Возможности профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом

О. Остроумова
Проф. кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова

В последние годы в мире увеличилось число больных сахарным диабетом (СД) II типа, и к 2020 г. прогнозируется дальнейшее увеличение распространенности этого заболевания. СД ассоциируется с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний — инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смертности. Поэтому эффективное лечение СД — одна из основных проблем и эндокринологии, и кардиологии.

Таблица. Риск летального исхода и абсолютные преимущества, связанные с приемом АСК при сахарном диабете
PDF-документ, 19КБ >>

Как известно, СД сопровождается гиперактивностью тромбоцитов, значительным повышением уровня сывороточного тромбоксана А2, ускоренным обменом тромбоцитов, более быстрым (чем в общей популяции) развитием атеросклероза и повышенной частотой развития тромбоэмболий. Это предполагает, что пациентам с СД, особенно имеющим нарушение коронарного кровообращения, мог бы быть полезен прием ацетилсалициловой кислоты (АСК).

Такая гипотеза была изучена в исследовании Physicians’ Health Study (1989): 10,1% пациентов с СД, получавших плацебо, перенесли инфаркт миокарда, тогда как среди получавших АСК инфаркт миокарда развился только в 4% случаев. При этом у больных СД польза от приема АСК в плане профилактики инфаркта миокарда была больше (относительный риск 0,39), чем у пациентов без диабета (относительный риск 0,6). Сходные результаты были получены и в другом исследовании, где участвовали 2368 пациентов с инсулинонезависимым диабетом и коронарными нарушениями (первая группа) и 8586 пациентов с коронарными нарушениями без диабета (вторая группа). В конце периода наблюдения, который в среднем составил 1,5 года, пациенты с СД получили намного больше пользы от приема АСК. В первой группе, например, прием АСК позволил предотвратить 5 смертей от сердечно-сосудистых заболеваний на каждую 1 тыс. пролеченных пациентов, в то время как во второй этот показатель составил лишь 2,1. В целом уровень смертности в первой группе составил 10,9% по сравнению с 15,9% во второй. Более того, показатели общей летальности в группе с диабетом были меньше (18,4%), чем в группе пациентов без диабета (26,2%). АСК предотвратила смертельный исход у 7,8 из 1 тыс. пациентов с диабетом и коронарными проблемами и у 4,1 из 1 тыс. пациентов без диабета с заболеваниями коронарных сосудов.

Однако результаты мета-анализа Antithrombotic Trialists’ Collaboration (2002 г.), суммировавшие результаты лечения 4961 пациента с СД из 9 рандомизированных исследований, выявили, что применение АСК привело к снижению риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений (нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, смерть от сердечно-сосудистых причин) только на 7%.

Американская диабетологическая ассоциация (ADA) (1999) для вторичной профилактики заболеваний крупных сосудов у больных СД рекомендует прием АСК (в дозе от 81 до 325 мг в день). Специалисты ADA считают, что АСК может использоваться для первичной профилактики у пациентов с классическими факторами риска, такими, как отягощенный семейный анамнез по ИБС, артериальная гипертензия, курение, избыточная масса тела (120% от идеальной массы тела, индекс массы тела 28 у женщин и 27,3 у мужчин), гиперлипидемия (холестерин 200 мг%; холестерин ЛПНП 130 мг%; холестерин ЛПВП 40 мг%; триглицериды 250 мг%). Поскольку еще не накоплено достаточного опыта использования АСК у молодых лиц с СД, рекомендации ADA касаются только пациентов старше 30 лет.

Назначение АСК больным с СД способствует профилактике осложнений самого диабета. Наблюдения (14 лет) показали, что регулярное использование АСК примерно на 20% уменьшает риск ампутации нижних конечностей у заболевших СД в возрасте до 30 лет. Пилотное исследование показало, что у пациентов с СД I типа АСК может влиять на уровень микроальбуминурии (Gue et al. 1998). Она, вероятно, не противопоказана при диабетической ретинопатии, т.к. не увеличивает частоту кровоизлияний в стекловидное тело и не оказывает отрицательного влияния на течение заболевания (исследование EDTRS 1992). Терапия АСК (как моно-, так и в сочетании с дипиридамолом) приводит к значительно меньшему количеству микроаневризм в сетчатке, чем прием плацебо (DAMAD Study Group 1989).

Возникновение эрозивно-язвенных поражений желудка на фоне приема АСК даже в дозах, применяемых в кардиологии, — общеизвестный факт. Эти язвы можно эффективно лечить теми же ЛС, что и язвенную болезнь. Рубцевание язвы происходит быстрее, если АСК отменена, при этом сроки рубцевания аналогичны срокам рубцевания при язвенной болезни (4-8 недель). Однако, если терапию АСК продолжать несмотря на выявленное эрозивно-язвенное поражение ЖКТ, показатели рубцевания также удовлетворительные: к 4-й неделе лечения рубцуются 60-75% язв.

Долгое время единственным и практически 100%-ным решением этой проблемы считалось применение кишечнорастворимых форм АСК. Однако ряд авторов отметил образование эрозий и язв желудка даже при применении таблеток АСК, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. Есть данные, что применение кишечнорастворимых форм АСК у пациентов с аспирин-индуцированными язвами не вело к увеличению показателей рубцевания язв при терапии циметидином и антацидами; у 7 больных, получавших такую лекарственную форму АСК, вообще не было достигнуто рубцевание язв, тогда как после ее отмены у 90% больных язвы зарубцевались.

Поэтому были созданы новые лекарственные формы АСК, предлагающие другие способы защиты ЖКТ. Особо интересен препарат Кардиомагнил, который представляет собой соединение АСК (в наиболее эффективных и безопасных дозах — 75 и 150 мг) с невсасывающимся антацидом — гидроокисью магния. Невсасывающиеся антациды являются одними из наиболее часто используемых препаратов для лечения заболеваний желудка, в т.ч. и язвенной болезни. Свой положительный эффект они реализуют, адсорбируя соляную кислоту, снижая протеолитическую активность желудочного сока (посредством адсорбции пепсина, повышения pH-среды), обладая обволакивающими свойствами, связывая лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желудка.

Но, пожалуй, самыми важными для профилактики аспирин-индуцированных осложнений являются данные о цитопротективном действии антацидов, способных, в частности, предотвращать в экспериментальных и клинических условиях повреждения слизистой желудка при применении нестероидных противовоспалительных препаратов. Установлено, что цитопротективный эффект антацидов обусловлен повышением уровня простагландинов в стенке желудка (их снижение — основной механизм язвообразования при применении АСК), усилением секреции бикарбонатов и увеличением гликопротеинов желудочной слизи.

Гидроокись магния, входящая в состав Кадиомагнила, является наиболее быстродействующим антацидом, в отличие от гидроокиси алюминия. Это очень важно, поскольку АСК быстро всасывается из желудка: значимые концентрации в плазме достигаются всего через 15-20 мин. Результаты специально проведенных исследований показали, что гидроокись магния не влияет на всасываемость АСК.

Самым частым побочным эффектом АСК со стороны ЖКТ является диспепсия (по данным некоторых авторов, более чем в 50% случаев), причем эзофагогастродуоденоскопия не выявляет эрозивно-язвенных и воспалительных изменений. Этот симптомокомплекс является наиболее частой причиной отказа пациента от приема АСК. Соединение АСК с гидроокисью магния позволяет резко снизить частоту диспепсии и повысить приверженность пациентов к лечению.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник