Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Бактериальная инфекция как осложнение цирроза печени
На фоне таких распространенных и тяжелых осложнений цирроза, как печеночная
энцефалопатия и кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода,
бактериальная инфекция отступает во многих случаях как бы на второй план. В то
же время инфекционные осложнения наблюдаются у 38 – 47% больных циррозом и
служат непосредственной причиной смерти приблизительно у 1/4 больных [1–3].
Основными причинами такого положения являются слабая выраженность, а нередко и
полное отсутствие симптоматики микробной инфекции (лихорадки, озноба,
лейкоцитоза), наряду с недостаточной настороженностью врача в плане ее
своевременной диагностики. В ряде случаев единственным проявлением спонтанной
бактериемии, перитонита или пневмонии служит появление или усиление печеночной
энцефалопатии.
Очень важным представляется выделение групп повышенного риска с целью
профилактического назначения антимикробных препаратов, существенно улучшающего
прогноз. Следует отметить, что особое значение развитие бактериальной инфекции
приобретает в раннем периоде после желудочно-кишечного кровотечения, когда
неотложные профилактические мероприятия позволяют значительно снизить смертность
среди данного контингента больных [4].
Механизмы развития бактериальных осложнений
Повышенная склонность больных циррозом печени к развитию бактериальной
инфекции обусловлена снижением неспецифической резистентности организма,
ключевым звеном которой являются нейтрофильные полиморфно-ядерные лейкоциты
(ПЯЛ). Учитывая многогранную роль печени в обеспечении жизненно важных функций и
сложный патогенез цирроза, становится понятным комплексное нарушение
неспецифической резистентности, приводящее к ослаблению естественного барьера
перед инфекционными агентами. Наиболее важное значение имеет нарушение
обезвреживающей, белково-синтетической и иммунной функций печени. Основные
механизмы антибактериальной защиты организма приведены на схеме.
В норме печенью постоянно обезвреживаются значительные количества эндотоксина
грамотрицательных бактерий, образующегося при их разрушении в кишечнике и
поступающего в портальный кровоток. Ключевая роль в этом процессе принадлежит
резидентным печеночным макрофагам – клеткам Купфера, действующим в кооперации с
эндотелиоцитами печеночных синусоидов и гепатоцитами. Контакт клеток Купфера с
физиологическими концентрациями эндотоксина постоянно поддерживает их в
“рабочем” состоянии. При далеко зашедшем цирротическом процессе кооперативное
взаимодействие клеточных популяций, участвующих в дезинтоксикации, нарушается,
что ведет к увеличению поступления эндотоксина в системную циркуляцию. Кроме
того, значительные его количества попадают в общий кровоток в обход синусоидов
по внутри- и внепеченочным портосистемным шунтам.
Высокая эндотоксинемия является ведущим фактором, угнетающим функциональную
активность ПЯЛ. Последствием этого становится нарушение всех этапов фагоцитоза
микроорганизмов: хемотаксиса, адгезии, дегрануляции, захвата и инактивации.
Снижается внутриклеточное содержание бактерицидных ферментов и гликогена, что
приводит к угнетению внутриклеточного переваривания микроорганизмов. В нарушении
фагоцитоза играет роль также избыточное образование иммунных комплексов,
блокирующих рецепторы ПЯЛ.
Дополнительная роль в снижении неспецифической резистентности организма
принадлежит нарушению функции комплемента, обусловленной как снижением его
синтеза, так и повышением катаболизма. С3b компонент комплемента выступает в
роли одного из основных естественных опсонинов, поэтому его дефицит ведет к
уменьшению опсонизации бактериальных клеток и, следовательно, к угнетению их
поглощения ПЯЛ. С5b компонент является мощным хемотаксическим фактором, что
определяет его роль в активации ПЯЛ в процессе фагоцитоза. Определенное значение
придается также снижению функциональной активности клеток Купфера и
бактерицидных свойств антител [1,5,6].
.
В патогенезе спонтанного бактериального перитонита существенное значение имеет,
по-видимому, сама асцитическая жидкость в качестве среды для контакта факторов
неспецифической резистентности с микроорганизмами. Предполагается, что при
большом объеме асцита снижается возможность контакта ПЯЛ с бактериальными
клетками. Кроме того, уменьшение содержания иммуноглобулинов и комплемента в
асцитической жидкости может быть обусловлено не только депрессией их синтеза, но
и механическим разведением [7].
Рассмотрим наиболее клинически значимые нозологические формы бактериальной
инфекции, осложняющие течение цирроза печени.
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)
СБП является наиболее частым инфекционным осложнением цирроза. По данным
литературы, его выявляют у 8 – 32% больных; следует учитывать также наличие
нераспознанных случаев. Несмотря на успехи современной терапии, общая смертность
в течение 1 года после первого эпизода СБП достигает 61 – 78%, что в немалой
степени обусловлено преимущественным развитием данного осложнения на фоне
декомпенсированного цирроза с высоким риском летального исхода от
прогрессирующей печеночной недостаточности или кровотечения. Эти данные дали
основание ряду авторов рассматривать СБП в качестве показания к трансплантации
печени [8-10]. В то же время адекватные профилактические и лечебные мероприятия
позволяют ликвидировать непосредственную угрозу жизни у большинства больных.
Среди больных преобладают лица с декомпенсированным циррозом (класс С по Чайлд –
Пью), в основном с наличием резистентного асцита. В то же время описаны случаи
дебюта СБП у больных без асцита; последний, однако, быстро накапливается с
развитием заболевания. Этиология цирроза принципиального значения не имеет, хотя
имеются отдельные указания на преобладание инфекции вирусами гепатитов В и D.
Основным фактором риска развития СБП считается низкое содержание белка в
асцитической жидкости. В качестве других факторов рассматриваются высокие уровни
сывороточного билирубина и креатинина (табл. 1), низкие асцитические
концентрации иммуноглобулинов А и G, С3 компонента комплемента, фибронектина [11
– 13].
Основные факторы риска спонтанного бактериального перитонита:
- Цирроз класса С по Чайлд – Пью
- Белок асцитической жидкости < 1 г%
- Сывороточный билирубин > 2,5 мг%
- Сывороточный креатинин > 2 мг%
Наиболее частым возбудителем СБП является Escherichia coli (в
2/3 случаев), реже Streptococcus pneumoniae, Streptococcus faecalis, анаэробы; у
10% больных высевается смешанная флора. Описаны единичные случаи заболевания
туберкулезной и грибковой (Cryptococcus neoformans) этиологии. Основным
источником обсеменения брюшной полости служит микрофлора толстой кишки,
проникающая в асцитическую жидкость вследствие повышенной проницаемости кишечной
стенки [14,15]. Более редкие причины – гематогенное распространение инфекции на
фоне персистирующей бактериемии, инфицирование как результат парацентеза или
наложения перитонеовенозного шунта. Необходимо заметить, что роль
диагностических и лечебных манипуляций в качестве источника заражения трудно
доказуема, и перитонит после парацентеза не есть перитонит вследствие
парацентеза. Что касается бактериемии, то, по некоторым данным, она сопутствует
СБП в 40% случаев и может свидетельствовать о генерализованном снижении
резистентности к бактериальной инфекции [1].
Клиническая картина СБП складывается из разлитой абдоминальной боли различной
интенсивности, лихорадки, рвоты, диареи, признаков пареза кишечника. У ряда
больных заболевание дебютирует картиной септического шока, проявляющегося
снижением АД ниже 90 мм рт. ст., тахикардией более 100 ударов в 1 мин, олигурией
менее 20 мл в 1 ч (табл. 2). В то же время в ряде случаев (до 14%) начальная
симптоматика стертая или отсутствует, и заболевание выявляется случайно при
исследовании асцитической жидкости [16,17].
Наиболее грозным осложнением, в значительной степени определяющим прогноз СБП,
является почечная недостаточность, развивающаяся у 1/3 больных. Признаками ее
появления служат повышение сывороточного креатинина более 1,5 мг % и/или
остаточного азота более 30 мг %. В качестве факторов риска рассматриваются
исходно низкие показатели АД и сывороточной концентрации натрия, высокий уровень
билирубина и нейтрофилез крови. Патогенез почечной недостаточности связан с
непосредственным вазодилатирующим действием на почечные сосуды бактериального
эндотоксина, а также высвобождаемых под его влиянием цитокинов (интерлейкинов 1
и 6, простациклина, факторов некроза опухоли a и b). При перитоните, осложненном
почечной недостаточностью, смертность повышается до 54 – 87%, что позволяет
рассматривать ее как основной прогностический признак СБП. Прогрессирующая
почечная недостаточность отличается крайней резистентностью к терапии и приводит
к летальному исходу, несмотря на ликвидацию инфекции. В то же время в 25%
случаев наблюдается спонтанное восстановление функции почек [18,19].
Таблица 1. Клинические признаки спонтанного бактериального перитонита
Клинические
проявления |
Частота, % |
Боль в животе |
76 – 82 |
Лихорадка |
69 – 82 |
Рвота |
10 – 14 |
Диарея |
10 – 11 |
Парез кишечника |
6 – 8 |
Шок |
3 – 10 |
Решающее диагностическое значение имеет исследование асцитической жидкости.
Выделяют собственно СБП и культуронегативный нейтрофильный асцит. Диагноз СБП
основан на положительном результате посева асцитической жидкости, количестве
нейтрофилов более 250 в мм3 (либо более 500 в мм3 независимо от результата
посева) и отсутствии интраабдоминального источника инфицирования.
Культуронегативный нейтрофильный асцит диагностируется по количеству нейтрофилов
более 250 в мм3 при отрицательном результате посева и отсутствии
антибиотикотерапии в течение 30 предшествующих дней [17,20]. Выделение рядом
авторов как отдельной формы инфицированного асцита по диагностическим критериям
СБП и отсутствии клинической картины вряд ли можно признать целесообразным, так
как проведение диагностической грани между данной формой и бессимптомным
вариантом СБП практически невозможно. В качестве раннего маркера развития СБП, а
также других бактериальных инфекций предлагается рассматривать повышенный
сывороточный уровень интерлейкина 6 (> 200 пг/мл)[3], однако исследование
данного показателя вряд ли можно рекомендовать для широкой клинической практики.
Лечение СБП
Препаратом выбора для лечения СБП является антибиотик из группы
цефалоспоринов 3-го поколения цефотаксим. В настоящее время оптимальной признана
схема назначения препарата по 2 г 2 раза в сутки в течение 7 дней. Доказана
равная эффективность данной схемы по сравнению с более высокими дозировками.
Антибиотик обладает минимальной гепатотоксичностью. Положительный результат
терапии цефотаксимом наблюдается в 78 – 95% случаев [11,16,21]. В качестве
альтернативного метода лечения предлагается назначение комбинации 1 г
амоксициллина и 0,2 г клавулановой кислоты каждые 6 ч в течение 14 дней; данная
терапия эффективна у 85% больных [22].
Неэффективность антибиотикотерапии определяется по следующим признакам:
- отсутствие клинического эффекта через 3 дня после начала лечения;
- отсутствие снижения количества нейтрофилов в асцитической жидкости;
- наличие резистентной к данному антибиотику флоры по результатам посева.
При наличии одного или нескольких из этих признаков необходима смена
антибиотика с учетом чувствительности высеваемой флоры. В частности,
инфицирование анаэробами является показанием к назначению метронидазола.
При развитии почечной недостаточности применяются инфузии раствора альбумина и
противошоковых жидкостей (полиглюкин) в комбинации с петлевыми диуретиками (фуросемид
80 – 160 мг в сутки внутривенно), однако при прогрессирующем течении
эффективность этой терапии сомнительна [18].
Повторные эпизоды СБП развиваются у 40% больных [1]; они ассоциированы с
существенно худшим прогнозом, в основном из-за высокой вероятности манифестации
почечной недостаточности и печеночной энцефалопатии.
В последние годы большое внимание уделяется мерам по предупреждению развития СБП
у больных, относящихся к группе риска. Наибольшее распространение получили
препараты из группы фторхинолонов, обладающие низкой гепатотоксичностью и
хорошей переносимостью при длительном применении. Ципрофлоксацин, применявшийся
в дозе 750 мг per os 1 раз в неделю в течение 6 мес, снижал частоту данного
осложнения до 3,6% по сравнению с 22% в группе, получавшей плацебо [10, 23]. При
циррозе, осложнившимся желудочно-кишечным кровотечением, применение другого
фторхинолона – норфлоксацина в дозе 400 мг 2 раза в день снижало риск СБП на 62%
[12, 24]. Однако при этом следует учитывать ряд обстоятельств:
- длительное применение препаратов способствует формированию резистентных
штаммов;
- фторхинолоны неэффективны против грамположительных микроорганизмов, и при
их длительном применении происходит заселение кишечника преимущественно
кокковой флорой, что повышает риск развития соответствующих инфекций;
- фторхинолоны не предупреждают развитие экстраперитонеальных инфекций [23,
25].
Альтернативным средством для профилактики является
триметоприм-сульфаметоксазол в дозе 1 таблетка (480 мг) в сутки 5 раз в
неделю. Побочные явления при его применении незначительны, при этом риск всех
бактериальных осложнений (в том числе вызванных грамположительной флорой)
снижается с 30 до 3% [26].
Отбор контингента больных для профилактики осуществляется на основе указанных
ранее показателей белка асцитической жидкости, сывороточного билирубина и
креатинина.
Другие инфекционные осложнения
Пневмония. Наблюдается у 4 – 21% больных циррозом, наиболее часто алкогольной
этиологии. Нередко развитие пневмонии осложняет кровотечение из
варикозно-расширенных вен пищевода, особенно при длительном применении зонда
Блэкмора. Летальность достигает 40%. В качестве этиологического фактора
преобладает грамотрицательная флора – Klebsiella pneumoniae, Haemophilus
influenzae, а также пневмококки (Streptococcus pneumoniae) [1, 27, 28].
Клиническая картина в большинстве случаев стертая: субфебрильная температура,
умеренный лейкоцитоз (или повышение числа лейкоцитов на фоне лейкопении),
малопродуктивный кашель. Возможна манифестация заболевания только усилением
общих симптомов интоксикации или печеночной энцефалопатии. В диагностике ведущая
роль принадлежит физикальным и рентгенологическим методам исследования.
Особые затруднения вызывает диагностика пневмонии при наличии гидроторакса.
Препаратами выбора являются антибиотики широкого спектра действия из группы
цефалоспоринов (цефотаксим, цефтизоксим, цефтриаксон и др.). При получении
результатов посева возможно применение других антибактериальных препаратов с
учетом их потенциальной гепатотоксичности. Антибактериальную терапию продолжают
дополнительно 1 – 2 дня после ликвидации всех клинических и лабораторных
симптомов [1,4].
Спонтанная бактериальная эмпиема плевры – осложнение, возникающее у 13% больных
циррозом на фоне гидроторакса. В 67% случаев ассоциирована с СБП. Среди
высеваемой из плевральной жидкости флоры преобладает E. coli, другие возбудители
– Kl. pneumoniae, Pseudomonas stutzeri, стрептококки. Клиническая симптоматика
присутствует далеко не во всех случаях, поэтому рекомендуется выполнение
плевральной пункции с посевом всем больным циррозом печени, осложнившимся
гидротораксом. Лечение проводится по правилам ведения больных с гнойным
плевритом. Смертность на фоне терапии составляет около 20% [29].
Мочевая инфекция. Наблюдается у 5 – 25% больных. В 70% случаев высевается E.
coli. По некоторым данным, у 40% больных циррозом имеются признаки хронического
пиелонефрита. Приблизительно в половине случаев протекает бессимптомно. Хотя
сама по себе мочевая инфекция не является причиной летального исхода, на ее фоне
развивается до 50% от общего числа случаев бактериемии, 20% СБП и отдельные
случаи бактериального эндокардита [1, 2].
Бактериемия. Частота выявления составляет от 7 до 20%. В отличие от органных
инфекций в качестве этиологического фактора преобладает грамположительная флора:
St. aureus и различные виды стрептококков (b-гемолитический, pneumoniae,
viridans). Из грамотрицательных микроорганизмов наиболее часто высеваются E.
coli, Kl. pneumoniae, Proteus. Источником бактериемии наиболее часто служат
инфекция дыхательных путей или мочевая инфекция; возможно также спонтанное
инфицирование крови кишечной микрофлорой. Наиболее частым клиническим
проявлением является внезапное необъяснимое усугубление энцефалопатии. Общая
летальность достигает 70% [1, 2, 30].
Бактериальный эндокардит. Редкое осложнение цирроза, наблюдающееся в 0,34 –
1,33% случаев. Описано его развитие на фоне алкогольного, аутоиммунного,
первичного билиарного цирроза. В качестве возбудителей преобладают
грамотрицательные микроорганизмы, St. aureus и стрептококки. В ряде случаев
возникает на фоне генерализованной пневмококковой инфекции, наиболее частыми
органными проявлениями которой являются, кроме эндокардита, менингит и
пневмония. Нередко развивается на фоне желудочно-кишечного кровотечения; из
сопутствующих заболеваний отмечаются СБП, мочевая инфекция и пневмония.
Поражается преимущественно митральный клапан, в большинстве случаев на фоне его
врожденных или приобретенных аномалий. Летальность достигает 80%. Учитывая это,
рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики всем больным циррозом с
наличием аномальных или протезированных клапанов [1, 29, 31].
Другие бактериальные инфекции, к которым относятся менингит, легочные и
внелегочные формы туберкулеза, гнойный холангит, стоматологическая инфекция
системы наблюдаются редко. Клиническая картина их в большинстве случаев стертая,
прижизненная диагностика затруднена.
Учитывая частое развитие бактериальной инфекции при циррозе печени, высокий
уровень летальности и трудности своевременной диагностики и проведения
адекватной терапии, основное внимание должно уделяться профилактике данной
группы оложнений. Профилактические мероприятия можно подразделить на три уровня,
каждый из которых осуществляется на определенном этапе заболевания:
- первый уровень – своевременное лечение хронических заболеваний печени на
ранних стадиях;
- второй уровень – предупреждение развития осложнений цирроза (асцита,
гидроторакса, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода);
- третий уровень – выделение из общего контингента больных групп риска по
инфекционным осложнениям и назначение им антибактериальных препаратов с
профилактической целью.
Выполнение этих профилактических мероприятий, а также своевременное
распознавание и лечение бактериальной инфекции позволит существенно увеличить
продолжительность и повысить качество жизни больных хроническими заболеваниями
печени.
Литература:
- Wyke RJ. Problems of bacterial infections in patients with liver disease.
Gut 1987;28:623–41.
- Caly WR, Strauss E. A prospective study of bacterial infections in
patients with cirrhosis. J Hepatol 1993;18:353–8.
- Le Moine O, Deviere J, Devaster JM, et al. Interleukin-6: an early marker
of bacterial infection in decompensated liver cirrhosis. J Hepatol
1994;20:819–24.
- Bernard B, Cadranel J-F, Valla D, et al. Prognostic significance of
bacterial infection in bleeding cirrhotic patients: a prospective study.
Gastroenterology 1995;108:1828–34.
- Akalin HE, Lalely Y, Telatar H. Serum bactericidal and opsonic activities
in patients with non-alcoholic cirrhosis. Quart J Med 1985;56:431–6.
- Stauley AJ, Mc Gregor IR, Dillon JF, et al. Neutrophil activation in
chronic liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:135–8.
- Horing E, Otto D, Von Gaisberg U. Influence of ascities on chemotaxis of
granulocytes in patients with cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol
1995;10:186–91.
- Bac DJ. Spontaneous bacterial peritonitis: an indication for liver
transplantation? Scand. J. Gastroenterol. Suppl 1996;31:38–42.
- Di Stefano G, Fico P, Lettieri G, et al. Le peritoniti batteriche
spontanee nel paziente cirrotico. G Mal Infett Parassit 1994;46:980–3.
- Bhuva M, Ganger D, Jensen D. Spontaneous bacterial peritonitis: an update
on evaluation, management and prevention. Am J Med 1994;97:163–75.
- Kaymakoglu S, Eraksoy H, Okten A, et al. Spontaneous ascitic infection in
different cirrhotic groups: prevalence risk factors and the efficacy of
cefotaxime therapy. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9:71–6.
- Novella M, Sola R, Soriana G, et al. Continuous versus inpatient
prophylaxis of the first episode of spontaneous bacterial peritonitis with
norfloxacin. Hepatology 1997;25:532–6.
- Garcia-Diaz M, Alcalde M, De Sande F, et al. Low protein concentration in
cirrhotic ascites is related to low ascitic concentrations of Ig G and A. Eur
J Gastroenterol Hepatol 1995;7:963–9.
- Mabee CL, Mabee SW, Kirkpatrick RB, Koletor SL. Cirrhosis: a risk factor
of cryptococcal peritonitis. Am J Gastroenterol 1995;90:2042–5.
- Soriano G, Coll P, Guarner C, et al. E. coli capsular polysaccharide and
spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. Hepatology 1995;21:668–73.
- Rimola A, Salmeron JM, Clemente G, et al. Two different dosages of
cefotaxim in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis:
results of prospective randomized multicenter study. Hepatology 1995;21:674–9.
- Mihos AA, Toussaint J, Sh Hsu H, et al. Spontaneous bacterial peritonitis
in cirrhosis: clinical and laboratory features, survival and prognostic
indicators. Hepatogastroenterology 1992;39:520–2.
- Follo A, Llovet JM, Navasa M, et al. Renal impairment after spontaneous
bacterial peritonitis: incidence, clinical course and prognosis. Hepatology
1994;20:1495–501.
- Llovet JM, Planas R, Morillas R, et al. Short-term prognosis of cirrhosis
with spontaneous bacterial peritonitis: multivariate study. Am J Gastroenterol
1993;88:388–91.
- Al Amri SM, Allam AR, Al Mofleh IA. Spontaneous bacterial peritonitis and
culture negative neutrocytic ascities in patients with non-alcoholic
cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 1994;9:433–6.
- Rimola A, Navasa M, Arroyo V, et al. Experience with cefotaxime in
treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. Diagn Microbiol
Infect Dis 1995;22:141–5.
- Grange JD, Amiot X, Gutmann L, et al. Amoxicillin-clavulanic acid therapy
of spontaneous bacterial peritonitis: a prospective study of twenty-seven
cases in cirrhotic patients. Hepatology 1990;11:360–4.
- Rolachon A, Cordier L, Bacq Y, et al. Ciprofloxacin and long-term
prevention of spontaneous bacterial peritonitis: results of a prospective
controlled study. Hepatology 1995;22:1171–4.
- Soriano G, Guarner C, Tomas A, et al. Norfloxacin prevents bacterial
infection in cirrhotics with gastrointestinal haemorrhage. Gastroenterology
1992;103:1267–72.
- Dupeyron C, Manganey N, Sedrati L, et al. Rapid emergence of quinolone
resistance in cirrhotic patients treated with norfloxicin to prevent
spontaneous bacterial peritonitis. Antimicrob Agents Chemother 1994;38:340–4.
- Singh N, Gayowski T, Yu VL, et al. Trimetoprim-sulfamethoxazole for the
prevention of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: a randomized
trial. Ann Intern Med 1995;122:595–8.
- Bonten MJ, Van Tiel FH, Van der Geest S, et al. Enterococcus faecalis
pneumonia complicating antimicrobial prophylaxis. N Engl J Med
1993;328:209–10.
- Almirante Gragera B. Pneumococcal infection in the cirrhotic patients. An
Med Intern 1996;13:311–2.
- Xiol X, Castellvi JM, Guardiola J, et al. Spontaneous bacterial empyema in
cirrhotic patients. Hepatology 1996;23:719–23.
- Len O, De Otero J, Almirante B, et al. Bacteriemia caused by Neisseria
subflavia and neutrocytic ascites in a female patient with hepatic cirrhosis.
Enferm Infect Microbiol Clin 1996;14:334–5.
- Mc Cashland TM, Sorrel MF, Zetterman RK. Bacterial endocarditis in
patients with chronic liver disease. Am J Gastroenterol 1994;89:924–7.
Статья опубликована на сайте
rusmg.ru
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
|