Редкие, но требующие внимания: в День орфанных заболеваний – о том, как улучшить диагностику и лечение жизнеугрожающих болезней

29 февраля отмечается Международный день редких (орфанных) заболеваний. Эта дата была учреждена с целью повышения информированности населения и специалистов здравоохранения об этих болезнях. Их невысокая распространенность в общей популяции связана в том числе с недостаточным уровнем диагностики и нехваткой внимания к проблеме редких заболеваний как среди населения, так и среди врачей.

Это создает значительные риски для пациентов и нагрузку на систему здравоохранения, поскольку недостаточная диагностика и позднее назначение терапии ведут к ухудшению прогноза течения заболевания и повышают вероятность осложнений вплоть до летального исхода.

Редкими считаются заболевания, которые имеют распространенность не более 10 случаев на 100 тысяч населения . Их список при этом крайне обширен: актуальный перечень орфанных заболеваний Минздрава РФ включает более 270 отдельных заболеваний и целых нозологических групп.

Чаще всего редкие заболевания дебютируют в раннем возрасте, но среди них есть такие, которые развиваются во взрослом или даже пожилом возрасте. Одним из таких орфанных заболеваний, требующих настороженности среди врачей и повышения уровня их знаний о современных методах диагностики и лечения, является транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия (ATTR-КМП). Это патология, вызванная отложением неправильно свернутых белков – амилоидных фибрилл – в миокарде и в периферических и вегетативных нервных волокнах.

Транститиретиновая амилоидная полиневропатия (ATTR-ПН) является наследственным заболеванием и дебютирует в возрасте 40 лет. Его основным клиническим проявлением является прогрессирующая аксональная сенсомоторная и вегетативная полинейропатия, развивающаяся от дистальных отделов к проксимальным. Чаще всего пациентам с ATTR-ПН неверно ставится диагноз идиопатическая полиневропатия.

Примерно в 10 раз чаще наблюдается транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия (ATTR-КМП). Существуют два типа этого заболевания. Наиболее распространен дикий тип. Транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия проявляется гипертрофией левого желудочка , сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса и аортальным стенозом. Помимо кардиопроявлений у пациентов могут быть внесердечные проявления, такие как двухсторонний карпальный туннельный синдром, стеноз позвоночного канала и полиневропатия . Наследственный ATTR-амилоидоз составляет всего 7-9% всех случаев — по состоянию на 2020 г. в мире насчитывалось порядка 40-50 тыс. диагностированных случаев.

Актуальной проблемой остается своевременная диагностика этого заболевания. Медиана выживаемости у пациентов с ATTR-КМП, не получавших современную терапию вовремя, составляет лишь 2–3,5 года с постановки диагноза . В то же время, по данным исследований, у 10% больных заболевание выявляют более, чем через 3 года после его возникновения. Задержки в постановке корректного диагноза связаны с неспецифичностью проявлений ATTR-КМП, а также с недостаточной информированностью о заболевании и низкой настороженностью относительно него среди врачей разных специальностей.

При манифестации ATTR-КМП необходимо назначение симптоматической и патогенетической терапии с целью замедления прогрессирования заболевания и сохранения качества жизни пациента9. В России зарегистрирован единственный препарат для терапии транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии – тафамидис (Виндамэкс®). Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что данная терапия значительно снижает уровень общей смертности по совокупности всех причин и число госпитализаций по причине сердечно-сосудистых заболеваний.

Помимо образования специалистов здравоохранения в области орфанных кардиологических заболеваний необходимы меры по расширению охвата скрининговых мероприятий. На протяжении нескольких лет в России действует программа по выявлению наследственной формы транстиретинового амилоидоза, запущенная Центром молекулярной генетики при поддержке международной фармацевтической компании Pfizer. В рамках программы в том числе проводится специфическое генетическое консультирование и секвенирование гена TTR для пациентов с наследственным типом заболевания. Эти исследования помогают спрогнозировать дальнейшее течение болезни, а также оценить необходимость медико-генетического консультирования родственников пациента.

Еще одним жизнеугрожающим орфанным заболеванием является акромегалия. Это инвалидизирующая нейроэндокринная патология, связанная с длительной избыточной продукцией соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) у лиц с завершенным физиологическим ростом . Ее распространенность составляет 28–137 случаев на 1 млн населения, заболеваемость — 2–11 новых случаев на 1 млн в год .
В отсутствие своевременного и адекватного лечения акромегалия приводит к развитию осложнений и прогрессирующей инвалидизации, а также значительно сокращает продолжительность жизни. Современная стратегия терапии состоит в снижении выраженности симптомов, профилактике и коррекции осложнений заболевания, уменьшении размеров опухоли, вырабатывающей СТГ, и нормализации биохимических маркеров активности заболевания. Достижение этих целей позволяет увеличить выживаемость и повысить качество жизни пациентов.

На сегодняшний день препаратами первой линии в медикаментозном лечении акромегалии являются аналоги соматостатина первого поколения, однако существует проблема резистентности к терапии – до 50% пациентов не достигают биохимической ремиссии. Достижению этого состояния у большинства резистентных к лечению больных способствует использование дополнительной моно- или комбинированной терапии. Так, своевременное назначение антагониста рецептора гормона роста пэгвисоманта позволяет избежать повторного нейрохирургического вмешательства, лучевой терапии или назначения избыточно высоких доз аналогов соматостатина.
Пэгвисомант – это модифицированная молекула человеческого гормона роста, обладающая высокой селективностью в отношении рецепторов СТГ. По данным исследований, такая терапия значимо (~на 75%) снижает уровень ИФР-1 уже через 2 недели и в 85% случаев позволяет достичь нормализации ИФР-1 при правильной титрации дозы. Согласно данным исследований 97% пациентов, получавших пэгвисомант в течение 12 месяцев и более, достигли нормализации ИФР-1. Кроме того, по данным 12-летнего анализа глобального регистра ACROSTUDY препарат продемонстрировал долгосрочную эффективность и благоприятный профиль безопасности .
Лечение акромегалии аналогами соматостатина также оказывает негативное влияние на углеводный обмен и нередко требует подбора рациональной сахароснижающей терапии. Известно, что порядка 50% пациентов имеют нарушение углеводного обмена. Пэгвисомант улучшает все аспекты метаболизма глюкозы и снижает потребность в противодиабетических препаратах. Таким образом, он является препаратом выбора для пациентов с акромегалией и нарушениями углеводного обмена.

В 2019 году пэгвисомант (Сомаверт® от Pfizer) был включен в Список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).