Вегето-висцеральные нарушения у детей первого полугодия с синдромом рвоты и срыгивания

И.Ю. Аникина

Ключевые слова: срыгивание, рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс, пищевод, желудок, вегето-висцеральные нарушения, вегетативный тонус.

Представлены данные изучения особенностей вегетативных нарушений у 35 детей в возрасте до 6 месяцев с синдромом срыгивания и рвоты, дана характеристика типов рефлюксов по рН-метрии. Полученные данные pH-метрии сопоставлены с результатами КИГ. Показана связь вида рефлюкса с перинатальным поражением нервной системы, а также необходимость дифференцированной терапии неврологической симптоматики, включая вегето-висцеральные нарушения. Предложена схема ступенчатой коррекции вегетативных нарушений у детей со срыгиваниями.

Синдром срыгивания и рвоты у детей первого года жизни в широкой педиатрической практике расценивается как функциональное состояние. Частота встречаемости функциональных отклонений ЖКТ у детей раннего возраста на фоне перинатального поражения нервной системы достаточно высока и, по различным источникам, составляет от 98% [6] до 55% [1, 4, 9], а в клинических проявлениях преобладает синдром рвоты и срыгивания.

У 70% детей синдром срыгивания и рвоты – проявление функциональных особенностей [4, 9].

В литературных источниках отсутствуют алгоритмы дифференциальной диагностики причин синдрома [7, 12], дифференциально-диагностические критерии гастроинтестинальных нарушений при перинатальных поражениях ЦНС, нет разработанной комплексной схемы обследования детей с синдромом срыгивания и рвоты.

Цель исследования – изучение особенностей вегетативной регуляции у детей первого года жизни с синдромом рвоты и срыгиваний.

Материалы и методы исследования. Нами обследовано 35 детей в возрасте от 1 до 6 месяцев с синдромом рвоты и срыгивания различной степени тяжести при наличии перинатального поражения ЦНС. Определяли: вегетовисцеральные нарушения у детей первого года жизни при синдроме рвоты и срыгивания; клинико-инструментальную характеристику функциональных (моторных) нарушений ЖКТ.

Объективно изучался соматический и неврологический статус с акцентированием на симптомы расстройства вегетативно-висцеральной системы. Для оценки состояния вегетативных дисфункций со стороны желудочно-кишечного тракта использовали параметры, характеризующие толерантность к пище, количество и объем срыгиваний, наличие и характер рвоты, суточный объем питания, кратность кормлений. Детям при необходимости проводились рентгенография органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, всем детям – кардиоинтервалография (КИГ), рН-метрия. Использовался портативный переносной ацидогастрометр «Гастроскан-24» с последующей передачей данных на ПЭВМ (компьютер), обработка результатов осуществлялась с помощью компьютерной программы «Гастроскан-24», разработанной НПП «Исток-Система». Для КИГ использовался трехканальный электрокардиограф «Аксион» ЭК 1Т-1/3-07 с выходом на ПЭВМ.

Результаты и их обсуждение. У 94,3% больных с пилороспазмом (таблица) при рН-метрическом исследовании выявлен патологический ГЭР, при этом все рефлюксы были кислыми. Кислотообразующая функция желудка установлена близко к норме у 80% детей, с тенденцией к гипоацидности – у 20%. Эвакуаторная функция желудка была сниженной у 70% детей, близка к физиологической норме – у 30%. Нормальным уровнем рН желудочного сока доношенных детей считали 2,3-3,6, у недоношенных – 4,7.

В группе детей без моторных нарушений (по ФГДС) у 40% (10) показатели рН-метрии были близки к норме (далее этих детей отнесли в группу сравнения). У 16% (4) детей определен патологический кислый гастроэзофагеальный рефлюкс, у 44% (11) – щелочной гастроэзофагеальный рефлюксы.

У детей с кислым ГЭР выявлены повышенная базальная кислотность желудочного сока, ускорение эвакуации пищи из желудка, что связано с пищеводно-желудочной недостаточностью при возможной дисфункции нервной системы (симпатических ганглиев).

В результате исследования у 94,3% детей с синдромом рвоты и срыгивания выявлены различные нарушения функции верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). У детей без синдрома рвоты и срыгивания отклонение рН-грамм выявлено только в 60% случаев (табл. 1). По результатам рН-метрии выявлено четыре типа нарушений функции верхних отделов пищеварительного тракта: 1 – пациенты с секреторными нарушениями в виде повышенной кислотности; 2 – пациенты с моторными нарушениями в виде гастроэзофагеального рефлюкса; 3 – пациенты с сочетанием этих нарушений; 4 – пациенты с недостаточным кислотообразованием. У пациентов без синдрома рвоты и срыгивания – в группе сравнения – по результатам проведенной рН-метрии выявлены только смешанные нарушения ВОПТ.

Показатели пролонгированной рН-метрии желудка, пищевода у детей с моторными нарушениями ВОПТ

При каждом типе нарушения функции ВОПТ выявлялась определенная неврологическая симптоматика. У детей с моторными нарушениями (2-я группа детей) в анамнезе была натальная травма шейного отдела позвоночника в 62%, у детей со смешанными нарушениями (3-я группа) – в 45% и у детей без проявлений срыгиваний синдром вегето-висцеральных нарушений – в 75% случаев. В 1-й группе (изолированная гиперацидность) и 4-й группе (недостаточность кислотообразования) имелся гипертензионно-гидроцефальный синдром в 55 и 47% случаев.

При моторных нарушениях ЖКТ синдром рвоты и срыгивания начинал проявляться с 14-го дня жизни или после 4 мес. различными объемами, часто обильными, «фонтаном» с различным интервалом после кормления, с различной частотой (редко или до 10 раз в сут.), чаще после беспокойства ребенка. При гипоацидном состоянии отмечаются срыгивания с рождения, после каждого кормления (до 20 раз в сут.), во время беспокойства или кормления, иногда перед кормлением, различного объема (от небольшого до обильного), неизмененным молоком. У детей присутствуют симптомы нарушения обмена, белково-энергетической недостаточности и неврологического фона.

При обследовании детей с перинатальным поражением нервной системы в виде синдрома вегето-висцеральных дисфункций выявлены функциональные нарушения всех органов и систем. Маркером синдрома вегето-висцеральных нарушений признаны функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые регистрируются у большинства детей и проявляются клинически.

У 40% детей имеются нарушения микроциркуляции различной степени. У 65% детей нарушения микроциркуляции сочетаются с достоверным изменением частоты сердечных сокращений, у 16% – с нарушениями ритма сердца. Выделены типы вегетативных дисфункций со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с перинатальным поражением нервной системы: сосудистый, сердечно-сосудистый и аритмии.

Вегето-висцеральные дисфункции у 72% детей проявлялись со стороны многих систем. Сочетание синдрома рвоты и срыгиваний и сердечно-сосудистых нарушений отмечалось в 2/3 случаев. Вегетативные нарушения выявлялись у всех детей с синдромом срыгивания и рвоты. При объективном осмотре отмечено сочетание диспепсического синдрома и вегетативной лабильности (изменение цвета, температуры, влажности кожи, дермографизма, непостоянный акроцианоз, нарушения ритма сердца и дыхания, лабильность пульса, общее беспокойство, расстройства сна, эмоциональная лабильность, гиперактивность или вялость).

Нормальные показатели КИГ (как и в группе здоровых детей) выявлены только у 7,5% детей с синдромом рвоты и срыгивания. У остальных детей в исходном вегетативном статусе преобладает гиперсимпатикотония. Во 2-й и 4-й группах выявлена централизация вегетативной регуляции с активацией симпатического отдела ВНС и реализацией центрального стимулирования нервным путем. В 1-й группе и группе сравнения выявлены усиление вагусно-холинергических влияний и недостаточная централизация управления. Наиболее выражены изменения параметров у детей группы сравнения (здоровые дети с клиникой кишечных дисфункций). У детей с повышенной кислотностью преобладает парасимпатическая регуляция, проявляющаяся соотношением активности симпатического и парасимпатического отделов, как и у здоровых детей. У пациентов со смешанными нарушениями (гиперацидность и моторные нарушения) был значительный разброс показателей.

Лечение любых срыгиваний у грудных детей должно быть комплексным, от этапа к этапу все более интенсивным (терапия Step-up), а при получении эффективного результата показано поэтапное уменьшение активности лечения (терапия Step-down).

При подборе терапии у ребенка с синдромом вегето-висцеральных нарушений необходимо учитывать этиологический фактор, исходный вегетативный статус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение функций и клиническое проявление синдрома вегетативных дисфункций (синдром рвоты и срыгивания). Этапами лечения являются водные процедуры, лечебный массаж, физиотерапевтические методы, медикаментозная терапия с дифференцированным подходом, минимально достаточным. В начале лечения используют щадящие препараты с наименьшим побочным действием: фитосредства, витамины, препараты калия, магния и кальция, а также седативные средства (растительного происхождения) и растительные адаптогены. При симпатикотонии: фитосредства с седативным эффектом, витамины А и Е, препараты калия и магния. При ваготонии используют общетонизирующие препараты, витамины В6 и С, препараты кальция. Для дальнейшей коррекции вегетативных дисфункций возможен переход на терапию нейрометаболическими психостимуляторами, включающими метаболические и ноотропные препараты, церебропротекторы (уменьшающие проявления вегетативных дисфункций и улучшающие обменные процессы в надсегментарных структурах), способствующими улучшению обменных процессов и кровообращения в головном мозге, повышающими его устойчивость к гипоксии, усиливающими усвоение глюкозы.

В тяжелых случаях возможна оксигенотерапия, антиоксидантная терапия, инфузии антигеморрагических и антигипоксических средств, гормонов, витаминно-энергетических смесей. Комплексное регулирующее воздействие на вегетативную систему (на механизмы нейроэндокринной регуляции и вегетативные центры) оказывают различные виды лечебного массажа, упражнения в воде, сухая иммерсия, рефлексотерапия. Возможно применение других физических воздействий: аэроионотерапии, ароматерапии, музыкотерапии.

Выводы

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru