Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Особенности ДВС- синдрома при различных формах тяжелой
перинатальной патологии
Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н.
Наши многолетние наблюдения [1, 2, 3] подтвердили точку зрения,
что диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС- синдром) чаще
встречается, чем диагностируется, а также привели к заключению, что ДВС
различного генеза должен отражать характер основного заболевания.
Целью данной работы явилось изучение особенностей клинической и
гемостазиологической характеристики ДВС- синдрома при различных формах тяжелой
перинатальной патологии.
Материал и методы
Обследованы в динамике 214 новорожденных с тяжелой неонатальной патологией
(137 доношенных и 73 недоношенных со сроком гестации 32- 36 недель). Контролем
служила группа I (49 детей). клинически здоровых новорожденных. Группа II
-новорожденные, перенесшию тяжелую интранатальную
асфиксию –40 детей. Группа III -новорожденные с тяжелым постгипоксическим
синдромом, осложненным пневмонией- 32 ребенка.
Группа IV -новорожденные, подвергнутые
полостной операции в связи с несовместимым с жизнью пороком развития желудочно-
кишечного тракта –35 детей. Группа V - новорожденные с сепсисом. Они
представлены в соответствии с выделенными нами ранее клинико-лабораторными
вариантами [2]: А- гипоэргический вариант – 33 ребенка и Б – гиперэргический
вариант -35 детей. VI группа – дети с гемолитической болезнью новорожденных – 39
человек.
Анализ гемостаза проведен на основе данных о содержании 6-и прокоагулянтов
(I, V, YII, YIII, IX, X факторов), общекоагуляционных тестов: активированного
частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПТВ),
тромбинового времени (ТВ), содержания 3-х ингибиторов серин-протеиназ:
антитромбина-III (АТ-III), a 1-антитрипсина
(a 1-АТ), С1-ингибитора (С1-ИН) и количества
фибронектина (ФН), фактора Виллебранда (ФВ), высокомолекулярного кининогена
(ВМК), плазминогена (ПГ), а также содержании
продуктов деградации фибрина (ПДФ). Все исследования гемостаза выполнены с
помощью фибринтаймера и реагентов фирмы Behring (Германия). Динамика агрегации
тромбоцитов на адреналин оценивалась с помощью агрегометра THROMLITE 1006.
Статистическая обработка проведена с помощью t- критерия Стьюдента,
непараметрических методов Фишера и Колмогорова. В ряде случаев вычислялся
коэффициент корреляции.
Результаты
Диагноз -ДВС- синдром установлен у 128 из 214 обследованных новорожденных.
Критериями диагноза ДВС- синдрома являлось: тяжелое течение основного
заболевания у новорожденного из группы риска (ситуационная оценка),
сопровождавшееся расстройством функции центральной нервной системы, почек,
системной гемодинамики и микроциркуляции, а также часто клиникой тромбозов и
геморрагий. Гемостазиологическими критериями ДВС-синдрома были: гипер- и
гипокоагуляционные сдвиги тестов АЧТВ, ПТВ,
потребление прокоагулянтов, АТ-III, ПГ, ВМК,
повышение ПДФ, тромбоцитопения с нарушением агрегационной активности
тромбоцитов..
Частота ДВС при различных формах тяжелой перинатальной патологии представлена
в таблице 1. Как видно из таблицы, ДВС всегда имеет место при сепсисе, но чаще
манифестируется при варианте А. Гемостазиологически он выявляется также у всех
детей, перенесших полостные операции по поводу атрезий желудочно- кишечного
тракта. ДВС развивается у 1/3 детей с тяжелым постгипоксическим синдромом
и лишь у 8% детей с ГБН.
Таблица 1 . Частота ДВС и манифестации геморрагического синдрома при
различных формах неонатальной патологии.
Формы неонатальной. патологии |
Число обследованных больных
( n) |
% детей с ДВС без клиники
геморрагического
синдрома |
% детей с ДВС с клиникой
геморрагического
синдрома |
Постгипоксический синдром
(тяжелый) гр. II |
40 |
33,0 |
11,1 |
Постгипок с-м осложненный
пневмонией гр III |
32 |
28,10 |
21,9 |
Оперированные гр. IV |
35 |
100 |
68, 8 |
Сепсис А гр. V Сепсис Б гр. V |
33 35 |
100,0 100,0 |
73, 7 56, 5 |
ГБН гр. VI |
39 |
7,7 |
7,7 |
Параметры гемостаза у новорожденных с различными формами тяжелой
перинатальной патологии представлены в таблице 2. Гемостазиологическая
характеристика ДВС- синдрома при тяжелой асфиксии и гипоксии,
осложненной пневмонией подтверждают наличие коагулопатии потребления,
тромбоцитопении потребления, потребления АТ-III, ПГ, ВМК, ФГ, повышение ПДФ,
т.е. признаков активации коагуляции и фибринолиза. Особенностью ДВС при
постгипоксическом синдроме (как неосложненном, так и осложненном пневмонией)
является значительно повышенная агрегационная активность тромбоцитов на и
исключительно высокий ( в 5, 5 раза превышающий норму) уровень ФВ -
маркера повреждения сосудистой стенки.
У детей III-группы (постгипоксический синдром,
осложненный пневмонией) коагулограмма имела волнообразный характер с наличием
четких сдвигов в сторону гипо- и гиперкоагуляции, чего не отмечено в группе
II. В фазе гипокоагуляции все общекоагулогические тесты были значительно
удлинены, не достигая, однако, значений типичных для септической группы А. У
детей группы III отмечена положительная корреляция между ПГ- ФГ и ПГ-ФН (r=0,80
и 0,72 соответственно). В течение всего периода разгара отмечалось высокое
содержание ПДФ.
Таблица 2. Параметры гемостаза при ДВС- синдроме у новорожденных
с различными формами тяжелой перинатальной патологии
Группа |
Здоровые дети |
Постгипоксический синдром, |
Опери- рованные |
Сепсис.
|
№ группы и число детей |
I
n = 49 |
II тяжелый
n = 13 |
III осложненный. пневмонией. n
= 9 |
IV
.
n = 35 |
V
вариант А вариант Б
n =33 n =35 |
Параметры |
5-6 дни жизни
|
разгар процесса |
Фаза гипо-коагуляции.. |
Фаза гипо-коагуляции
|
разгар процесса |
разгар процесса |
АЧТВ (сек.). |
51, 6 ± 0, 2 |
125,4± 7,2* |
173,2± 5,6* |
264,9± 20,7* |
281,0± 54,0* |
29,4± 6,4* |
ПТВ (сек.). |
16, 8 ± 2, 5 |
25,8± 2,1* |
35,8± 2,9* |
33, 5± 2, 7* |
24,4± 1,5* |
15,2± 0,7* |
ТВ (сек). |
17,2 ± 1,2 |
21,3± 2,0* |
27,9± 3,1* |
26, 5± 2, 1* |
28,4± 3,3 |
19,4± 1,3* |
ФГ (г/л). |
2,0 ± 0,05 |
1,2± 0,2* |
1,3± 0,3 |
1,2± 0,2* |
1,0± 0,2* |
3,0± 0,2* |
V ф. |
80, 6± 0, 9 |
--- |
--- |
--- |
53, 3± 4, 8 |
88, 3± 6, 4 |
YII ф. (%). |
67, 6± 1, 3 |
74,3± 3,1* |
71,6± 2,5 |
64,5± 3,3 |
59,5± 5,4 |
87,2± 2,6* |
YIII ф. (%). |
81,0 ± 1, 1 |
107,1± 3,5* |
99,8± 5,7* |
102,0± 8,3* |
63,0± 5,5* * |
137,1± 15,1* |
IХ ф. (%). |
85, 4 ± 1, 6 |
71,3± 2,5* |
71,9± 2,1 |
69,2± 2,9* |
62,7± 2,5 |
100,3± 6,5 |
Х ф. (%). |
60,3 ± 2,2 |
73,2± 4,6* |
82,9± 2,3 |
83,3± 4,5 |
59,0± 5,4 |
94,1± 3,5* |
ФВ (%). |
121, 8± 15, 2 |
616,2± 11,3* |
241,6± 12,1 |
241,0± 21,8* |
309,0± 27,5* |
336,1± 27,2 |
ПГ (мкг/л). |
45, 0 ± 3, 0 |
39,1± 3,7 |
37,0± 2,1 |
34,3± 1,8* |
32,0± 5,5* |
67,9± 4,8* * |
ПДФ (мкг/л). |
13, 2± 2, 6 |
14,0± 2,7 |
22,1± 2,4* |
39,7± 10,2* |
31,0± 5,8* |
5,7± 1,1* |
ФН (г/л). |
0,16 ± 0,01 |
0,2± 0,045 |
0,1± 0,01 |
0,13± 0,01* |
0,12± 0,01* |
0,26± 0,02* |
АТ-III (г/л). |
0, 17± 0, 02 |
0,08± 0,03* |
0,12± 0,01 |
0,09± 0,01* |
0,08± 0,01* |
0,24± 0,01 |
a 1-АТ (г/л). |
1,8 ± 0, 02 |
2,05± 0,21 |
2,59± 0,24 |
3,30± 0,30 |
2,94± 0,19* |
2,3± 0,26* |
С1-ИН (г/л) |
0, 18± 0, 01 |
--- |
--- |
--- |
0,62± 0,12* |
0,31± 0,09* |
ВМК (%). |
100,8 ± 1,1 |
62,6± 3,6* |
61,2± 4,5* |
--- |
53,0± 4,0* |
65,1± 7,4 |
Тромбоцты (тыс.´
109). |
245,0 ± 30,0 |
98,3± 12,1* |
101, 6* ± 8,9* |
135,0± 11,5* |
79,0± 5,7* |
120,0± 8,2 |
Агрегация тромбоцитов на адреналин |
2 мин |
12, 7 ± 2, 5 |
32,3± 2,1* |
19,9± 1,9* |
31,7± 5,0 |
4,15± 1,5* |
14, 7± 2,5 |
Особенностью течения послеоперационного ДВС (IV группа) было практическое
отсутствие фазы гиперкоагуляции. Очевидно, она была кратковременной и имела
место еще на операционном столе. В группе оперированных,
также как и у детей II и III групп, отмечена
значительно повышенная агрегационная активность тромбоцитов, особенно выраженная
на высоте гипокоагуляции, что позволило нам расценить ее как механизм адаптации
в системе гемостаза [4].
Все дети с неонатальным сепсисом имели клинические и гемостазиологические
признаки ДВС- синдрома, однако, они были различными
при гипоэргическим и гиперэргическом вариантах. [2, 3]. У 92,
9% детей с гипоэргическим вариантом сепсиса (группа V-А вариант) в разгар
ДВС отсутствовали кризы гиперкоагуляции (АЧТВ и ПТВ),
то есть имела место общая гипокоагуляционная направленность гемостаза.
Длительность этого периода составляла от 5 до 21 суток (у погибших детей – в
течение всего срока наблюдения). По содержанию большинства прокоагулянтов, АТ-III,
уровню ПГ и ВМК гипоэргический вариант (А) характеризовался низкими их
концентрациями, то есть их потреблением в ходе
коагуляции и фибринолиза при неадекватном синезе, Мы обозначили такой вариант
ДВС как «декомпенсированный». Маркером варианта А явился низкий уровень
VIIIф, который при всех других исследованных
вариантах ДВС оказался высоким, в том числе и при сепсисе – Б. Тромбоциты
характеризовались низкой агрегационной активностью на адреналин.
При гиперэргическом варианте (группа V- Б вариант) кризы
гиперкоагуляции имели место у 100% больных, при
этом их длительность составляла от 5 до 30 дней, то есть имела место
гиперкоагуляционная направленность гемостаза. Уровни большинства прокоагулянтов,
а также АТ-III, a 1-АТ, С1-ИН и ФН, являющихся одновременно белками
острой фазы, были повышены. Мы обозначили такой
вариант ДВС как «сверхкомпенсированный». Гемостазиологические различия паттернов
ДВС при гипоэргическом варианте- А и гиперэргическом - Б связаны, по нашему
мнению, как с видом возбудителей, так и с особенностями исходной реактивности
новорожденных. При варианте А предполагается дефицит пластических и
энергетических резервов.
Выводы:
- Неонатальный ДВС имеет различную частоту манифестации в виде тромбо-
геморрагических расстройств и различные гемостазиологические паттерны,
отражающие характер основного заболевания.
- У новорожденных детей не всегда имеется четкая фазовость ДВС-синдрома.
- ДВС при неонатальном сепсисе имеет, по крайней мере, два различных
паттерна.
Литература
- Шабалов Н. П. Шабалова Н.Н.., Дюков Э.В., Иванов Д.О. Haemostasis in early
neonatal period in children with perinatal pathology. // 1-й Европейский
конгресс педиатров /”Paris France -1994 с. 22 – 25.
- Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Варианты течения ДВС-синдрома при
неонатальном сепсисе // В сб. Международная научно-практическая конференция
“Современная перинатология и перинатологические аспекты патоло гии детского
возраста”, СПб, 1996, Тез. Докл. , ч.11, с 57-58
- Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н.
Сепсис новорожденных // Новости фармакотерапии, 2000, том 7,
с.62 –69
- Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Гемостаз в динамике первой недели
жизни как отражение механизмов адаптации к внеутробной жизни новорожденного //
Педиатрия , 2000, № 3, с. 84-91
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
|