Частота гипербилирубинемий и динамика уровня билирубина у детей с неонатальным сепсисом и пневмонией

Иванов Д.О.
Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия, Санкт-Петербург, Россия

Целью данного фрагмента работы являлась оценка частоты гипербилирубинемий и динамика уровня билирубина у новорожденных детей при двух вариантах неонатального сепсиса и пневмонии.

Материалы и методы: обследовано 199 детей, из них 137 человек, заболевших неонатальным сепсисом, а 62 ребенка - пневмонией. Все дети, заболевшие пневмонией, родились в срок, а дети с сепсисом по сроку гестации представляли гетерогенную группу. При этом 53 ребенка были с гипоэргическим вариантом (вариант А) (31 – доношенный, а 22 – со сроком гестации 32-36 недель), а 84 – с гиперэргическим вариантом (вариант Б) (55 – родившихся в срок, а 29 – на сроке гестации 32-36 недель). Все дети обследованы в динамике патологического процесса неоднократно.

Как видно из представленной таблицы, как и в других группах больных с сепсисом, у доношенных и недоношенных со сроком гестации 32-26 недель гестации, высока частота гипербилирубинемий уже вначале заболевания.

При этом, как видно из таблицы 1 и рисунка 1, в начале заболевания у доношенных детей гипербилирубинемия в 4,5 раза чаще встречалась при гипоэргическом варианте. У недоношенных детей в начале заболевания отмечена противоположная тенденция: в 1,5 раза чаще гипербилирубинемия выявлена при гиперэргическом варианте.

В разгар процесса сохранялась закономерность, отмеченная у доношенных в начале сепсиса: гипербилирубинемия ³ 205 мкмоль/л в 2 раза чаще встречалась как у доношенных, так и у недоношенных с гипоэргическим вариантом сепсиса, по сравнению с гиперэргическим вариантом. Гипербилирубинемия при сепсисе, на наш взгляд, имеет сложный генез и, связана, как с повышенным образованием билирубина (гемолиз), так и с нарушением процессов коньюгации. У детей с пневмонией гипербилирубинемия в разгар заболевания отмечена всего у 12%.

Обсуждая гипербилирубинемию у детей с двумя вариантами сепсиса, необходимо отметить, что гипоэргический вариант у доношенных детей сопровождается более высоким уровнем общего билирубина за счет высокого содержания неконъюгированной фракции. Представляется, что это связано с усиленным гемолизом эритроцитов в очагах кровоизлияний.

Кроме того, при проведении терапии и интерпретации лабораторных показателей, необходимо учитывать, что гипопротеинемия является характерной чертой гипоэргического варианта сепсиса у недоношенных детей, независимо от срока гестации. Мы связываем ее с низкой белково-синтетической функцией печени при варианте А. Именно при этом варианте нами отмечены низкие уровни многих белков (ФГ, ФН, прокоагулянтов и антикоагулянтов), склонность к цитопении. Выявленный нами синдром «low» Т₃ при данном варианте также согласуется с этим представлением.

Высокий уровень прямого билирубина у доношенных детей при обоих вариантах (см.рисунок 2) свидетельствует, на наш взгляд, о внутрипеченочном холестазе и поражении печени септического генеза, что подтверждает высокий уровень трансаминаз в разгар процесса у 41,6% доношенных и 41,4% недоношенных детей при гипоэргическом варианте сепсиса и у 37,8 - 34,0% новорожденных, соответственно, при гиперэргическом варианте (см. таблицу 1).

Всем детям с гипербилирубинемиями проводили комплексное лечение. У 9,6% детей при гипоэргическом варианте и у 3,6% при гиперэргическом с уровнем билирубина свыше 300 мкмоль/л потребовалось проведение операции заменного переливания крови, еще у 12,8% детей при варианте А и у 4,6% детей при варианте Б - гемосорбция. Основными противопоказаниями для гемосорбции являлись: кровоточивость, тромбоцитопения, ВЖК и т.д.

41,6% доношенных детей с гипоэргическим вариантом (А) и 28,8% новорожденных с гиперэргическим вариантом (Б) с гипербилирубинемиями получали фототерапию непрерывно, до снижения уровня билирубина меньше 100-150 мкмоль/л. При этом им увеличивали объем инфузии на 25%. Средняя длительность фототерапии у детей с вариантом А составила 81,3 часа, а при Б – 57,9 часа.

Противопоказаниями для назначения фототерапии были: тяжелая сердечная недостаточность и гипербилирубинемии смешанного генеза, когда уровень прямого билирубина превышал 50 мкмоль/л.

Осложнения фототерапии отмечены у 6,4% детей с гипоэргическим вариантом и у 3,6% детей с гиперэргическим вариантом, в виде жидкого стула зеленого цвета, «синдрома бронзового ребенка». Кроме вышеописанной терапии, детям с гипербилирубинемиями назначали магния сульфат, фенобарбитал в обычных дозировках.