Современные принципы ферментной терапии в гастроэнтерологии

Елена Алексеевна Джанашия
Канд. мед. наук, ассистент кафедры гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей Московской области

Под пищеварением понимается расщепление с помощью ферментов сложных веществ (белков, жиров, углеводов) в простые для их последующего всасывания. Ключевую позицию в пищеварении занимают ферменты поджелудочной железы (ПЖ). Недостаточность секреции панкреатических ферментов приводит к нарушению пищеварения, осуществляемого в просвете желудочно-кишечного тракта. Наиболее тяжелые нарушения отмечаются при заболеваниях ПЖ, протекающих с ее внешнесекреторной недостаточностью.О современных возможностях медикаментозной коррекции этих состояний с помощью ферментных препаратов рассказывает канд. мед. наук, ассистент кафедры гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей Московской области Елена Алексеевна ДЖАНАШИЯ.

Панкреатическая недостаточность развивается в результате уменьшения функционирующей ткани железы и наблюдается при хроническом панкреатите, злокачественных новообразованиях, муковисцидозе и др.

Полостное пищеварение нарушается и при отсутствии достаточного количества желчных кислот, необходимых для переваривания жиров. Концентрация желчных кислот в кишечнике снижается при тяжелых заболеваниях печени, механической желтухе и повышенных потерях желчи с калом.

В настоящее время для коррекции нарушений пищеварения врачи могут использовать большое число ферментативных препаратов с разной степенью энзиматической активности. Практическому врачу стало трудно выбирать препараты для терапии конкретного больного, исходя из принципа стоимость/эффективность.

Различные заболевания поджелудочной железы и других органов (желудка, тонкой и толстой кишки), а также блокада протоковой системы желчными камнями, опухоли или такие хирургические вмешательства, как гастрэктомия, приводят к уменьшению или прекращению выделения эндогенных ферментов. Соответственно, поступающая пища не может быть адекватно расщеплена и абсорбирована, что приводит к развитию множества таких клинических симптомов, как стеаторея, диспепсические расстройства, метеоризм, боль и потеря веса. У больных с заболеваниями печени и желчных путей, сопровождающимися дефицитом желчных кислот, также может нарушаться переваривание жиров и появляться более или менее выраженная стеаторея.

Для лечения больных с заболеваниями органов пищеварения при выборе ферментных препаратов следует обращать внимание на:

• содержание ферментов в препарате (липазы, протеазы, амилазы);
• наличие кислотоустойчивой оболочки;
• размер таблетки и гранул в капсуле;
• наличие желчных кислот в составе препарата.

Ферментные препараты находят широкое применение в комплексной терапии различных форм хронического панкреатита. При лечении панкреатита с выраженным болевым синдромом следует отдавать предпочтение препаратам чистого панкреатина, имеющего в своем составе протеазы, амилазу и липазу в высоких дозах. Как показал ряд контролируемых клинических исследований, целесообразно применять традиционные таблетированные формы.

Попадание ферментов (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстную кишку (ДПК) оказывает ингибирующее действие на секрецию ПЖ через холецистокинин-рилизинг-фактор и обеспечивает функциональный покой органа.

Применение микротаблетированных препаратов панкреатина в энтеросолюбильной оболочке считается менее эффективным. Малая активация ферментов в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки (основном месте выработки регуляторных пептидов ПЖ) ведет к низкой концентрации протеаз в ДПК, вследствие чего не включается механизм регуляции секреции ПЖ по типу отрицательной обратной связи и не снижается повышенное давление в протоковой системе и паренхиме поджелудочной железы.

При атрофии более чем 90% паренхимы ПЖ, возникающей на поздних стадиях хронического панкреатита, при злокачественных новообразованиях, муковисцидозе, появляется экзокринная недостаточность. Подобные нарушения возможны также при снижении продукции или повышенном разрушении рилизинг-пептидов секретина и холецистокинина, панкреозимина, секретина и энтерокиназы в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Кроме того, снижение рН в тонкой кишке ведет к инактивации энтерокиназы и панкреатических ферментов в ее просвете.

Показания к проведению заместительной ферментной терапии:

• потеря массы тела, обусловленная экзокринной недостаточностью ПЖ;
• стеаторея (выделение фекального жира более 15 г/сут);
• диспептические жалобы, диарея, выраженный метеоризм и субъективные симптомы, типичные для хронического панкреатита;
• белковая и углеводная мальдигестия.

Основная цель заместительной терапии панкреатическими ферментами заключается в обеспечении достаточной активности липазы в ДПК, но достижение этого представляет собой главную проблему заместительной терапии, т.к. неустойчивая в кислой среде липаза, с одной стороны, инактивируется соляной кислотой, с другой — подвергается гидролизу протеазами (преимущественно химотрипсином) в тонкой кишке. Вследствие инактивации соляной кислотой лишь около 8% липазы и 22% трипсина сохраняют свою активность за связкой Трейтца.

Отсутствие синхронного поступления в кишечник традиционных ферментных препаратов вместе с пищей делает недостаточным их заместительный эффект. Из желудка одновременно с пищей в ДПК могут поступать твердые частицы не более 2 мм. Более крупные частицы, в частности препараты в виде драже и таблеток, эвакуируются в межпищеварительный период, когда в ДПК уже нет химуса.

В настоящее время установлено, что препараты, предназначенные для заместительной терапии, должны обладать следующими свойствами:

• высокой специфической активностью липазы;
• устойчивостью к желудочному соку;
• быстрой эвакуацией из желудка и смешиванием с химусом;
• коротким временем растворения оболочки в тонкой кишке;
• быстрым высвобождением активных ферментов в тонкой кишке;
• отсутствием в составе препарата желчных кислот.

Основное преимущество современных препаратов с высоким содержанием панкреатина в одной капсуле — это удобство для больных, которые могут более точно следовать предложенной врачом терапии. Однако, как показали исследования, существует порог эффективности ферментов, при достижении которого дальнейшее повышение дозы не приводит к уменьшению стеатореи.

Лечение стеатореи может улучшить использование новой бактериальной липазы, выделенной из Burkholderia plantarii, ранее известной как Pseudomonas glumae. В желудочном соке человека в наиболее вероятно существующих после приема пищи условиях (рН 3–4, наличие питательных веществ) и в содержимом ДПК в присутствии физиологических концентраций желчных кислот она сохраняется лучше, чем свиная липаза. Однако в экспериментальных условиях бактериальная липаза оказалась в 75 раз менее активной, чем свиная, поэтому эти препараты пока не находят применения в клинической практике.

Введение в ферментные препараты желчных кислот существенно изменяет их действие на функцию пищеварительных желез и моторику желудочно-кишечного тракта. Большая часть желчных кислот, содержащихся в ферментном препарате, не конъюгирована и при высоких цифрах рН в ДПК подвергается преципитации, что снижает до минимума эффективность их применения. При приеме желчных кислот у больных с экзокринной недостаточностью ПЖ может развиться или усилиться диарея. Назначение препаратов конъюгированных желчных кислот позволяет повысить абсорбцию жиров.

Желчесодержащие препараты используют при стеаторее гепатогенного генеза. Они способствуют усилению продукции желчи и сока ПЖ. Желчные кислоты повышают сократительную функцию желчного пузыря, что позволяет успешно применять эти препараты для лечения гипомоторной дискинезии (гипокинезии) желчевыводящих путей. Усиление моторики кишечника способствует разрешению имеющихся у больных запоров.

Желчесодержащие ферментные препараты принимают по 1-3 таблетки во время или сразу после еды, не разжевывая, 3-4 раза в день курсами до 2 месяцев. Здоровые лица могут принимать их для купирования диспептических симптомов после переедания, особенно обильной жирной пищи.

Препараты, содержащие желчь, следует с осторожностью применять больным хроническим гепатитом или циррозом печени, а также при холестатических заболеваниях, язвенной болезни, воспалительных заболеваниях кишки, особенно протекающих с диареей.

Ферментные препараты, содержащие гемицеллюлазу, которая обеспечивает расщепление целлюлозы, улучшают переваривание растительной пищи и уменьшают вздутие живота.

Ферментные препараты также назначаются пациентам с нарушением желудочной секреции. При гипо- и анацидных гастритах традиционно применяются препараты, сделанные из слизистой желудка, содержащие пепсин и соляную кислоту. Однако они противопоказаны больным с хроническим панкреатитом. Таким пациентам показан прием чистого панкреатина по 1 таблетке перед приемом пищи 3-4 раза в день.

Причинами неэффективности заместительной терапии могут быть:

• неправильно установленный диагноз (стеаторея внепанкреатического происхождения – лямблиоз, целиакия, избыточное микробное обсеменение тонкой кишки);
• нарушение назначенного режима (снижение кратности приема препарата, прием асинхронно с едой);
• недостаточное количество принимаемого фермента, потеря активности препарата в связи с длительным или неправильным хранением;
• инактивация фермента в кислом содержимом желудка.

В связи с появившимися сообщениями, что на фоне приема больших доз ферментных препаратов поджелудочной железы, в покрытие которых входят полимеры метакриловой кислоты, у детей, страдающих муковисцидозом, развивается фиброзная колонопатия, в Великобритании, а позднее и в США были проведены эпидемиологические исследования. На их основании был сделан вывод: нельзя исключить возможность того, что некоторые препараты обладают большим риском развития фиброзной колонопатии, чем другие. В то же время препараты без данного покрытия не повышают достоверно риск развития фиброзной колонопатии.

Побочные эффекты ферментной терапии чаще всего проявляются в виде аллергической реакции у лиц, не переносящих свиной белок. Редко больные предъявляют жалобы на чувство дискомфорта в животе или раздражение в перианальной области.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник