Распространенность эректильной дисфункции и ее связь с сердечно-сосудистой патологией у больных сахарным диабетом

Л. Верткин, Н.А. Демидов, Ю.С. Полупанова, Э.Н.Микоберидзе, Л.М.Ибрагимова , Э.Т. Хайбулина, С.В. Кривцова, А.И. Кожушков, О.В. Кондрашкина, Е.А. Ермачек
Кафедра клинической фармакологии МГМСУ

По определению, предложенному Consensus Development Panel On Impotence , National Institutes of Health (1993), эректильная дисфункция (ЭД) – представляет собой неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта, в половине и более числе случаев сохраняющуюся в течение 3-х и более месяцев.

Показано, что риск возникновения ЭД у больных с сахарным диабетом (СД) в 3 раза выше, чем в основной популяции ( Hakim L . S ., Goldstein I ., 1996), что позволяет считать ее типичным осложнением СД, подобно диабетической микро-и макроангиопатии и др. Важную роль при этом могут играть сердечно-сосудистые заболевания, поскольку, по современным представлениям при ЭД достоверно увеличивается риск развития коронарной болезни у пациентов 50-59 лет ( Speel T . G . W . et al ., 2003). Также необходимо иметь в виду широко известные работы, убедительно доказывающие корреляцию между половой активностью и количеством пораженных коронарных артерий ( Kirby M . et al ., 2001).

Согласно результатам проведенных опросов, лишь небольшой процент мужчин с ЭД обращаются за помощью к врачу, и только некоторые из них получают адекватное лечение ( Chew KK et al ., 2000). Это приводит к неэффективному (а порой и небезопасному) самолечению и дальнейшему прогрессированию болезни.

Следует отметить, что и врачи амбулаторного звена (терапевты, кардиологи, эндокринологи) также не имеют достаточной информации о проблеме ЭД у пациентов с СД и способах ее решения. Это, с одной стороны приводит к низкой выявляемости ЭД, а с другой - к неэффективному лечению и снижению качества жизни пациентов. Поэтому целью исследования явилась определение распространенности ЭД, информированность врачей эндокринологов о ее клиническом значении и связи с сердечно-сосудистой патологией у больных СД.

Объектом первой части исследования были пациенты мужского пола с СД типа 1 и типа 2, соответствующие критериям включения в исследование - мужской пол, возраст старше 18 лет, наличие СД типа 1 или типа 2, информированное согласие пациентов на обследование, наличие у мужчины постоянной половой партнерши и доброжелательные отношения с ней. Операции на органах малого таза, декомпенсация СД с кетоацидозом, анатомические изменения наружных половых органов служиди критериями исключения.

Под наблюдением было 235 мужчин, в том числе с сахарным диабетом 1 типа – 62 и 2 типа - 173 (табл.1). Продолжительность заболевания составляла от 0,5 года до 46 лет (медиана продолжительности заболевания - 7,0 лет). Возраст пациентов с СД типа 1 был от 26 до 60 лет (медиана возраста - 39,0 лет), медиана продолжительности заболевания составила 10,5 года, индекс массы тела 24,4 + 3,2 кг/м 2 . Возраст пациентов с СД типа 2 составил от 39 до 85 лет (медиана возраста 58,0 -лет), медиана продолжительности заболевания составила 5 лет, индекс массы тела - 29,3 + 4,1 кг/м 2 (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных сахарным диабетом. 

Индекс массы тела пациентов при СД типа 1 соответствовал норме (< 25 кг/м 2 ), а при типе 2 - ожирению (>25 кг/м 2 ).

Все пациенты с СД типа 1 получали инсулинотерапию. Среди пациентов с СД типа 2 только 7 (4,0%) не получали сахароснижающего лечения (находились на диетотерапии), 117 (67,60%) - регулярно принимали пероральные сахароснижающие средства, 21 (12,1%) - получали комбинированную терапию (пероральные сахароснижающие средства и инсулин продленного действия), 28 (16,3%) - находились на инсулинотерапии.

Проведенное обследование включало сбор анамнеза, физикальное обследование с оценкой терапевтического и андрологического статуса, лабораторные исследования - клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. 74 пациентам было проведено холтеровское мониторирование с использованием системы суточного мониторирования ЭКГ Schiller Microvit MT 100 (Швейцария). Безболевую ишемию миокарда диагностировали при выявлении эпизодов смещения сегмента ST более 1,0 мм , продолжительностью не менее 60 секунд.

При сборе анамнеза среди больных СД 1 типа артериальная гипертензия выявлена у 20 человек (23,2%), постинфарктный кардиосклероз – у 2 (3,2%), перемежающаяся хромота - у 5 (8,0%), стабильная стенокардия напряжения – у 3 (4,8%) (табл. 2). 12 пациентам с СД типа 1 было проведено холтеровское мониторирование, выявившее у 2 человек (16,2%) безболевую ишемию миокарда (табл. 2).

Таблица 2. Сердечно-сосудистые заболевания у больных сахарным диабетом.

Среди пациентов с СД типа 2 артериальная гипертензия выявлена у 92 больных (53,2%), постинфарктный кардиосклероз – у 15 (8,7 %), перемежающаяся хромота - у 18 (10,4%), стенокардия напряжения – у 17 (16,2%). Среди 62 (35,8%) больных СД типа 2 при проведении холтеровского мониторирования в 19 (30,6%) наблюдениях была выявлена безболевая ишемия миокарда.

Помимо диеты и сахароснижающей терапии все пациенты по рекомендации своих лечащих врачей получали лечение, приведенное в табл. 3. Среди больных с СД типа 1 получали лечение 19 пациентов (30,6%), что в два раза реже, чем при 2 типе заболевания (117 пациентов, 67,6%). 50 (21,3%) пациентов использовали антиагреганты, 39 (16,6%) - ингибиторы АПФ, 32 (13,6%) - нитраты. 15 пациентов (6,4%) применяли β-адреноблокаторы (в основном неселективные), столько же – другие гипотензивные препараты, преимущественно центрального действия; 5 больных (2,1%) использовали дигидропиридиновые антагонисты кальция; 44 (14,0%) пациента получали комбинированную терапию несколькими препаратами различных групп.

У 145 пациентов было проведено тестирование с помощью анкеты МИЭФ - Международный индекс эректильной функции [Rosen R.C. et al., 1997].

Таблица 3. Сопутствующая терапия у больных сахарным диабетом

При анализе ответов на вопросы теста количество баллов суммировалось, и, на основании полученной суммы, состояние расценивалось как: отсутствие нарушений эрекции – если сумма составляла более 20 баллов; ЭД легкой степени – при сумме 16-20 баллов; средней степени – 11-15 баллов; тяжелая – 10 и менее баллов [Калинченко С.Ю., Козлов Г.И., 2003].

Как видно из таблицы 4, среди пациентов, ответивших на вопросы теста МИЭФ, сохранялись те же различия между типами СД по всем клиническим и анамнестическим данным.

Объектом второй части исследования являлись 49 врачей-эндокринологов поликлиник (8 мужчин и 41 женщина со стажем работы по специальности от 1 года до 30 лет, медиана стажа работы 13,5 лет, количество пациентов на эндокринологическом приеме в течение рабочего дня составило от 15 до 45 пациентов). Врачам было предложено ответить на 10 вопросов специально разработанной анкеты, позволяющих оценить уровень информированности врачей о значении термина ЭД, ее распространенности и актуальности проблемы, качество сбора врачами сексуального анамнеза, знание возможностей диагностики, информированность о проблеме лекарственно-индуцированной ЭД, способах ее лечения.

Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов с сахарным диабетом, ответивших на вопросы теста МИЭФ.

Для описания данных, распределение которых не отличалось от нормального использовались среднее значение (М) и стандартное отклонение ( SD ). Для данных, распределение которых отличалось от нормального, использовались медиана ( Me ), минимальное значение ( min ), 25-й квартиль (25%), 75-й квартиль (75%), максимальное значение ( max ). Для выявления статистической значимости различий между группами данных использовался коэффициент Манна-Уитни. Для выявления корреляционной зависимости между группами данных использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 ( StatSoft Ink . USA ,).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Согласно полученным данным распространенность ЭД у больных СД в составила 56,6% и существенно зависела от возраста пациентов (рис. 1)

Рисунок 1. Распространенность ЭД при СД по возрастным группам.

При СД типа 1 у 70% пациентов нарушения эректильной функции не диагностированы; это были пациенты с медианой возраста 38,0 года и медианой длительности заболевания 7,0 лет (табл. 5,6). При СД типа 2 число мужчин без ЭД было в 2 раза меньше (33,3%); они были старше по возрасту люди (медиана возраста 56,0 года), имели более короткий анамнез заболевания (медиана длительности заболевания 3,0 года).

При СД типа 1 ЭД выявлена у 19 пациентов (30%), в том числе легкой степени у 1 (2,5%) молодого человека в возрасте 32 года с длительностью заболевания 9,0 лет, средней - у 5 (12,5%) пациентов с медианами возраста 44,0 года и продолжительности заболевания 18,0 лет и тяжелой - у 6 пациентов (15,0%) с медианами возраста 48,0 года и продолжительности заболевания 32,0 года (табл. 5).

При СД типа 2 ЭД диагностирована у 60 (66,7%) человек, в том числе легкая - у 15 пациентов (14,4%), с медианами возраста 54,0 года и продолжительности заболевания 5,0 лет, средняя - у 14 (13,3%) с медианами возраста 55,0 лет и продолжительности заболевания 8,5 года и тяжелая - у 41 пациента (39%) с медианами возраста 66,0 года и длительности заболевания 10,0 лет (табл. 5).

Таблица 5. Результаты тестирования пациентов с использованием теста МИЭФ. Возраст пациентов и тяжесть эректильной дисфункции при сахарном диабете. 

При проведении корреляционного анализа при СД типа 1 выявлена умеренно слабая, статистически незначимая, положительная корреляция между возрастом и тяжестью ЭД (=0,38, р=0,22) и умеренно сильная статистически значимая положительная корреляция между длительностью СД и тяжестью ЭД (=0,52; р=0,05).

Таблица 6. Результаты тестирования пациентов с использованием теста МИЭФ. Длительность сахарного диабета и тяжесть эректильной дисфункции.

При проведении корреляционного анализа при СД типа 2 была выявлена умеренно слабая, статистически значимая, положительная корреляция между возрастом и тяжестью ЭД (= 0,4, р=0,00039) и умеренно слабая, статистически значимая, корреляция между длительностью СД и тяжестью ЭД (=0,28 , р=0,017).

Пациенты с СД 1 типа без ЭД (табл. 7) получали рекомендованную лечащими врачами терапию в 10,7% случаев, а при диагностированной ЭД - в пять раза чаще (58,3%). Больные СД 2 типа, не имеющие ЭД получали рекомендованное лечение в 27,0% случаев, а при выявленной ЭД - в три раза чаще (74,4%).

Частота использования лекарственных препаратов у пациентов СД независимо от его типа была пропорциональна степени тяжести ЭД.

Таблица 7. Частота сердечно-сосудистых заболеваний и их лекарственная терапия у больных СД 1 типа и ЭД.

При проведении корреляционного анализа была выявлена умеренно сильная статистически значимая положительная корреляция, между долей пациентов, получавших лекарственную терапию и тяжестью ЭД, составив соответственно =0,56; p =0,039 и =0,53; p =0,0021, при сахарном диабете 1 и 2 типов.

Таблица 8. Частота сердечно-сосудистых заболеваний и их лекарственная терапия у больных СД 2 типа и ЭД

Наиболее часто пациенты использовали антиагреганты, ингибиторы АПФ, нитраты, β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Однако, при статистической обработке данных, существенной корреляции между тяжестью ЭД и приемом препаратов какой-либо группы не выявлено.

При проведении корреляционного анализа у больных СД типа 1 была выявлена умеренно сильная, статистически значимая положительная корреляция между тяжестью ЭД и частотой пациентов с артериальной гипертензией (=0,61; p =0,04). Так, артериальная гипертензия была диагностирована в 14,3% случаев у пациентов без ЭД и в 75,0% - при ее наличии. При СД типа 2 эти показатели составили, соответственно, 34,3% и 62,8%, а при корреляционном анализе выявлена та же, что и при СД типа 1, умеренно сильная, статистически значимая положительная корреляция между тяжестью ЭД и долей пациентов с артериальной гипертензией (=0,52; p =0,003). В отличие от пациентов с СД типа 1 у больных с СД типа 2 была выявлена умеренно слабая, статистически значимая положительная корреляция между тяжестью ЭД и частотой стабильной стенокардии напряжения (=0,26; p =0,03), постинфарктного кардиосклероза (=0,33; p =0,04) и наличием перемежающейся хромоты (=0,35; p =0,02).

Как видно из таблицы 9, безболевая ишемия миокарда была диагностирована у пациентов с СД 2 типа в 3 раза в чаще, чем при СД типа 1 (12,5% и 35,6%).

Таблица 9. Безболевая ишемия миокарда и эректильная дисфункция.

Среди больных СД типа 1 без ЭД не было выявлено безболевой ишемии миокарда, а при наличии ЭД безболевая ишемия миокарда была отмечена у 1 пациента (20,0%). При СД типа 2 безболевая ишемия миокарда была выявлена у 18,2% пациентов без ЭД и у 41,2% - с ЭД (табл. 9). При проведении корреляционного анализа была выявлена умеренно слабая, статистически значимая положительная корреляция степени тяжести ЭД и доли пациентов с безболевой ишемией миокарда при СД типа 2 (=0,27; p =0,04). При СД типа 1 корреляционный анализ не проводился, так как безболевая ишемия миокарда была выявлена только у 1 пациента.

Полученные результаты не противоречат литературным данным, согласно которым ЭД является проявлением эндотелиальной дисфункции и маркером сердечно-сосудистых заболеваний ( Nusbaum M . R . И et al ., 2002, Kirby M . et al ., 2003, Solomon H . И. et al ., 2003).

При изучении липидного профиля у больных СД типа 1 с ЭД и без нее, не получено достоверных различий в уровне триглицеридов (медиана составила 1,9 ммоль/л и 1,7 ммоль/л соответственно, p =0,06) и ЛПВП (медиана составила 1,4 ммоль/л и 1,5 ммоль/л соответственно, p =0,1) (табл. 10). В то же время, были получены статистически значимые различия уровня холестерина (медиана составила 6,0 ммоль/л и 5,4 ммоль/л соотвественно, p =0,04) и ЛПНП (медиана составила 2,5 ммоль/л и 2,2 ммоль/л соответственно, p =0,04).

Таблица 10. Показатели липидного обмена больных сахарным диабетом типа 1.

р* - статистическая значимость различий (р<0,05 - различия статистически значимы, р>0,05 – различия статистически незначимы)

При изучении липидного профиля больных СД типа 2 с ЭД и без нее, были выявлены статистически значимые различия в уровнях холестерина (медиана составила 6,2 ммоль/л и 5,5 ммоль/л, соответственно, p =0,03), триглицеридов (медиана составила 2,5 ммоль/л и 1,8 ммоль/л, соответственно, р=0,02), ЛПНП (медиана составила 3,1 ммоль/л и 2,9 ммоль/л, соответственно, р=0,04), ЛПВП (медиана составила 1,3 ммоль/л и 1,5 ммоль/л, соответственно, р=0,04). ммоль/л.

При проведении корреляционного анализа, только при СД типа 2 была получена статистически значимая, умеренно слабая положительная корреляция тяжести ЭД и уровня холестерина (=0,36; p =0,02), триглицеридов (=0,32; p =0,04) и ЛПНП (=0,26; p =0,02), а также статистически значимая, умеренно слабая отрицательная корреляция и уровня ЛПВП крови (= -0,28, p =0,04).

Таблица 11. Показатели липидного обмена больных сахарным диабетом типа 2.

р* - статистическая значимость различий (р<0,05 - различия статистически значимы, р>0,05 – различия статистически незначимы)

Согласно результатам анкетирования врачей-эндокринологов, все опрошенные считали, что ЭД - это неспособность достигать или поддерживать эрекцию (табл.11), но некоторые из них полагали, что под этим термином подразумеваются также снижение сексуального влечения (12,2%), нарушения эякуляции (34,7%) и мужской климакс (2,0%).

Отвечая на вопрос о распространенности ЭД, 95,9% врачей оценили ее, как довольно распространенное заболевание, при этом 22,4% опрошенных считают, что эта проблема актуальна, в основном, для развитых стран. Большинство врачей (69,4%) полагают важным для эндокринолога иметь представление об ЭД, но 20,4 % опрошенных с этим не согласны. Только 14,3% врачей определили актуальность проблемы ЭД, как высокую.

В подавляющем большинстве (91,8 %) врачи считают, что сексуальная жизнь очень важна для пациентов, однако при этом 8,2% случаев оценивают влияние сексуальной жизни на здоровье в пожилом возрасте как негативное, а в 12,2% считают, что сексуальная активность может увеличить продолжительность жизни.

Таблица 12. Результаты тестирования врачей-эндокринологов.

 Только 22,4% врачей-эндокринологов часто спрашивают пациентов об их сексуальной активности, 16,3% - интересуются, если пациент моложе 45 лет, 4,1% - никогда не обсуждают, а большинство (57,1%) - делают это только в исключительных случаях.

Подавляющее большинство врачей (95,9%) считают ключевым моментом диагностики ЭД использование специальных опросников, 4,1% -применение инструментальных методов, 4,1% - использование сложных инвазивных процедур.

При назначении лекарственных препаратов 38,8% врачей всегда учитывают их влияние на сексуальную функцию, 57,1% делают это достаточно редко, когда знают, что пациент сексуально активен и только 4,1% врачей вообще не учитывают влияние препаратов на сексуальную функцию из-за недостатка информации.

79,6% врачей считают транквилизаторы группой препаратов, наиболее негативно влияющей на сексуальную функцию, 59,2% - бета-адреноблокаторы, 22,4% - мочегонные и 12,2 % полагают, что негативно влияют только антагонисты кальция.

На вопрос о коррекции ЭД высказано единодушное мнение, что эта проблема курабельна при использовании лекарственных средств, хотя 4,1% врачей назвали методом выбора хирургическое лечение. 79,6% врачей считают, что в основе лечения лежит коррекция той базисной терапии, которые получают пациенты, 51,0% полагают обязательным применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа.

Большинство врачей-эндокринологов (69,4%) не стали бы брать на себя ответственность за лечение ЭД у пациентов с сопутствующей патологией и направили бы пациента к урологу (андрологу). 30,6% считают возможным самостоятельное назначение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, а 12,2% -целесообразным назначение безопасных в этом плане биологически активных препаратов и витаминов.

Таким образом, ЭД часто встречается у пациентов с СД и является не только самостоятельной медицинской проблемой, но и маркером гораздо более значимых в клиническом и прогностическом плане сердечно-сосудистых заболеваний. Широкое использование у пациентов с СД различных лекарственных препаратов без учета их влияния на эректильную функцию может индуцировать развитие ЭД или усугубить уже имеющиеся сексуальные проблемы. Своевременное получение информации о наличии у пациента с сахарным диабетом ЭД должно служить основанием для более подробного обследования сердечно-сосудистой системы. Между тем, низкое качество сбора сексуального анамнеза на приеме у врача-эндокринолога часто не позволяет своевременно выявлять ЭД у больных СД, тем самым затрудняя раннюю диагностику ассоциированных с ней состояний.

 ВЫВОДЫ

•  Распространенность ЭД у больных сахарным диабетом 1 типа составляет 30,0% , 2 типа - 66,7%.

•  Тяжесть ЭД при СД, независимо от его типа коррелирует с длительностью заболевания, а при сахарном диабете 2 типа - и с возрастом пациентов.

•  ЭД и степень ее тяжести при СД 2 типа ассоциирована с наличием у пациента сердечно-сосудистой патологии, в том числе артериальной гипертензии, постинфарктного кардиосклероза, болевой и безболевой ишемии миокарда, перемежающейся хромоты и гиперлипидемии.

•  Тяжесть ЭД при СД коррелирует с частотой приема лекарственных препаратов по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (при сахарном диабете типа 1  =0,56; p =0,039 , при сахарном диабете типа 2 =0,53; p =0,0021).

•  Только две трети врачей-эндокринологов знают точное определения ЭД, осведомлены о возможностях ее диагностики и считают ЭД довольно распространенным заболеванием. При этом менее 20,0% врачей информированы о лекарственно-индуцированной ЭД, только 40,0% - применяют имеющиеся знания при сборе анамнеза и при назначении лекарственной терапии. Среди опрошенных врачей менее одной трети считают возможным самостоятельно назначить лечение ЭД.

Источник: http://www.intensive.ru/