Радиационные катастрофы и дети

Комитет по здоровью окружающей среды

Абстракт

Специфические медицинские нужды детей диктуют необходимость готовности педиатров к радиационным катастрофам

1) взрыву ядерного оружия;
2) событиям на ядерных станциях сопровождающихся образованием ядерного облака
3) рассеиванию радионуклеидов при взрыве взрывчатых веществ или крушении транспортных средств

Каждое из этих событий может происходить непреднамеренно или в результате акта терроризма. Ядерные объекты (такие как, обрабатывающие предприятия, центры по производству топлива, с возможностью облучения пищи) часто расположены в густо населенных районах. С течением времени риск механических отказов возрастает.

Кратковременные и долговременные последствия ядерных аварий имеют существенное значение для детей по ряду причин. Во первых минутная вентиляция у детей диспропорционально высока, что ведёт к большей экспозиции радиоактивных газов. У детей отмечается существенно более высокий риск рака при внутриутробном воздействии радиации. Наконец у детей и родителей чаще развиваются психологические расстройства после радиационных аварий. Педиатр играет важную роль при планировании действий при радиационных катастрофах. Например, доказано, что йодид калия важен для защиты щитовидной железы, но должен быть применен максимально быстро в зоне действия радионуклидов, требуется его размещение в домах, школах, и центрах охраны детства. Педиатры должны работать с властями здравоохранения, чтобы гарантировать, что дети полностью учтены в местном плане действий при радиоактивном инциденте.

Аббревиатуры:

• TMI, Three Mile Island
• KI, potassium iodide - калия йодид
• SI, International System of Units - Международная система единиц
• CT, computed tomography (scan) - компьютерная томография (сканирование)
• NRC, Nuclear Regulatory Commission - Комиссия по ядерному регулированию
• FDA, Food and Drug Administration – администрация по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами

ВВЕДЕНИЕ

Дети несколько раз в прошлом подвергались действию крупных радиационных аварий, включая взрыв атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки (Япония), ядерную аварию в Чернобыле и воздействие цезия -127 из покинутого госпиталя в Бразилии. В каждом из этих случаев, последующее медицинское наблюдение доказало, что дети наиболее существенно поражаются при радиационных воздействиях. Происшедшие в последние годы аварии на нескольких ядерных объектах показали, что подобные события могут приводить к широкому рассеянию радиоактивных материалов в окружающую среду. Кроме того, акты терроризма с использованием химического и биологического оружия усилили опасения относительно использования радиоактивных устройств, против мирного населения включая детей.

ИСТОРИЯ

Несколько исторических событий сформировали наши представления относительно последствий ядерных аварий.

Последствия ядерных взрывов в Хиросиме и Нагасаки в 1945 являются основными определяющими моментами в определении последствий ядерных воздействий. Программой Avalon Project в Yale Law School1 установлено, что при взрыве бомбы в Хиросиме освободилась энергия эквивалентная 15 килотоннам тринитротолуола (ТНТ), погибло около 66 000 и ранено 69 000 из 255 000 человек подвергшихся воздействию. При взрыве в Нагасаки силой 22-килотонны, убито примерно 39 000 из 195 000 лиц подвергшихся действию взрыва. В 1954, при испытаниях ядерного оружия на Бикини подверглись воздействиям соседние острова, что привело к серьезным нарушениям здоровья детей. Из 32 пораженных в Marshallese при наблюдении в течение 20 лет, у 4 развился рак щитовидной железы и 1 заболел лейкозом .[2] Эти события побудили Американскую академию педиатрии создать комитет Радиационных опасностей и врожденных пороков развития (Radiation Hazards and Congenital Malformations) - предшественник комитета Здоровья окружающей среды (Committee on Environmental Health).[2]

Двадцать восьмого марта , 1979 ядерная станция , Three Mile Island (TMI) почти «расплавилась» (перегрелись топливные стержни, и освободилась радиация). Это привело к незначительному облучению людей, которые проживали по соседству: максимально 0.001 Зиверт (100 mrem) и средняя доза сообщества составляла 0.00001 Зиверт (1 mrem).[3] Инцидент с TMI поднял вопрос о безопасности ядерных станций и потенциальных последствиях неполадок на них. 4,5 Было рекомендовано применять йодид калия всем проживающим (KI) возле TMI, но это мероприятие не проведено. Не отмечено каких либо биологических эффектов радиационного воздействия, но отмечены серьезные психологические осложнения.[4,5]

В апреле 1986 на атомной станции в Чернобыле, произошли неполадки, что привело к расплавлению. Площадь вокруг реактора была серьезно загрязнена плутонием, цезием и радиоактивным йодом. Примерно 120 миллионов Кюри радиоактивного материала освободились и загрязнили более чем 21 000 км² земли в Украине, Беларуси и Российской федерации.[6,7] Примерно 135 000 человек были перманентно эвакуиированы.[8] Всего почти 17 миллионов людей, включая 2.5 миллиона детей младше 5 лет, подверглись действию радиации.[7] Первый отсроченный эффект, проявился через 4 года после взрыва.
Отмечено значительное увеличение случаев рака щитовидной железы у детей и подростков, особенно среди лиц, которые были младше 4 летнего возраста к моменту инцидента.[9] Семнадцать лет спустя, эта территория остаётся необитаемой из-за постоянной опасности загрязнения из окружающей среды(oчевидно, американским коллегам мало известно о феномене так называемых «самосёлов»).

Тринадцатого сентября, 1987, в Goiania, (Бразилия), свинцовые канистры, содержащие 1400 кюри радиоактивного цезия, были оставлены в здании, и забыты врачом-ренгенологом. Канистры были похищены и открыты грабителями. Дети играли с материалом находящимся внутри, нанося его на тело, так как он светился в темноте.[10] Подверглись воздействию примерно 250 людей, некоторые из них получили дозы до 10 Зиверт (1000 rem); 4 умерло от острой лучевой болезни.[11] У жертв наблюдались связанные с радиацией заболевания, которые варьировали от серьезных кожных поражений (радиационные ожоги) до острой лучевой болезни с долговременными расстройствами здоровья. Тысячи людей поступили в отделение неотложной терапии, опасаясь загрязнения .[10] Нейтрализация последствий потребовала удаления 6000 тонн одежды, мебели, грязи, и других материалов.[12]

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ИСТОЧНИКИ РАДИОАКТИВНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

Люди подвергаются в среднем воздействию радиации в дозе 0.0036 Зв (360 mrem) ежегодно. К этим радиационными воздействиям относятся естественные и искусственные источники, включая космическую радиацию и радон, сигаретный дым, медицинские устройства и бытовые приборы и фармацевтические агенты. Воздушный перелет связан с воздействием космической радиации; при перелете из Лондона в Нью-Йорк радиоактивное воздействие составляет 0.00005 - 0.0001 Зв (5–10 mrem). Радиационное воздействие от медицинской рентгенографии составляет от 0.00005 до 0.0001 Зв (5–10 mrem) при рентгенографии и 0.05 Sv (5000 mrem) при компьютерной томографии (КТ - CT).[13]

Радиоактивная угроза может быть намеренной или неумышленной. Неумышленная радиационная угроза включает аварии на атомных станциях, таких как Чернобыльская и TMI. Намеренная угроза включает военные конфликты и терроризм.

Выделяют три основных типа радиационной аварии

1. взрыв атомного оружия;
2. повреждение емкостей содержащих радиоактивные материалы (например, с радиоактивными отходами), облучение пищевых продуктов и
3. распространение ядерных материалов, в результате взрыва конвенционного оружия (распыление радиоактивных материалов или «грязная бомба») и распыление ядерных материалов в пути. Все это возможно благодаря ошибке или активности террористов.

Распыление террористами радиоактивных материалов наиболее вероятно в настоящее время [14] . Средства распыления радиоактивных материалов предназначены для распыления материалов полученных из относительно доступных источников, таких как университетские исследовательские лаборатории и госпитальные центры лучевой терапии.[14,15] Хотя эти устройства не наносят вреда расположенным неподалеку строениям, они могут сделать целые территории необитаемыми. Достаточно распылить 1 Кюри радиоактивного материала на отдельных участках, это приведет к принудительной эвакуации и закрытию территории.

В Соединенных Штатах Америки 103 активных ядерных реактора на 66 ядерных станциях в 31 штате.[16] Ядерные станции приводят ко многим отдельным радиационным рискам. Наиболее существенный из этих рисков - освобождение радионуклидов в окружающую среду. Кроме того, использованные электростанцией ядерные стержни, которые обычно сохраняются атомной станцией много лет, представляют лучевую опасность, которая является отличной от инцидента, сопровождающегося появлением радиоактивного облака.

Начиная с 1990-х, возможность создания ядерного оружия террористическими группами стала более вероятной.[17] Маломощное взрывное устройство (<10 килотонн) может потребовать малое количество плутония и высокообогащенного урана, которые могут быть доступны в наше время.[10]
 

РАДИАЦИЯ. ХАРАКТЕРИСТИКИ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

Нестабильные атомы, стремясь достичь стабильности, излучают энергию в виде ионизирующей радиации. Ионизирующая радиация - вид высокочастотной энергии, имеющий побочные биологические эффекты, включая повреждение ДНК, образование свободных радикалов, разрушение химических соединений и образование новых макромолекул.[17,18] Ионизирующая радиация может состоять из частиц или быть электромагнитной. Радионуклиды, элементы, которые испускают атомную радиацию, существуют естественно (например, уран) или могут быть искусственными (плутоний).

Имеется пять типов ионизирующей радиации: ? -частицы, ?-частицы, ?-лучи, x-лучи и нейтроны.[14] У каждого из них различные характеристики и поведение.

альфа-частицы состоят из 2 протонов и 2 нейтронов; они чрезвычайно тяжелы и обладают ограниченными возможностями проникать через одежду и кожу. Тем не менее, если они ингалируются или проглатываются, могут проникать через слой эпителиальных тканей до 50-µm, что достаточно, чтобы произвести повреждение клеток (что объясняет ассоциацию между ? -излучением ингалируемого радона и возникновением рака легких).

бета-частицы, состоящие только из электронов, имеют большую проникающую способность, чем ? –частицы. Они могут вызывать поражения кожи и внутренних органов при проглатывании или ингаляции. В то время, как -частицы происходят из природных источников, ?-частицы чаще всего происходят от радионуклидов применяемых в медицине (например, ксенон) и производятся ядерными реакторами (например, радиоактивный йод).[19] Нейтроны являются мощным, но редким источником радиации, выбрасываются только после ядерного взрыва. Нейтроны высоко деструктивны, приводят к в 10 раз большим повреждениям тканей, чем ? -лучи.[15]

гамма-лучи и x-лучи являются частями электромагнитного спектра. В отличие от ?- и ?-частиц, у этих частиц нет массы. ?-лучи выбрасываются из радиоактивных материалов, включая цезий и кобальт или вследствие ядерного взрыва. Имея высокую энергию и не имея массы, ? -лучи обладают высокой проникающей способностью. X-лучи, которые редко встречаются при ядерных авариях, переносят энергию по коротким путям с малым рассеиванием, в то время как нейтроны имеют большую массу и переносят энергию на более длинный путь.

Единицей измерения энергии поглощенной из x-лучей и ? -лучей является рад (радиационная поглощенная доза) и рэм (rem - рентгеновский эквивалент человека - взвешенный или оценочный фактор). Понятие основывается на относительно большей относительной биологической эффективности (relative biologic effectiveness -RBE) дозы от радиации состоящей из частиц, например, таких как нейтроны. Таким образом, rem = (rad) x RBE. Рад и rem заменены Греем ( Gray 1 Gy = 100 rad) и Зивертом ( Sievert 1 Sv = 100 rem), соответственно международной системе единиц СИ (International System of Units - SI). Единицей активности радиации испускаемой радионуклидом является Кюри Ci (кюри - curie) и в системе СИ Беккерель (Becquerel -Bq).

Единицы и другая терминология суммированы в Приложении.

Радионуклиды и радиоактивная эмиссия, ассоциированные с радиационными инцидентами приведены в таблице 1.

Таблица 1. Радионуклиды, продуцируемые при радиационной аварии

Адаптировано по Jarrett DG. Medical Management of Radiological Casualties. Bethesda, MD: Armed Forces Radiobiology Research Institute; 1999.

• NWD indicates nuclear weapon detonation – детонация атомного оружия;
• DTPA, диэтилентриаминпентацетиловая кислота ( diethylenetriaminepentaacetic acid;
• EDTA, этилендиаминтетрауксусная кислота (ethylene-dinitrillo tetraacetic acid);
• MF, медицинские и исследовательские источники;
• FI, пищевые источники излучения food irradiation facilities;
• NW, отходы ядерных реакторов nuclear reactor waste sties;
• NPP, ядерные предприятия nuclear power plants.

* Существует множество радионуклидов, включая 132I. Тем не менее , 131I наиболее распространенный и клинически важный изотоп.

ПОСЛЕДСТВИЯ РАДИАЦИОННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ

Радиационная биология
Радиационное воздействие делится на внутреннее, наружное, всего тела и частей тела. Внутреннее облучение может произойти после ингаляции радиоактивного газа, потребления загрязнённой пищи (включая, продукцию, зерновые, молоко от коз и коров, которые пасутся на загрязненных полях).

Радиационные эффекты могут наблюдаться вследствие прямого контакта с тканями-мишенями, или непрямое действие в результате действия свободных радикалов и других вредных молекул. Клеточный эффект радиации широко варьирует, прямо коррелирует с обычной скоростью деления клеток и обратно пропорционален степени дифференциации клеток.[14]

Чувствительность тканей к радиации, от большей к меньшей:

лимфоидная > гастроинтестинальная > репродуктивная > кожная > костный мозг > нервная система.

Ионизирующая радиация продуцирует хромосомные поломки в различных соматических клетках; эти поломки могут персистировать в течение декад после воздействия и могут приводить к повышению частоты рака после облучения. Другие важные факторы, влияющие на частоту нарушений после облучения включают: дозу, тип радиации и возраст облученного индивидуума.[17]

Влияние на здоровье
Влияние на состояние здоровья во многом зависит от обстоятельств сопровождающих освобождение факторов радиоактивности. Например, после взрыва атомного оружия и распространяющего радиоактивность устройства, дополнительно действуют термические и взрывные факторы. В противоположность этому, ядерное предприятие при катастрофе может производить радиоактивное облако без взрыва.

Последствия для здоровья от радиационного воздействия обычно делят на краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочные последствия наблюдаются в течение дней и недель, а долгосрочные эффекты через месяцы и даже годы спустя. Краткосрочные эффекты зависят от уровня радиации и типа облученной ткани. Тошнота и рвота наблюдаются при воздействии от 0.75 до 1.0 Гр (75–100 рад); a гемопоэтический синдром (тяжелая супрессия лимфоидной и мозговой ткани) обычно появляется при воздействии от 3.0 до 6.0 Гр (300–600 рад) и может привести к смерти в период от 8 до 50 дней. Количество лимфоцитов коррелирует с полученной дозой; если количество лимфоцитов падает более чем на 50% за 24 - 48 часов, это свидетельствует об умеренном или более сильном радиационном воздействии. Угнетение костного мозга и лимфоидной ткани приводит к анемии и увеличении риска инфекции; снижение количества тромбоцитов вызывает генерализованные кровотечения.[15]

Средняя летальная доза (LD50/60), т.е. доза от которой 50% подвергшегося облучению населения умирает в течение 60 days - 4.0 Гр (400 рад). Долговременные эффекты включают описанные ниже, включают психологическую травму и повышение риска рака.

УЯЗВИМОСТЬ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

У детей имеется множество уязвимых мест, которые обусловливают больший риск неблагоприятных последствий воздействия радиации. Так как дети имеют относительно больший минутный объем вентиляции они более чувствительны к воздействию радиоактивных газов по сравнению с взрослыми (например, при авариях на ядерных предприятиях). Нуклиды быстро осаждаются на землю, которая часто является местом жизни и дыхания детей. Воздушные загрязняющие вещества сильнее действуют на детей т.к. они ниже ростом. Радиоактивный йод переносится в грудное молоко, загрязняя этот важный для ребенка продукт питания. Коровье молоко, основной компонент диеты большинства детей, так же может быстро загрязняться, если радиоактивные материалы оседают на пастбищах.

Внутриутробное воздействие радиации так же имеет важные клинические эффекты в зависимости, от дозы и вида облучения; может наблюдаться передача радионуклидов через плаценту, которая зависит от действующего агента. После внешнего воздействия радиации, фетальная доза 0.60 Зв (60 rem) может обусловливать малый размер головы и задержку умственного развития (у переживших атомную бомбардировку японцев), в том случае если воздействие имело место между 8 и 25 неделями гестационного возраста.[2] Дозозависимый эффект относительно частоты малого размера головы без задержки умственного развития, был обнаружен у плодов подвергшихся воздействию >0.2 Sv (> 20 rem) между 4 и 17 неделями гестации.

Радиационно-индуцированный рак при одинаковой дозе встречается чаще у детей, чем у взрослых. И, наконец, дети душевно более ранимы, чем взрослые при катастрофах любого вида. У детей более высокий риск долговременных нарушений поведения.[20–22]

АДМИНИСТРИРОВАНИЕ

Радиационная катастрофа должна сопровождаться мощной интегрированной реакцией на федеральном уровне, уровне штата и локальной системы здравоохранения. Связанные с менеджментом агентства включают на федеральном уровне: департамент США по Безопасности Родины (US Department of Homeland Security), Управление по охране окружающей среды, Федеральное Агентство Неотложной терапии, Комиссию по ядерному урегулированию, Министерство энергетики и Министерство юстиции.

Государственные и местные департаменты министерства здравоохранения, работая близко с федеральными агентствами, обеспечивают адекватную местную реакцию, например, инициирование чрезвычайной системы радиопередачи, выполнение планов на случай бедствия или планов эвакуации, рекомендации для защиты, инструкции, для назначения KI, создание местных убежищ для перемещенных семейств.

Эвакуация и защита
Эвакуация наиболее важное мероприятие после воздействия радиации, особенно при возникновении радиоактивного облака, когда есть время, чтобы избежать воздействия. Однако при предыдущих неполадках на предприятиях, радиоактивное облако иногда рассеивается в течение минут, делая срочную эвакуацию невозможной. Более того, эвакуация всего населения в том случае, если количество жителей более 500 000 может оказаться неудачной. Эвакуация может быть чрезвычайно хаотической, приводить к автокатастрофам и другим травмам, так что должны быть приняты меры предосторожности. Переселение может быть временным или долговременным в зависимости от стойкости радиоактивного загрязнения окружающей среды.

Решение о рекомендации долговременного переселения может быть принято на федеральном уровне, уровне штата, местными агентствами с учетом предполагаемой дозы радиации, персистенции радионуклидов в окружающей среде, физического повреждения дорог и зданий и действия других факторов, оказывающих влияние на безопасность населения.[23] В том случае, если эвакуация невозможна, безопасное место должно быть найдено в доме или другом здании. Например, защищающий фактор (соотношение между дозой, которую можно получить, находясь внутри структуры к дозе, которая могла быть получена, если эта структура отсутствует23) для ? –лучей после радиоактивного облака 0.9 для деревянных стен, 0.6 для подвала дома, 0.4 для подвала каменного дома и 0.2 для большого административного здания и индустриального здания.23 Длительность нахождения в укрытии зависит от степени загрязнения окружающей среды. Семьи должны следовать инструкциям, полученным через локальную экстренную радиовещательную систему.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ребенка, который подвергся серьезному воздействию радиации, зависит от вида и степени воздействия и наличия сопутствующих травм.[14] Принципы менеджмента катастрофы включают локализацию воздействия, дезактивацию, догоспитальную помощь, полевую сортировку, должны быть полностью соблюдены.[14] Первый этап оказания помощи педиатрическим жертвам радиационных воздействий – определение необходимости местной дезактивации. Удаление одежды обеспечивает более чем 90% эффективности обеззараживания после химического и радиационного воздействия.[19] При выполнении протоколов при аварии, службы неотложной медицинской помощи будут определять "горячую", "тёплую" и "холодную" зоны; загрязненные потерпевшие должны быть дезактивированы в полевых условиях и далее транспортироваться к органам здравоохранения.

Однако в некоторых случаях, жертвы могут прибывать личным транспортом, потенциально принося с собой радиоактивные материалы. В этом случае госпитали и подразделения неотложной помощи могут разработать свои планы оказания помощи загрязненным жертвам. Госпитальный служащий ответственный за радиационную безопасность – главный консультант определяющий ведение пациента; датчики радиации должны быть помещены прямо возле места оказания помощи. Должно быть определено место нахождения загрязненной одежды. Кожу следует вымыть теплой водой. Должны быть предприняты меры предотвращения гипотермии. Дети с внедренными в кожу радиоактивными материалами должны быть подвергнуты тщательной хирургической обработке, чтобы минимизировать дальнейшее повреждение тканей. Обработка ожогов кожи – минимальна: рекомендуется только орошение.15,23 Растворы, использующиеся для орошения должны собираться в сосуды и располагаться соответствующим образом.

Дети, у которых отсутствует внешнее загрязнение (например, при ингаляции радиоактивных материалов) должны быть пролечены с использованием обычных протоколов. Тем не менее, их биологические жидкости, включая слюну, кровь, моча и кал могут быть загрязнены и требуют специальных предосторожностей при обращении с ними.

Начальное медицинское наблюдение включает тщательное обследование дыхательных путей, дыхания и кровообращения особенно в случае, когда имеется потенциальная возможность ударных или термических травм.[14] Хирургическое вмешательство должно быть выполнено как можно скорее, желательно в течение 48 часов, пока не нарушены заживление ран и иммунитет.[15]

Специфическая фармакотерапия жертв тяжелого воздействия радиации ограничена; решение о применении этих агентов принимается полномочными лицами по клиническому лечению жертв радиации (например, консультант NRC и радио терапевт). Назначение - KI краеугольный камень превентивного лечения после имевшего место или предполагаемого воздействия радиоактивного йода (радионуклиды йода - частые побочные продукты ядерных аварий и поэтому часто выделяются после инцидента на атомных производствах).[14] Могут быть предложены и другие средства, но их эффективность не доказана или у них наблюдаются тяжелые побочные эффекты в особенности у детей[14].

KI тот же самый агент, который используется в малых количествах для йодирования поваренной соли.

KI тот же самый агент, который используется в малых количествах для йодирования поваренной соли. Если употребить его немедленно или через короткое время после воздействия радионуклеидов, KI "затопляет" щитовидную железу, блокируя ингалируемый или проглоченный радионуклеид. В том случае, если KI принят сразу после воздействия раионуклеидов, и в соответствующей дозе, он может предотвращать радиационно-индуцированные тиреоидные эффекты радионуклеидов.[9]

Администрация США по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами (The Food and Drug Administration - FDA) рекомедует применение KI только при определенной дозе воздействия радионуклеида, на основании анализа риска проведенного на основе последствий Чернобыльской катастрофы у 18 миллионов детей и взрослых в Польше (смежной с Украиной и Беларусью), которые получили по крайней мере 1 дозу KI.[9,24] FDA рекомендует придерживаться указаний и рекомендаций относительно времени введения и должных дозировок, однако признает "..что при что конкретной неотложной ситуации могут быть допущены отклонения от рекомендаций. С этой точки зрения, существует общее правило, что риск в результате применения KI перевешивается возможностью профилактики рака щитовидной железы у подвергшихся воздействию индивидуумов."[25]

Дети и беременные женщины должны начать принимать KI, если государственные источники предполагают облучение щитовидной железы 0.05 Gy (5 рад) и более (Таблица 2).[9] Побочные эффекты применения KI в Польше обычно были кратковременные и лёгкие, состояли в гастроинтестинальных дисфункциях и сыпи.

Таблица 2. Рекомендации по назначению KI *[9,24]

* KI полезен только при воздействии радиоактивного йода. KI назначается однократно беременным женщинам и в неонатальном периоде, до тех пор пока недоступны другие защитные меры (эвакуация, укрытие и контроль пищевых продуктов). Повторное назначение может быть предпринято по рекомендации ответственных лиц здравоохранения.

Подростки, которые весят более 70 кг должны получать дозу взрослого (130 мг).

KI в таблетках и в виде свежеприготовленного раствора может быть разведен в воде и смешан с молоком, смесью, соком, содовой и сиропом. Малиновый сироп лучше всего маскирует вкус KI в сочетании с низкожировым шоколадным молоком, апельсиновым соком и колой и имеет приемлемый вкус. Низкожировое белое молоко и вода не маскируют соленый вкус KI.

Назчение KI новорожденным связано с транзиторным снижением уровня тироксина и повышением уровня тиреостимулирующего гормона. Поэтому FDA рекомендует, чтобы новорождённым, которые получали KI проводили мониторинг функции щитовидной железы. Учитывая нормы синтеза тиреоидных гормонов у новорожденных, необходим мониторинг функции щитовидной железы от 2 до 4 недель спустя после однократного применения KI. Более длительный период мониторинга может потребоваться новорожденным, которые получили более чем 1 дозу KI. FDA рекомендует KI беременным женщинам для самозащиты и защиты плода .[9] Однако повторное применение KI беременными женщинами может приводить к неонатальному гипотиреоидизму. Соотношение между риском и пользой повторного и длительного применения KI зависит от вероятности длительного воздействия радионуклеидов.

Радионуклеиды и KI секретируются в материнское молоко. Лактирующим матерям и их детям, эксперты-консультанты настойчиво рекомендуют не проводить грудного вскармливания в связи с риском дополнительного воздействия радионуклеидов через материнское молоко. Подвергшиеся воздействию женщины должны временно прекратить кормление кроме тех случаев, когда нет другой альтернативы.[24] (В противоположность этому FDA считает, что детей, чьи матери получают KI после воздействия радионуклеидов, можно кормить.[9])

FDA выступает против повторного применения KI у беременных женщин и новорожденных, кроме тех случаев, когда другие протективные меры (такие как, укрытие, эвакуация и контроль пищевых продуктов недоступны).[25] У детей младших возрастных групп, которые получали повторыне дозы KI должен проводиться тщательный мониторинг тиреоидной функции и должна назначаться терапия тиреоидными гормонами при выявлении гипотиреоза.[9] KI не должен назначаться индивидуумам у которых имеется гиперчувствительность к йоду или тем кто страдает герпетиформным дерматитом и гипокомплементемическим васкулитом (оба состояния сопровождаются риском гиперчувствительности к йоду). KI должен применяться с осторожностью у индивидуумов с тиреоидной патологией (такой как мультинодулярный зоб, болезнь Грейвса и аутоиммунный тиреоидит). Особенно, если длительность применения превышает несколько дней.[25] Таким индивидуумам должен проводиться мониторинг функции щитовидной железы.

KI в настоящее время изготавливается виде 130-мг и 65-мг таблеток. Таблетка может бытьпомещена в любую жидкость и назначена в соответствующем обьеме. Доступны сверхрастворимые капли калия йодида (SSKI) и они могут быть назначены при необходимости. Однако при их концентрации 1000 мг/мл, точная титрация дозы детям невозможна. FDA так же распространило указания по домашнему приготовлению KI у детей грудного и старшего возраста.[26,27] (Таблицы 3 и 4). Указания FDA подчеркивают необходимость назначения KI во вкусном растворе, потому что он очень соленый, а малиновый сироп лучше всего маскирует вкус KI. Смесь KI с шоколадным молоком пониженной жирности, апельсиновый сок или кола лучше всего маскируют соленый вкус KI.[26,27]

Таблица 3. Указания для домашнего приготовления раствора KI с применением 130-мг таблеток [26]

• ?Поместите одну 130 мг таблетку KI в чашку и растолките в мелкий порошок задней частью ложки. Порошок не должен иметь больших частиц.
• Добавьте 4 чайн. ложки (20 мл) воды к порошку KI. Размешивайте их ложкой до тех пор пока йодид калия не превратится в порошок.
• Добавьте 4 чайн. ложки (20 мл) молока, сока, соды и сироп (например, малиновый ) к смеси KI/вода. Указанная смесь содержит 16.25 мг KI в чайной ложке (5 мл)
• Возрастные рекомендации по дозировке:
  • Новорожденные до 1 мес жизни: 1 чайн. ложка
  • От 1 мес до 3 лет : 2 чайные ложки
  • От 4 лет до 17 лет: 4 чайн ложки (если ребенок весит более 70 кг, назначают 1 130-мг таблетку)

Каким образом следует хранить приготовленный раствор йодида калия?
Калий йодид смешанный с рекомендованными напитками может храниться в течение 7 дней в условиях холодильника. FDA рекоменует хранить свежеприготовленные напитки с добавлением калия йода в течение недели; неиспользованные порции должны быть забракованы

Таблица 4. Рекомендации по домашнему приготовлению раствора KI с применением 65-мг таблеток [27]

• Поместите 65-мг KI таблетку в малую чашку и растолките в мелкий порошок обратной стороной ложки. Порошок не должен содержать крупных частичек.
• Добавьте 4 чайных ложки (20 мл) воды к порошку KI. Прменяйте ложку для смешивания этих компонентов до тех пор пока порошок полностью не раствориться в воде.
• Добавьте 4 чайных ложки (20 мл) молока, сока, содовой воды и сироп (например вишневый) в раствор KI/вода. Приготовленная микстура содержит 8,125 мг KI в чайной ложке (5 мл)
• Возрастная дозировка :
  • Новорожденный до 1 мес: 2 чайных ложки
  • От 1 мес до 3 лет жизни: 4 чайных
  • 4 года до 17 лет жизни: 8 чайных ложек и 1,65 мг таблетка (если ребенок весит больше 70 кг, дайте 2,65 мг таблетку)

Каким образом следует хранить приготовленный раствор йодида калия?
Калий йодид смешанный с рекомендованными напитками может храниться в течение 7 дней в условиях холодильника. FDA рекоменует хранить свежеприготовленные напитки с добавлением калия йода в течение недели; неиспользованные порции должны быть забракованы

Протективный эффект KI длится примерно 24 часа. Необходимость применить более чем одну дозу завист от ряда факторов, включая возможность быстрой эвакуации из зоны радиоактивного загрязнения. Если эвакуация невозможна, KI дожен назначаться весь период присутствия радионуклеидов (период полураспада составляет от 5 часов до o 7 дней). Рекомендации для продолжающегося приема должны быть сделаны Агенством по защите окружающей среды (Environmental Protection Agency), NRC и другими федеральными агенствами занимающимися исслдеованиями окружающей среды. Радиоактивные рассеивающие устройства обычно не содержат радионуклеиды, поэтому назначения KI после взрыва не требуется.

Другие аспекты медицинской помощи после воздействия радиации перечислены в таблице 5 и включают серию развернутых анализов клеток крови с особым акцентом на абсолютном числе лимфоцитов, требуется назанчение противорвотных, жесткий контроль инфекций и агрессивное лечение инфекционных заболеваний.

Лечение инфекций – краеугольный камент терапии, так как у пострадавших имеется выраженная иммуносупрессия; в течение нескольких недельнаблюдается нейтропения и лимфопения .[15,19] При тяжелых радиационных поражениях могут потребоваться другие вмешательства (хотя в настоящее время наблюдается недостаток необходимой информации), включается назначение факторов роста клеток крови (например гранулоцит колониестимулирующий фактор). Проводится типирование по HLA антигенам пострадавших, которым может потребоваться пересадка костного мозга .[17] Согласно имеющимся данным оптимальная эффективность гранулоцит и макрофаг колониестимулирующих факторов наблюдается в течение от 24 до 72 часов после воздействия радиации.[23]

Таблица 5. Диагностические меры рекомендуемые жертвам радиационных воздействий

* Должно консультировать лицо ответственное для радиационную безопасность .
Адаптировано из Jarrett DG. Medical Management of Radiological Casualties. Bethesda, MD: Armed Forces Radiobiology Research Institute; 1999

Менеджмент психологической травмы детям после воздействия радиации требует чтобы педиатры давали поддерживающие консультации родителям и детяи.[28–31] Педиатры должны выявлять у детей приспособительные реакции и проявления адаптации к стрессу. Они должны помогать родителям идентифицировать ранние симптомы приспособительных реакций особенно у подростков и других детей, которые испытывают трудности с вербализацией их чувств. Наконец, дети должны быть своевременно направлены к соответсвующим службам душевного здоровья если будут обнаружены нарушения поведения .[32]

Другие клинические рекомендации могут быть получены из Oak Ridge Institute for Science and Education,[18] из Радиобиологического исследовательского института (Armed Forces Radiobiology Research Institute,[19] ) и последних клинических обзоров.[14,17]

ПОЗДНИЕ ЭФФЕКТЫ

Рак

Среди долговременных последствий радиации карциногенез – наиболее важный фактор. Исследования показали, что воздействие радиации в детском возрасте обусловливает больший риск рака по сравнению с другими возрастными группами.[4,13] Например, риск рака молочной железы возрастает, если женщина подверглась действию радиации в детском возрасте, особенно до начала пубертатного возраста, т.е. до начала роста ткани молочной железы.[13,33–35] Пик частоты детской лейкемии приходится на 5 - 6 год после взрыва ядерной бомбы в Хиросиме и Нагасаки. Отмечено 46 случаев между теми, кто были моложе 19 лет (16 острых лимфоцитарных, 18 острых миелолейкозов, 10 хронических миелолейкозов и 2 других). Повышенная заболеваемость уменьшилась через 16 лет после взрыва .[36]

Хорошо изучен радиационно-индуцированный рак у детей. При чернобыльской катастрофе образовалось облако радиоактивных элементов, включая радионуклиды. В зоне осадков на Украине у 577 детей и подростков развился рак щитовидной железы в период между 1991 и 1997 годами (в сравнении с 59 случаями рака щитовидной железы за 5 лет до инцидента). Количество случаев было выше среди подвергшихся действию радиации в возрасте 5 лет и младше. Латентный период был короток и течение опухоли агрессивное. В большинстве случаев, доза радиации была 0.50 Гр и более .37 В США опубликованы данные свидетельствующие о повышении частоты рака щитовидной железы и аденом в группе детей подвергшихся последствиям испытания ядерного оружие в Неваде между 1951 и 1958.[38]

Доброкачественные опухоли щитовидной железы более часты, чем рак щитовидной железы после радиационных воздействий; они могут потребовать хирургического вмешательства и пожизненного наблюдения за больными.

Радиационно-индуцированные опухоли могут быть злокачественными и доброкачественными и гистологически неразличимыми от некоторых форм рака в общей популяции. Латентный период для канцерогенеза после воздействия радиации обычно от 2 до 3 лет для лейкемии и 10 и более лет для рака щитовидной железы и других солидных опухолей.2,14,23 Латентный период для рака щитовидной железы у детей подвергшихся воздействию радионуклидов после Чернобыльской аварии был короче; повышение отмечалось, начиная с 4 лет после событий.[9]

Психологические эффекты

Одним из наиболее частых и вызывающих снижение дееспособности последствий радиационных воздействий является развитие хронического страха и тревожности. Более чем через 6 лет после Чернобыля, в двух больших популяциях отмечалась высокая частота проявлений дистресса и нарушений поведения. У 35.8% респондентов отмечались психические заболевания по критериям определенным Диагностическим и статистическим руководством по душевным заболеваниям, третье издание (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition).[39] Статистически достоверно более высокая частота определялась среди матерей с детьми младше 18 лет.[8,23,40,41] При 11-летних наблюдениях матерей и их маленьких детей, продолжала отмечаться существенная психосоциальная заболеваемость, с существенно более высоким уровнем социальной изоляции и негативных жизненных событий.[42] Подобно этому, исследования в Пенсильвании после инцидента на TMI показали стойкие нарушения поведения у матерей с маленькими детьми.[43,44] Местные жители демонстрировали худшие поведенческие реакции, повышенную встречаемость психосоматических симптомов и более высокую концентрацию нейроэндокринных гормонов стресса по сравнению с контрольной группой.[11] Комиссия Kemeny, которая исследовала последствия аварии на TMI, пришла к выводу, что психологический стресс является главным эффектом аварий на атомных реакторах.[11,45]

Исследования аварии на Goiania так же продемонстрировали, что стрессовые и поведенческие расстройства могут сопровождать воздействие. Те, кто живут в зоне действия радиации и те, кто проживают вне её, имеют персистирующие поведенческие кардиоваскулярно-нейроэндокринные эффекты в течение более 3 лет.[23] Эмоциональные реакции были больше у тех, кто был свидетелем травмы и смерти жертв радиационного инцидента. [11] Поведенческие реакции могут прерывать межличностные взаимодействия, отношения и социальные перспективы, вызывая или приводя к хроническим медицинским расстройствам включая гипертенезию.[23] Психолого-поведенческие нарушения в дальнейшем усиливались, если катастрофа сопровождалась потерей семьи и временным отсутствием информации.[8,46] Наконец, ликвидаторы последствий аварии и профессионалы системы здравоохранения могут быть ограничены эмоциональным дистрессом в результате радиационной аварии.[23] Этот дистресс может иметь множество причин, включая невозможность посетить зоны загрязнения, чтобы спасти пострадавших и трудностями в пользовании защитным оборудованием.


ПРИГОТОВЛЕНИЯ К РАДИАЦИОННЫМ АВАРИЯМ

Клинические проблемы

Локальное планирование при возможной радиационной катастрофе фокусируется на создании протоколов мероприятий, образованию тех, кто должен реагировать в первую очередь и профессионалов здравоохранения и создание запасов снаряжения и средств снабжения. Реагирующие в первую очередь должны получить подготовку в отношении действий при ликвидации последствий воздействия радиации, так как они могут быть даже не осведомлены о том, что вступаю в радиоактивную зону. Врачи неотложной помощи, так же как и педиатры, и другие врачи первичного звена должны получить соответствующую подготовку в этой области. [18] Должны быть отданы распоряжения относительно структуры отделения неотложной помощи для лечения лиц подвергшихся воздействию радиации.[18] Последние данные показывают, что большинство госпиталей в США не готовы к действиям в условиях ядерного происшествия.[47]

В ноябре 2001 FDA приняло решение обновить руководство по применению KI после воздействия радиоактивного йода; KI не эффективен при воздействии других радионуклидов. В соответствии с этими рекомендациями, польза применения KI превосходит потенциальный риск в том случае, когда имеется определенная степень воздействия (Table 2). Наибольший эффект от применения K наблюдается в том случае, если он применяется до или сразу после инцидента, в этот временной промежуток можно на 100% предотвратить попадание радионуклида в щитовидную железу. Тем не менее, эффективность 80%, 40%, и 7%, когда он назначается через 2, 8 и 24 часа после воздействия, соответственно 48; эти показатели существенно ниже у детей с дефицитом йода. Считается, что эффективность KI очень мала, если он назначается более чем через 12 часов.

В настоящее время NRC рекомендует государственным и местным властям, живущим в радиусе 10 миль от ядерного объекта в дополнение к планам эвакуации и укрытия применять KI.[49] В декабре 2001 , NRC предписало 31 штату, которые располагались ближе 10 миль от ядерного предприятия, обеспечить таблетками 2 KI каждого, живущего в радиусе 10 миль от предприятия.[50] В том случае, если штаты и локальные правительства приняли план применения KI, сообщества должны иметь хранилища KI в и центрах оказания помощи детям. Дополнительно должна быть разработана стратегия, которая позволит осуществить его быстрое применение у большого количества детей (например, в условиях начальной школы. Необходимость распространения KI среди всех американских семей остается неоднозначной.

Всеобщее назначение KI не рекомендуется NRC и FDA, так как риск воздействия радиоактивного йода существует только в отдельных регионах и имеется опасность неправильного применения йодида калия. Однако, учитывая неограниченный срок годности, редкие побочные эффекты [9,24] и необходимость быстрого применения может быть рекомендован всеобщий доступ к препарату. KI доступен без рецепта в некоторых аптеках, но не повсеместно. KI может быть приобретен через интернет. Однако семьи должны быть предупреждены в отношении необходимости предварительной консультации с профессионалами перед применением. [9] В апреле 2002, FDA указало на два продукта Thyro-Block (MedPointe Inc, Somerset, NJ) IOSAT (Anbex Inc, Palm Harbor, FL), как рекомендованные для применения и реализуемые в открытой продаже, как тиреоблокирующие агенты при радиационных авариях.[25] в ноябре 2002 к этому списку согласно Medical Letter of Drugs and Therapeutics дополнительно рекомендован ThyroSafe (Recip US, Honey Brook, PA), как одобренный FDA.[51] IOSAT может быть получен 866-283-3986 и через интернет http://www.nukepills.com/; Thyro-Block может быть получен 800-804-4147 и через интернет http://www.nitro-pak.com/; Thyro-Safe может быть получен по 610-942-8972 и http://www.thyrosafe.com/ .[51] KI так же может быть заказан в Anbex Inc по 727-784-3483 иt http://www.anbex.com/.

Сообщества поблизости атомных предприятий могут иметь доступ к KI в дополнение к эвакуации и укрытию. Родителям, живущим в 10 мильной зоне от ядерного реактора, следует держать KI в их домах. В дополнение к этому, в школах и центрах оказания помощи детям расположенных в радиусе 10 миль от ядерного предприятия должен быть обеспечен немедленный доступ к KI. Не ясно, должны ли лица, проживающие в большем радиусе хранить эти таблетки. Хотя современные рекомендации настаивают на том, что KI, должны иметь лица, проживающие в 10 мильной зоне, недавно было доказано, что при ядерной аварии радиоактивная туча может распространяться на больших территориях. Во время Чернобыльской катастрофы, изменения направления и дожди привели к необычно широкому распространению радионуклидов. Наибольшее загрязнение подучили 3 зоны окружающие реактор; Брянск (Россия) и Гомель, Могилев (Беларусь) - 120 миль к северо-востоку от реактора; район Калуга-Тула-Орел в России (300 миль северо-восточней реактора).[52]

В результате этого, по некоторым мнениям, все люди, живущие в радиусе 50-миль от ядерного реактора должны хранить KI.50 По другим мнениям, KI должны иметь все живущие в радиусе 200-миль от ядерного предприятия.50 Так как быстрота и полнота эвакуации региона зависит от плотности населения, рекомендации относительно распространения KI должны зависеть от этого фактора. В плотно населенных районах KI распространяют 50-мильной зоне, в менее заселенных районах можно придерживаться рекомендаций относительно 10-миль.

Создание команды на случай ядерной катастрофы так же является частью общественного планирования. Такие команды должны включать профессионалов в отношении душевного здоровья, которые должны удовлетворять эмоциональным и поведенческим нуждам детей после радиационного происшествия. Так как дети с психологическими травмами могут быть не в состоянии выразить свои чувства, родители и педиатры должны внимательно относиться к малейшим признакам стресса, тревожности и депрессии.
Рекомендуется проведение подготовительных тренировок. В настоящее время, привлечение педиатров и профессионалов в области душевного здоровья к имитации инцидентов минимально. В то же время, без этих участников, имитация катастроф нереалистична и может сформировать ложные убеждения относительно поведения всех пострадавших, включая детей.[20] Включение педиатров и профессионалов в области охраны душевного здоровья в планирование даст возможность оценить, улучшить и расширить ответные меры.

Действия органов здравоохранения

Государство и местные власти должны разработать местную стратегию, чтобы защитить население от воздействия радиации.[53] Tстратегия включает определение уровня радиации, который потребует эвакуации и образовательную компанию для общественности. Все резиденты в зонах риска должны получать образовательную информацию и подробный план неотложных ответных действий.[53] Cпециальный план должен быть разработан для недееспособных детей.

Локальные госпитали так же играют ключевую роль в приготовлениях на случай радиационной аварии. Тебования обьединенной комисси по акредитации организаций охраны здоровья требуют чтобы органы здравоохранения разработали рекомендации на случай аварии и проводилисьтренировки не менее двух раз в год. Так как радиационные аварии – уникальный вид катастрофы госптали должны быть снабжены подробными указаниями. Педиатры должны помогать госпиталям в разработке планов лечения педиатрических пациентов – жертв катастрофы.

Школы и детские учреждения должны быть включены в план реагирования, особенно, если они находятся в радиусе 10 миль от атомного предприятия. В школах должен быть создан и внедрен в практику план эвакуации. Многие школьные районы достигли успехов в создании алгритмов эвакуации детей и быстрого их воссоединения с родителями.[54] Школьные планы должны учитывать родственников и друзей семьи в качестве контактов во время бедствия, так как во время бедствия часто легче связаться с дальним, чем близким родственником или членом семьи. При планировании на случай катастрофы, медицинсике директивы должны учитывать, что больной или раненый ребенок не может вскорости связаться с родителями. В школах должен быть письменный план в котором опрделены места в школьном здании или в расположенных поблизости структурах, где может быть достигнута лучшая защита от радиации и радиационного облака. Базирующиеся в школах команды неотложной помощи, которые занимаются оказанием помощи во всех ситуациях связанных с психологической травмой дoлжны получитьподготовку на случай радиациолнной аварии.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ

Радиоактивные материалы перемещаются через страну при проведении исследований и в медицинских целях. Радиоизотопы могут быть субъектами воровства и саботажа. Например, в 1996, Рентгенолог исчез приблизительно на 2 недель со свинцовым контейнером для хранения радиоактивных веществ радиоактивного иридия; в том же самом году, 2 радиоактивных источника кобальта были украдены из оставленного индустриального источника. [10] Отмечены много других случаев изъятия радиоактивных материалов.[55] Эти случаи иллюстрируют то, с какой лёгкостью могут быть украдены радионуклиды и впоследствии использованы для создания средства распыления. Необходимо более строго регламентированное и усиленное наблюдение за всеми радиоактивными материалами, чтобы предотвратить такие события.

После 11 сентября 2001 обсуждается безопасность и уязвимость ядерных объектов для террористов.[55,56] . В это время наполненный топливом коммерческий самолет был использован в качестве оружия.[14,57] О нескольких актах саботажа на атомных электростанциях сообщалось в прошлом.[58] В дополнение к рискам, связанным с террористической активностью, старение американских ядерных реакторов привело к убеждениям, что авария неизбежна. Обеспокоенные ученые и защитники окружающей среды долго убеждали, что атомные электростанции несут вред, слишком большой, чтобы оправдать их длительное существование, и призывали к закрытию всех американских электростанций, построенных последние годы.[60] В настоящее время, более 20% электростанций в США являются атомными.[61] Использование всех источников электроэнергии имеет нежелательные стороны или их применение невозможно по экономическим причина. Сжигание каменного угля сопровождается выделением углекислого газа и других газов, а также ртути, мышьяка, и другие загрязнителей. Эта эмиссия связана с астмой, раком, сердечно-сосудистыми заболеваниями и другой хронической патологией. Гидроэлектрическая, солнечная и энергия ветра, значительно чище, но их применение имеет существенные ограничения. Пока не станут доступны более безопасные, жизнеспособные источники энергии, учитывая потребность уменьшить использование топлив на основе окаменелостей, немедленное закрытие существующих ядерных установок не может быть благоразумно.[62]

Тем не менее, имеется много аргументов в пользу того, чтобы в будущем атомные объекты не располагались вблизи населенных районов, а существующие предприятия в густо населенных зонах должны быть ликвидированы как можно скорее. В дополнение к этому количество радиоактивных отходов продолжает расти; многие из них сохраняются в уязвимых надземных местах. Планы создания больших подземных хранилищ ядерных отходов почти закончены.[63] Предложенное средства будет сохранять более 77 000 тонн радиоактивных отходов, что будет равноценно 108 000 поездам в течение 30-летнего периода 64 Реализация этих планов, будет требовать секретности в связи с терроризмом и возможными землетрясениями.[65]

В повседневной практике педиатры участвуют в предотвращении эффектов ионизирующей радиации. Радиационные повреждения репарируют не полностью и субъект может страдать от них всю жизнь.66 Как отмечено в совместном постановлении Общества Педиатрической радиологии и Национального института Рака, воздействие КТ более существенно, чем от рентгенограммы.[67] Доза при КТ мозга в 600 раз превышает дозу, получаемую в результате рентгенограммы в прямой и боковой проекции.[67] Дети не только более чувствительны к радиогенному раку [68] , но и имеют больший ожидаемый срок жизни, во время которого повышается вероятность рака. Порог безопасности радиационных воздействий уменьшается по мере их накопления. Педиатры должны способствовать безопасности радиологических процедур и назначать КТ только тогда когда польза от этого исследования превышает риск и использовать установки соответствующие данному ребёнку.[69] Консервативное применение радиодиагностических процедур будет снижать заболеваемость и смертность при радиационных катастрофах..


РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПЕДИАТРОВ

1. Педиатры должны совершенствовать свои знания относительно неотложной помощи при радиационных авариях.
2. Педиатры должны быть знакомы с локальным уровнем готовности и протоколами эвакуации, а так же сотрудничать с локальными агентствами над их совершенствованием.
3. Педиатры должны помогать местным школам и детским учреждениям в разработке протоколов по воссоединению детей с их родителями в случае аварии.
4. Все дети из группы риска должны получить KI до воздействия или сразу после него. Это будет требовать, чтобы KI был доступен в домах расположенных в радиусе 10 миль от ядерного предприятия. Детские учреждения и школы в радиусе 10 миль от ядерного предприятия должны иметь запасы KI . Может быть благоразумно, иметь запасы KI и на более дальнем расстоянии на случай выпадения осадков под влиянием ветра, как это случилось в Чернобыле, если это будет определено местными или национальными лидерами здравоохранения.
5. Риск и польза от применения KI должна быть обсужден с родителями. KI доступен без рецепта и семьи должны быть предупреждены относительно приема его без рекомендаций ответственных лиц.
6. Так как радионуклиды попадают в молоко, педиатры должны предупредить кормящих матерей не вскармливать своих детей грудью после освобождения радионуклидов, кроме тех случаев, когда не будет альтернативы. Это ограничение временно до тех пор, пока официальные лица в области охраны здоровья не сообщат о том, что можно вернуться к кормлению. Официальные лица в области здравоохранения будут так же советовать, когда можно вернуться к производству и употреблению молока после радиационного инцидента.
7. Педиатр должен распознавать и соответствующим образом реагировать на психологические последствия катастрофы у детей.[23,29,70]

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА

1. Педиатры должны быть задействованы на всех этапах планирования при радиационных авариях. Учения на случай катастрофы должны предусматривать педиатрические ситуации и жертвы психологических травм.
2. В будущем, места расположения ядерных объектов должны выбираться с учетом минимального риска для населения. Для существующих в населенных районах ядерных объектов должны быть определены сроки ликвидации.
3. Должны быть созданы рекомендации для населения в районах, в которых рекомендуется хранение KI. Разрабатываются планы распространения KI.
4. FDA должна способствовать разработке педиатрических препаратов KI.
5. Должны быть разработаны планы быстрой коммуникации с целью эвакуации или укрытия, меры безопасности относительно грудного молока и продовольствия.
6. Государственные планирующие органы должны наделять душевное здоровье высоким приоритетом при создании плана реагирования при радиационном инциденте.

Комитет по здоровью окружающей среды 2002–2003

*Sophie J. Balk, MD, Chairperson, Dana Best, MD, MPH Christine L. Johnson, MD Janice J. Kim, MD, PhD, MPH Lynnette J. Mazur, MD, MPH
David W. Reynolds, MD James R. Roberts, MD, MPH *Michael W. Shannon, MD, MPH William B. Weil, Jr, MD


ПРИЛОЖЕНИЕ: ГЛОССАРИЙ ТЕРМИНОВ

Ионизирующая радиация: высокочастотная , низкоамплитудная форма радиации, которая существенно взаимодействует с биологическими системами.

Альфа-частицы (?--частицы): частицы эмиттируeмые из ядра атома. Они состоят из 2 протонов и 2 нейтронов и идентичны ядру атома гелия. Имеют большую массу, ?-частицы имеют плохую проникающую способность. Они мало вредоносны при наружном воздействии, но могут продуцировать повреждение тканей при ингаляции и употреблении внутрь.

Бета частицы (?-частицы): частицы с высокой скоростью, идентичные электрону, испускаемые ядром атома.

Нейтрон : мощный но редкий тип радиации, испускаемый только после ядерной детонации. Нейтроны высоко деструктивны, продуцируют в 10 раз более мощное повреждение тканей, чем -лучи.

Гамма лучи ( -rays): форма ионизирующей радиации, которая не имеет массы. Как и видимый свет состоят из , -лучи состоят из фотонов. -лучи имеют высокую проникающую способность и имеют наиболее серьёзный повреждающий эффект после радиационного воздействия.

X-лучи: как и - -rays не имеют массы; их энергия испускается из электронов , -rays исрускаются из ядра.
Терминология для радиационного воздействия

Беккерель (Bq): В международной системе единиц измерения радиоактивности , определен как 1 событие распада в секунду. 1 Bq = 1 распад в секунду.

Кюри (Ci): традиционная мера радиоактивности. 1 Ci = 3.7 x 1010 распадов в секунду.

Поглощенная доза радиации(rad): энергия, депонированная любым типом радиации в любом типе ткани или материала. 1 rad = 0.01 Грея

Биологический эквивалент рентгена (БЭР): единица человеческого воздействия радиации. 1 БЭР. = 0.01 Зиверт

Грэй (Гр): СИ единица для энергии, депонированной любым типом радиации, в джоулях на килограмм. 1 Gr = 100 rad

Зиверт (Sv): единица СИ для измерения воздействия радиации на человека 1 Sv = 100 REM.

Взвешенный или качественный фактор : термин, который связывает REM и РАД (REM = rad x коэффициент оценки), основанный на факторах, включая тип радиации. Коэффициент оценки для ?- частицы, -Х лучей и гамма лучей - 1; поэтому для этих форм радиации rad = rem. Коэффициент оценки для - альфа частицы - 20 (1 rad = 20 rem).

* Главный автор

БИБЛИОГРАФИЯ

1. The Avalon Project at Yale Law School. Chapter 10: Total casualties. In: The Atomic Bombings of Hiroshima and Nagasaki: Documents in Law, History, and Diplomacy. New Haven, CT: The Avalon Project at Yale Law School; 2002. Available at: http://www.yale.edu/lawweb/avalon/abomb/mp10.htm. Accessed November 26, 2002
2. Merke DP, Miller RW. Age differences in the effects of ionizing radiation. In: Guzelian PS, Henry CJ, Olin SS, eds. Similarities and Differences Between Children and Adults: Implications for Risk Assessment. Washington, DC: International Life Sciences Institute; 1992:139–149
3. US Nuclear Regulatory Commission. Fact Sheet on the Accident at Three Mile Island. Available at: http://www.nrc.gov/reading-rm/doc-collections/fact-sheets/3mile-isle.html. Accessed November 26, 2002
4. Muirhead CR. Cancer after nuclear incidents. Occup Environ Med.2001; 58 :482 –487[Free Full Text]
5. Talbott EO, Youk AO, McHugh KP, et al. Mortality among the residents of the Three Mile Island accident area: 1979–1992. Environ Health Perspect.2000; 108 :545 –552[ISI][Medline]
6. Likhtarev IA, Kovgan LN, Jacob P, Anspaugh LR. Chernobyl accident: retrospective and prospective estimates of external dose of the population of Ukraine. Health Phys.2002; 82 :290 –303[ISI][Medline]
7. Weinberg AD, Kripalani S, McCarthy PL, Schull WJ. Caring for survivors of the Chernobyl disaster. What the clinician should know. JAMA.1995; 274 :408 –412[Abstract]
8. Adams RE, Bromet EJ, Panina N, Golovakha E, Goldgaber D, Gluzman S. Stress and well-being in mothers of young children 11 years after the Chornobyl nuclear power plant accident. Psychol Med.2002; 32 :143 –156[ISI][Medline]
9. US Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research. Guidance Document: Potassium Iodide as a Thyroid Blocking Agent in Radiation Emergencies. Available at: http://www.fda.gov/cder/guidance/4825fnl.htm. Accessed November 26, 2002
10. O’Neill K. The Nuclear Terrorist Threat. Washington, DC: Institute for Science and International Security; 1997. Available at: http://www.isis-online.org/publications/terrorism/threat.pdf. Accessed November 26, 2002
11. Collins DL, de Carvalho AB. Chronic stress from the Goiania 137Cs radiation accident. Behav Med.1993; 18 :149 –157[ISI][Medline]
12. Niefert A. Case Study: Accidental Leakage of Cesium-137 in Goiania, Brazil, in 1987. Huntsville, AL: Camber Corporation. Available at: http://www.nbc-med.org/SiteContent/MedRef/OnlineRef/CaseStudies/csgoiania.html. Accessed November 26, 2002
13. American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health. Risk of ionizing radiation exposure to children: a subject review. Pediatrics.1998; 101 :717 –719[Abstract/Free Full Text]
14. Mettler FA, Voelz GL. Major radiation exposure—what to expect and how to respond. N Engl J Med.2002; 346 :1554 –1561[Free Full Text]
15. Neal CJ, Moores LE. Weapons of mass destruction: radiation. Neurosurg Focus.2002; 12 . Available at: http://www.neurosurgery.org/focus/mar02/12-3-4.pdf. Accessed November 26, 2002
16. Argonne National Laboratory, US Department of Energy. Maps of Nuclear Power Reactors: North America. Available at: http://www.insc.anl.gov/pwrmaps/map/north_america.php. Accessed November 26, 2002
17. Moulder JE. Report on an interagency workshop on the radiobiology of nuclear terrorism. Molecular and cellular biology dose (1–10) radiation and potential mechanisms of radiation protection (Bethesda, Maryland, December 17–18, 2001). Radiat Res.2002; 158 :118 –124[Medline]
18. Radiation Emergency Assistance Center/Training Site. Guidance for Radiation Accident Management. Oak Ridge, TN: Oak Ridge Associated Universities; 2000. Available at: http://www.orau.gov/reacts/guidance.html. Accessed November 26, 2002
19. Jarrett DG. Medical Management of Radiological Casualties. Bethesda, MD: Armed Forces Radiobiology Research Institute; 1999
20. Pynoos RS, Goenjian AK, Steinberg AM. A public mental health approach to the postdisaster treatment of children and adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am.1998; 7 :195 –210[ISI]
21. Schuster MA, Stein BD, Jaycox L. A national survey of stress reactions after the September 11, 2001 terrorist attacks. N Engl J Med.2001; 345 :1507 –1512[Abstract/Free Full Text]
22. National Institute of Mental Health. Helping Children and Adolescents Cope with Violence and Disasters. Bethesda, MD: National Institute of Mental Health, National Institutes of Health; 2001. NIH Publ. No. 01-3518. Available at: http://www.nimh.nih.gov/publicat/violence.cfm. Accessed November 26, 2002
23. National Council on Radiation Protection and Measurements. Management of Terrorist Events Involving Radioactive Material. Bethesda, MD: National Council on Radiation Protection and Measurements; 2001
24. Balk SJ, Miller RW. FDA issues KI recommendations. AAP News.2002; 20 :99[Free Full Text]
25. US Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research. Frequently Asked Questions on Potassium Iodide (KI). Rockville, MD: Center for Drug Evaluation and Research; 2002. Available at: http://www.fda.gov/cder/drugprepare/KI_Q&A.htm. Accessed November 26, 2002
26. US Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research. Home Preparation Procedure for Emergency Administration of Potassium Iodide Tablets to Infants and Children Using 130 Millligram (mg) Tablets. Rockville, MD: Center for Drug Evaluation and Research; 2002. Available at: http://www.fda.gov/cder/drugprepare/kiprep130mg.htm. Accessed November 26, 2002
27. US Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research. Home Preparation Procedure for Emergency Administration of Potassium Iodide Tablets to Infants and Children Using 65 Millligram (mg) Tablets. Rockville, MD: Center for Drug Evaluation and Research; 2002. Available at: http://www.fda.gov/cder/drugprepare/kiprep65mg.htm. Accessed November 26, 2002
28. Schonfeld DJ. Almost one year later: looking back and looking ahead. J Dev Behav Pediatr.2002; 23 :292 –294[ISI][Medline]
29. American Academy of Pediatrics, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. How pediatricians can respond to the psychosocial implications of disasters. Pediatrics.1999; 103 :521 –523[Abstract/Free Full Text]
30. Young BH, Ford JD, Ruzek JI, Friedman MJ, Gusman FD. Disaster Mental Health Services: A Guidebook for Clinicians and Administrators. Menlo Park, CA: Department of Veterans Affairs, The National Center for Post-Traumatic Stress Disorder Education and Clinical Laboratory. Available at: http://www.wramc.amedd.army.mil/departments/socialwork/provider/dmhs.htm. Accessed November 26, 2002
31. American Academy of Pediatrics. Children, Terrorism and Disasters. Psychosocial Aspects. Available at: http://www.aap.org/terrorism/topics/psychosocial_aspects.html. Accessed November 26, 2002
32. Schonfeld DJ. Supporting adolescents in times of national crisis: potential roles for adolescent health care providers. J Adolesc Health.2002; 30 :302 –307[ISI][Medline]
33. Tokunaga M, Land CE, Tokuoka S, Nishimori I, Sada M, Akiba S. Incidence of female breast cancer among atomic bomb survivors, 1950–1985. Radiat Res.1994; 138 :209 –223[ISI][Medline]
34. Land C. Studies of cancer and radiation dose among atomic bomb survivors: the example of breast cancer. JAMA.1995; 274 :402 –407[Abstract]
35. Preston DL, Mattsson A, Holmberg E, Shore R, Hildreth NG, Boice JD Jr. Radiation effects on breast cancer risk: a pooled analysis of eight cohorts. Radiat Res.2002; 158 :220 –235[ISI][Medline]
36. Preston DL, Kusumi S, Tomonaga M, et al. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part III. Leukemia, lymphoma and multiple myeloma, 1950–1987. Radiat Res.1994; 137(2 suppl) :S68 –S97[ISI][Medline]
37. Tronko MD, Bogdanova TI, Komissarenko IV, et al. Thyroid carcinoma in children and adolescents in Ukraine after the Chernobyl nuclear accident: statistical data and clinicomorphologic characteristics. Cancer.1999; 86 :149 –156[ISI][Medline]
38. Kerber RA, Till JE, Simon SL, et al. A cohort study of thyroid disease in relation to fallout from nuclear weapons testing. JAMA.1993; 270 :2076 –2082[Abstract]
39. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1981
40. Havenaar JM, Rumyantzeva GM, van den Brink W, et al. Long-term mental health effects of the Chernobyl disaster: an epidemiologic survey in two former soviet regions. Am J Psychiatry.1997; 154 :1605 –1607[Abstract/Free Full Text]
41. Havenaar JM, van den Brink W, van den Bout J, et al. Mental health problems in the Gomel region (Belarus): an analysis of risk factors in an area affected by the Chernobyl disaster. Psychol Med.1996; 26 :845 –855[ISI][Medline]
42. Bromet EJ, Gluzman S, Schwartz JE, Goldgaber D. Somatic symptoms in women 11 years after the Chornobyl accident: prevalence and risk factors. Environ Health Perspect.2002; 110(suppl 4) :625 –629
43. Bromet EJ, Parkinson DK, Dunn LO. Long term mental health consequences of the accident at Three Mile Island. Int J Ment Health.1990; 19 :48 –60[ISI]
44. Baum A, Fleming R, Davidson L. Natural disasters and technicological catastrophe. Environ Behav.1983; 15 :333 –354[ISI]
45. Kemeny J Report of the President’s Commission on the Accident at Three Mile Island. The Need for Change. The Legacy of TMI. Washington, DC: The President’s Commission on the Accident at Three Mile Island; 1979
46. International Atomic Energy Agency. International Chernobyl Project, Technical Report. Vienna, Austria: International Atomic Energy Agency; 1991:277–413
47. Treat KN, Williams JM, Furbee PM, Manley WG, Russell FK, Stamper CD Jr. Hospital preparedness for weapons of mass destruction incidents: an initial assessment. Ann Emerg Med.2001; 38 :562 –565[ISI][Medline]
48. Zanzonico PB, Becker DV. Effects of time of administration and dietary iodine levels on potassium iodide (KI) blockade of thyroid irradiation by131I from radioactive fallout. Health Phys.2000; 78 :660 –667[ISI][Medline]
49. US Nuclear Regulatory Commission. Frequently Asked Questions about Potassium Iodide. Washington, DC: US Nuclear Regulatory Commission; 2002. Available at: http://www.nrc.gov/what-we-do/regulatory/emer-resp/emer-prep/ki-faq.html. Accessed November 26, 2002
50. American Thyroid Association. American Thyroid Association Endorses Potassium Iodide for Radiation Emergencies. Falls Church, VA: American Thyroid Association; 2001. Available at: http://www.thyroid.org/publications/statements/ki/02_04_09_ki_endrse.html. Accessed November 26, 2002
51. Potassium iodide for thyroid protection in a nuclear accident or attack. Med Lett Drugs Ther.2002; 44 :97 –98[ISI][Medline]
52. US Department of Energy, Office of Health Programs. Chernobyl Health Effects Studies. Available at: http://tis.eh.doe.gov/health/ihp/chernobyl/chernobyl.html. Accessed November 26, 2002
53. Federal Emergency Management Agency. Backgrounder: Nuclear Power Plant Emergency. http://ww.fema.gov/hazards/nuclear/radiolo.shtm. Accessed November 26, 2002
54. Borja RR. Schools near high-risk sites update safety plans. Educ Week.2001; 21 :1 , 11
55. Helfand I, Forrow L, Tiwari J Nuclear terrorism. BMJ.2002; 324 :356 –359[Free Full Text]
56. US Congress Representative Ed Markey. Markey releases report on security gaps at nuclear reactor sites [press release]. March 25, 2002. Available at: http://www.house.gov/markey/iss_nuclear_pr020325.pdf. Accessed November 26, 2002
57. Nuclear Control Commission. Nuclear Terrorism—How to Prevent It. Washington, DC: Nuclear Control Commission; 2002. Available at: http://www.nci.org/nci-nt.htm. Accessed November 26, 2002
58. Lochbaum D. Three Mile Island’s Puzzling Legacy. Cambridge, MA: Union of Concerned Scientists; 1999
59. Wald ML. US, alarmed by corrosion, orders checking of reactors. New York Times. April 26, 2002;A1
60. Close Indian Point Now. Evacuation Plan. Available at: http://www.closeindianpoint.org/evacuation_plan.htm. Accessed November 26, 2002
61. Levy K, Hirsch EF, Aghababian RV, Segall A, Vanderschmidt H. Radiation accident preparedness: report of a training program involving the United States, Eastern Europe, and the newly independent states. Am J Public Health.1999; 89 :1115 –1116[ISI][Medline]
62. Dresselhaus MS, Thomas IL. Alternative energy technologies. Nature.2001; 414 :332 –337[ISI][Medline]
63. Decision time at Yucca Mountain [editorial]. Nature.2001; 412 :841
64. Wolbarst AB, Forinash EK, Byrum CO, Peake RT, Marcinowski F III, Kruger MU. An overview of EPA regulation of the safe disposal of transuranic Waste at the Waste Isolation Pilot Plant. Health Phys.2001; 80 :110 –125[ISI][Medline]
65. Desert earthquake hits near Yucca Mountain. Associated Press. June 14, 2002
66. Brenner DJ. Does fractionation decrease the risk of breast cancer induced low-LET radiation? Radiat Res.1999; 151 :225 –229[ISI][Medline]
67. National Cancer Institute. Radiation Risks and Pediatric Computed Tomography (CT): A Guide for Health Care Providers. Bethesda, MD: National Cancer Institute, National Institutes of Health; 2002. Available at: http://www.cancer.gov/cancerinfo/causes/radiation-risks-pediatric-ct. Accessed November 26, 2002
68. Hall EJ. Lessons we have learned from our children: cancer risks from diagnostic radiology. Pediatr Radiol.2002; 32 :700 –706[ISI][Medline]
69. US Food and Drug Administration, Center for Devices and Radiological Health. FDA Public Health Notification: Reducing Radiation Risk From Computed Tomography for Pediatric and Small Adult Patients. Rockville, MD: Center for Devices and Radiological Health; 2001. Available at: http://www.fda.gov/cdrh/safety/110201-ct.html. Accessed November 26, 2002
70. American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health. Chemical-biological terrorism and its impact on children: a subject review. Pediatrics.2000; 105 :662 –670[Abstract/Free Full Text]

Статья опубликована на сайте http://www.rusmg.ru