, диагностируют у 30-45% лиц с характерной симптоматикой ГЭРБ, подвергшихся эндоскопическому обследованию [1,2,3].

В литературе имеются данные, что распространенность ГЭРБ у пациентов с бронхиальной астмой (БА) находится в широких пределах - от 33 до 90% [4,5,6], при этом у 25-30% обследованных патологические гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР) бессимптомны [7,8,9].

Некоторые исследователи обращают внимание на наличие преимущественно неэрозивной формы ГЭРБ у больных БА [10,11].

Имеется мнение, что у лиц с БА «ночная» симптоматика ГЭРБ превалирует над дневной. В исследовании, в котором приняло участие более 2000 больных, выявлена четкая связь между «ночной» ГЭРБ и астмой [12].

При сочетании БА и ГЭРБ отмечается выраженное снижение показателей функции внешнего дыхания (ФВД). Так, Г.И. Юренев [13] в своей работе показал, что у больных с БА и ГЭРБ по сравнению с больными с «изолированной» астмой отмечается статистически значимое снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), при этом средний объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) статистически в исследуемых группах не отличался. Однако, были выявлены различия в значениях мгновенной объемной скорости (МОС25), что, по мнению автора, свидетельствует о более выраженной дистальной бронхиальной обструкции у лиц с сочетанием БА и ГЭРБ.

Снижение показателей спирометрии может быть выражено в различной степени у пациентов с эрозивной и неэрозивной формой ГЭРБ. Были проанализированы результаты исследования ФВД в группах больных с эрозивной и неэрозивной ГЭРБ (более 500 пациентов). Были выявлены статистически значимые различия ОФВ1, функциональной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) между сравниваемыми группами [14].

Цель исследования. Оценить результаты хирургического лечения у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ и бронхиальной астмой.

Материалы и методы. Было обследовано 217 пациентов с ГЭРБ, находившихся на лечение в хирургических и гастроэнтерологическом отделениях ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» г. Краснодара в 2011 – 2016 годах. Больным проводился комплекс обследований: эзофагогастродуоденоскопия гастроскопом «Olimpus» (GIF-160 EVIS EXERA, СV-70), полипозиционная контрастная рентгенография рентген-аппаратом «Baccara», суточное рН-мониторирование пищевода с помощью прибора «Гастроскан-24», рентгенография легких в прямой и косой проекциях, спирометрия, фаринго- и ларингоскопия, в обязательном порядке- консультация пульмонолога. После проведенного обследования из общего количества пациентов выделена группа пациентов из 11 (16,3 %) человек с сочетанием ГЭРБ и бронхиальной астмой. Продолжительность заболевания астмой колебалась от 5 до 37 лет, в среднем 16,5± 3,5 лет. Всем пациентам была выполнена лапароскопическая антирефлюксная операция по разработанной в клинике оригинальной методике (патент на изобретение RU 2525732). Эффективность антирефлюксного лечения относительно астмы оценивалась по изменению клинической картины - количества дневных и ночных приступов, изменению функциональных показателей легких по данным функции внешнего дыхания (ФВД).

Результаты. Результаты после проведения антирефлюксной операции были прослежены у всех 11 пациентов с БА. Наблюдение, анализ данных и интерпретация результатов осуществлялась совместно с пульмонологом.

Через 1 месяц типичной симптоматики ГЭРБ не наблюдалось ни у одного пациента, при дальнейшем наблюдении картина не изменялась.

Эффективность хирургического лечения относительно БА оценивалась по изменению клинической картины – количества дневных и ночных приступов, изменению функциональных показателей легких по данным ФВД.

Уже через 1 месяц после операции медиана количества дневных симптомов по группе статистически значимо снизилась с 1,6 (0,8; 2,2) до 0,9 (0,5; 1,5); ночных - с 0,2 (0,1; 0,2) до 0,1(0,05; 0,15). В дальнейшем положительная тенденция к уменьшению симптомов астмы сохранялась. Так, при проведении контрольной рН-метрии через 6 месяцев после фундопликации ни в одном случае не было отмечено связи симптомов астмы с фиксируемыми короткими слабокислыми рефлюксами.

Через 2 года контроля количество дневных приступов статистически значимо снизилось до 0,3 (0,2; 0,4), р=0,03; ночных симптомов - до 0,05 (0,03; 0,05), р=0,04. За все время диспансерного наблюдения ни одного случая развития астматического статуса отмечено не было. Трансформация клинической симптоматики астмы в различные сроки наблюдения отражена в таблицах 1, 2 и рисунке.

Таблица 1. Динамика дневных симптомов у пациентов с астмой в различные сроки послеоперационного периода

* – р<0,05 по сравнению с показателями пациентов до операции.

 

Таблица 2. Динамика ночных симптомов у пациентов с астмой в различные сроки послеоперационного периода

* – р<0,05 по сравнению с показателями пациентов до операции.

Рисунок. Динамика уменьшения количества симптомов астмы в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения. * - р<0,05 по сравнению с показателями пациентов до операции

Результаты динамического изменения параметров ФВД в различные сроки послеоперационного периода отражены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты динамического исследования показателей спирометрии у пациентов с астмой в зависимости от сроков послеоперационного периода

* – р<0,05 по сравнению с показателями пациентов до операции.

После антирефлюксной операции через 1 месяц наблюдалось повышение уровня всех оцениваемых показателей, однако различия были статистически незначимы. Стастистически достоверные различия по всем параметрам спирометрии достигнуты в срок наблюдения 1 год. Так, в указанный срок наблюдения медиана уровня ОФВ1 составила 82 (79; 89)% по сравнению с предоперационным показателем 72 (70; 75) %, р<0,05.

Тенденция к повышению уровня ОФВ1 сохранялась с увеличением срока послеоперационного периода. Через 2 года наблюдения медиана показателя составила 90 (89; 95).

Повышение уровней ЖЕЛ и ФЖЕЛ происходило соответственно повышению ОФВ1; таким образом, достоверные различия были зафиксированы через 1 год наблюдения. Через 2 года медиана значения ЖЕЛ составила 91 (85; 93) %, ФЖЕЛ - 90 (89; 93)% против дооперационных показателей в 80 (74; 82)% и 76 (73; 81) % соответственно (р<0,05).

Заключение. Обобщая полученные результаты, можно заключить, что хирургическое антирефлюксное лечение у исследованных больных оказало выраженное положительное воздействие на течение БА, которое заключается в уменьшении количества дневных и ночных приступов, улучшению функциональных показателей дыхания и уровня контроля над данным заболеванием.

Список литературы

1. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastro-oesophageal reflux disease and motility disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003;17(2):163–179.
2. Рапопорт СИ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. М.: Медпрактика-М; 2009. 12 с. [Rapoport SI. Gastroezofagealny reflux disease. M.: Medpraktika-M; 2009. 12 p. (In Russian)]
3. Ивашкин ВТ, Трухманов AC. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010;20(2):13-20. [Ivashkin VT, Trukhmanov AS. Evolution of ideas of a role of violations of motive function of a gullet in a pathogenesis of a gastroezofagealny reflux disease. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2010;20(2):13-20. (In Russian)]
4. Sontag S, O’Connell S, Greenlee H, Schnell T, Chintam R, Nemchausky B, Chejfec G, Van Drunen M, Wanner J. Is gastroesophageal reflux a factor in some asthmatics? Am J Gastroenterol. 1997;82(2):119–126.
5. Арутюнов АГ. Механизмы взаимосвязи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы, тактика ведения больных. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004;2:5–9. [Arutyunov AG. Mechanisms of interrelation of a gastroezofagealny reflux disease and bronchial asthma, tactics of maintaining patients. Klinicheskie perspektivy gastroenterologii, gepatologii. 2004;2:5–9. (In Russian)]
6. DeMeester TR, Bonavina L, Iascone C, Courtney JV, Skinner DB. Chronic respiratory symptoms and occult gastroesophageal reflux. Ann Surg. 1990;211:337–345.
7. Irwin RS1, Curley FJ, French CL. Difficult- to- control asthma. Contributing factors and outcome of systematic managements protocol. Chest. 1993;103:1622–1629.
8. Field SK, Underwood M, Brant R, Cowie RL. Prevalence of gastroesophageal reflux symptoms in asthma. Chest. 1996;109:P.316–322.
9. Палеев НР, Исаков ВА, Черейская НК, Иванова ОВ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и патология органов дыхания: доказательства взаимосвязи и нерешенные проблемы. Вестник российской академии медицинских наук. 2005;6:3–7. [Paleev NR, Isakov VA, Chereyskaya NK, Ivanova OV. Gastroezofagealny reflux disease and pathology of respiratory organs: proofs of interrelation and unresolved problems. Vestnik rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk. 2005;6:3–7. (In Russian)]
10. Parsons JP, Mastronarde JG. Gastroesophageal reflux disease and asthma. Curr Opin Pulm Med. 2010;16:60–63. DOI: 10.1097/MCP.0b013e328332ca2f.
11. Gislason T, Janson C, Vermeire P, Plaschke P, Björnsson E, Gislason D, Boman G. Respiratory symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux: a population- based study of young adults in three European countries. Chest. 2002;121(1):158-163. DOI: 10.1378/chest.121.1.158.
12. Maher MM, Darwish AA. Study of respiratory disorders in endoscopically negative and positive gastroesophageal reflux disease. Saudi J Gastroenterol. 2010;16:275–283. DOI: 10.4103/1319-3767.61233.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru