Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Приобретенные гортаннотрахеальные стенозы у детей
Ю. Л. Солдатский
Кандидат медицинских наук, ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Обзор литературы
Приобретенные гортаннотрахеальные стенозы остаются одной из сложнейших
проблем детской оториноларингологии. Это связано не только с трудностью и
многоэтапностью восстановления просвета дыхательных путей, но и с сочетанным с
дыхательным стенозом и длительным трахеальным канюленосительством развитием
патологических изменений в других органах и системах организма. Такие изменения
приводят к инвалидности и социальной неполноценности, что требует тесного
взаимодействия специалистов нескольких педиатрических дисциплин, таких, как
оториноларингология, анестезиология, реаниматология, хирургия, пульмонология,
гастроэнтерология, генетика [5, 10, 13, 18].
Ведущей причиной формирования рубцовых стенозов гортани является продленная
чрезгортанная назотрахеальная интубация, проводимая по поводу острого
стенозирующего ларинготрахеобронхита, операций и иных экстремальных ситуаций,
требующих реанимационных мероприятий и искусственной вентиляции легких [5, 7,
11, 13, 33]. Повреждение тканей гортани при проведении интубации возникает в
случае превышения капиллярного давления. Это вызывает ишемию тканей с
последующим развитием воспаления, отека, изъязвления слизистой оболочки и
дальнейшим возникновением хондроперихондрита и некроза, что можно сравнить с
развитием «гортанного пролежня» [14]. Кроме того, стенозы могут быть связаны со
спортивной, бытовой, транспортной и медицинской травмами [2, 14, 34, 35].
При бактериологическом исследовании отделяемого из трахеи у детей,
нуждающихся в восстановительном лечении по поводу рубцового стеноза гортани,
отмечается полимикробная флора (до восьми типов микроорганизмов одновременно), в
том числе сочетание как аэробной, так и анаэробной флоры [15]; при этом,
характер микробной флоры у детей и взрослых различается. Чаще всего у детей
инфицирование происходит Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus,
Acinetobacter и Haemophilus influenzae [31].
Рентгенографическое исследование, являющееся наиболее распространенным
дополнительным методом диагностики [2, 44], в связи с малой контрастностью
тканевых структур гортани не всегда дает объективную картину [42], а
ультразвуковое исследование гортани к настоящему времени еще не получило
широкого распространения [4]. «Золотым стандартом» диагностики рубцового стеноза
гортани и трахеи являются прямая микроларингоскопия и трахеобронхоскопия с
использованием операционного микроскопа и оптических трубок [13, 18, 23, 36].
Эти методы позволяют точно оценить протяженность и степень стеноза, его характер
и локализацию; следует также иметь в виду, что у 1/5–1/2 пациентов возможны
комбинированные поражения на различных уровнях дыхательных путей [18, 23].
В результате повреждения дыхательных путей могут формироваться различные виды
обструкции. Повреждения гортани у новорожденных и детей младшего возраста часто
(до 22% случаев) протекают с явлениями хондроперихондрита, лечение которого
включает в себя противовоспалительную и гормональную терапию [9]. У детей
младшего возраста эндоскопическое бужирование гортани в сочетании с
противовоспалительным лечением в процессе формирования рубцовой ткани при ее
незрелости и остаточных воспалительных процессах на ограниченном участке может
оказаться эффективным. В то же время диффузный перихондрит хрящевого каркаса
гортани и сформировавшийся рубец являются противопоказаниями к проведению
бужирования [11].
Наиболее тяжелое осложнение чрезгортанной интубации трахеи и трахеостомии —
это развитие рубцового стеноза. Рубцы могут локализоваться в различных отделах
дыхательных путей — между черпаловидными хрящами, на уровне голосовых складок, в
подскладковом отделе, в шейном и грудном отделах трахеи [14, 32]. По данным Э.
А. Цветкова (1996), более чем у 70% больных детей рубцовый процесс занимает
подголосовой отдел гортани и гортаннотрахеальное сочленение. Согласно
исследованиям А. Д. Понкратенко, Е. К. Онуфриевой (1997), среди 183 детей с
рубцовым стенозом гортани рубцы локализовались в голосовом отделе у 36 больных,
в подскладковом — у 118, сочетанное поражение разных отделов гортани отмечено у
29 пациентов.
Хирургическое устранение рубцового стеноза возможно двумя принципиально
разными доступами — через естественные пути или с рассечением гортани и трахеи.
Эндоскопические хирургические вмешательства при рубцовых стенозах всегда
предпочтительнее эндоларингеальных с наружным доступом [11, 29]. Прямая
микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия, особенно с использованием
лазерной техники, позволяет у значительной части больных устранить рубцовый
стеноз гортани и гортаннотрахеального отдела с достаточно хорошим функциональным
эффектом. Лазерные операции практически бескровны, отличаются малой
травматичностью и вследствие этого не сопровождаются выраженными реактивными
явлениями. Другим преимуществом лазерных операций по сравнению с операцией
наружным доступом является интактность хрящевого остова, что способствует более
быстрому заживлению и восстановлению просвета гортани, позволяя максимально
сохранить голосовую функцию [13]. Особенности процессов репарации после лазерных
операций дают возможность у большинства больных, в том числе у детей младшего
(до трех лет) возраста, восстанавливать просвет дыхательных путей без
дополнительного применения стентов [1, 9, 13], хотя в ряде случаев их приходится
использовать для поддержания воссозданного просвета [6, 48]. Лазерная хирургия
рубцовых стенозов эффективна также в случаях, когда предыдущие операции с
применением других методик не дали хорошего результата [37]. Катамнестические
наблюдения свидетельствуют о том, что воссозданный с помощью лазерной операции
просвет дыхательных путей сохраняется с ростом гортани и обеспечивает нормальную
дыхательную функцию [5].
Одним из главных критериев отбора больных для эндоскопической лазерной
хирургии является протяженность рубца, которая не должна превышать 1,5-2 см [1,
7, 13, 25]. Лечение оказывается малоэффективным при вовлечении в рубцовый
процесс хрящевого скелета [7]. Кроме того, необходимо учитывать фазу
формирования стеноза. В тех случаях, когда имеются явления хондроперихондрита,
вопрос о необходимости лазерной операции целесообразно отложить до ликвидации
воспалительных явлений [9]. Предпочтительнее всего проводить операцию через год
и более после травматического повреждения гортани и формирования стеноза, однако
положительного результата удается достичь и при лечении детей в ближайшие сроки
(до двух месяцев) после травмы дыхательных путей [12]. При анализе результатов
повторных операций по поводу рубцового стеноза гортани отмечается определенная
связь: при неэффективном первичном хирургическом вмешательстве в 50% наблюдений
результат повторной операции оказывается аналогичным. Показанием к повторной
операции является хотя бы минимальный эффект от предыдущей — небольшое
увеличение просвета дыхательной трубки [13, 29]. При удовлетворительном
результате первичной операции повторная в 80-90% наблюдений приводит к
дальнейшему улучшению [12].
Показаниями к операции по устранению рубцового стеноза гортани наружным
доступом служат протяженный (более 1-3 см) рубец, потеря хрящевой опоры выше или
в области трахеостомы, отсутствие эффекта от эндоскопических операций, в том
числе проводимых с помощью лазера [13, 26]. В литературе имеется скудная
информация об оптимальных сроках подобных операций у детей. В то же время случаи
возникновения различного рода осложнений и гибели детей при случайной
деканюляции или закупорке трахеотомической трубки коркой наблюдаются достаточно
часто и составляют до 4,6% [49]. Ларингостомия и длительное формирование
просвета гортани с применением Т-образной трубки у детей затруднены, так как
относительно толстые стенки трубки суживают и без того неширокий просвет
дыхательных путей, вызывая развитие дисфагических явлений, бронхитов,
аспирационных пневмоний, асфиксии [41]; применение Т-образных трубок эффективно
только у 50% пациентов в возрасте до 10 лет по сравнению с 80% больных старше 10
лет [20]. Реконструктивные операции у детей младшего возраста имеют высокий
статистически значимый риск неудачи, несмотря даже на меньшую тяжесть
повреждения дыхательных путей, по сравнению со старшими детьми [50]. В то же
время некоторые авторы рекомендуют оперировать детей раннего возраста как можно
раньше в целях восстановления нормального речевого общения; при этом хронические
трахеоканюляры, по сравнению с ранее не трахеотомированными больными, требуют
более агрессивной тактики лечения; они имеют меньше шансов на успех операции, у
таких больных чаще развиваются осложнения в послеоперационном периоде [25].
Среди новорожденных и детей младшего возраста предрасполагающими факторами к
развитию осложнений являются вес меньше 4 кг и гестационный срок меньше 30
недель [28].
Для формирования стойкого просвета гортани осуществляются различные варианты
редрессации печатки перстневидного хряща [8, 11, 46], ларинготрахеальной
декомпрессии с расширением просвета дыхательных путей (в области как передней,
так и задней стенки), в том числе путем пересадки аутохряща (реберного, ушной
раковины, перегородки носа) [17, 19, 40], васкуляризированного трансплантата из
тела подъязычной кости с грудинно-подъязычной мышцей [11, 24, 27] и других
тканей. Наиболее частыми причинами неудач операций, проведенных наружным
доступом, являются недостаточная предоперационная диагностика
гортаннотрахеального стеноза, интраоперационные дефекты, ошибки, связанные с
выбором типа и длины стента и длительностью его использования, склонность к
развитию келлоидных рубцов, недостаточное послеоперационное наблюдение [16], а
также такая сопутствующая патология, как ларингомаляция, трахеомаляция и пролапс
черпаловидных хрящей [38]. В ряде случаев для успешной деканюляции требуется
несколько повторных операций наружным доступом; лечение может затягиваться на
десятки лет [22]. Противопоказаниями к операции наружным доступом являются
незаконченный процесс рубцевания, тяжелые поражения ЦНС, заболевания легких,
неизлеченное первичное заболевание, невозможность послеоперационного наблюдения
и лечения [11, 25].
В последние годы появились сообщения об устранении обширных стенозов гортани
и трахеи у детей путем резекции стенозированного участка с последующим
наложением межтрахеального и гортаннотрахеального анастомозов [30, 39].
Показанием к операции является изолированный подскладковый или трахеальный
стеноз, расположенный как минимум на 10 мм ниже голосовых складок; протяженность
стеноза должна быть от 1 до 6 см [45]. При формировании анастомоза между
гортанью и трахеей возникают значительные трудности из-за несоответствия
размеров сшиваемых концов. Эти операции в основном используются при лечении
взрослых больных; к настоящему времени отдаленные результаты такого лечения у
детей еще не изучены (хотя эксперимент на кроликах показал адекватный рост
дыхательных путей после резекции перстневидного хряща и первого кольца трахеи
[47]), у них высок риск развития дигисценций в области анастомоза, повреждения
возвратных нервов; кроме того, в случае неудачи операции дальнейшее лечение
крайне затруднительно [18]. Даже незначительный отек тканей в месте анастомоза
может вызывать у ребенка выраженный дыхательный стеноз, связанный с малым
диаметром трахеи; при этом трахея ребенка менее толерантна к растяжению, чем у
взрослого, в связи с чем резекция у ребенка возможна лишь на относительно
меньшей, по сравнению со взрослым, части трахеи [21]. По мнению В. Г. Зенгера
(2001), при циркулярной резекции трахеи и дополнительной мобилизации подъязычной
кости происходит вмешательство в очень сложный механизм, обеспечивающий одну из
важнейших функций гортани — защитную, так как возникает опасность проявления
аспирационных осложнений. В случае возникновения осложнений необходимо
дополнительное разобщение отрезков воздухопроводящих путей, т. е. выполнение
трахеостомии и введение трахеальной канюли с раздувной манжеткой, что сводит на
нет все преимущества столь сложной и небезопасной для больного операции. Поэтому
возможность частичной резекции дыхательных путей с наложением анастомоза должна
рассматриваться лишь в качестве крайнего варианта [3].
Несмотря на использование различных по технике операций, эффективность
устранения рубцового стеноза гортани и деканюляции достигает, согласно
наблюдениям различных авторов, 63–64 % [5, 11, 18, 43]. На эффективность лечения
влияют степень сужения дыхательных путей и протяженность стеноза: если при
стенозе гортани до 70% просвета удается деканюлировать до 100% детей, то при
полной атрезии органа эффективность оперативного вмешательства снижается до 67%
деканюлированных больных (в том числе и после повторных операций) [46]; кроме
того, чем короче стенозированный участок, тем результативнее лечение [12]. По
мнению B. Benjamin (1993), при сочетанном поражении складкового и подскладкового
отделов гортани, особенно при их тотальной облитерации рубцовой тканью,
реконструктивные операции достигают успеха приблизительно в 50% случаев.
Литература
- Богомильский М. Р., Гаращенко Т. И., Онуфриева Е. К. и др. Эндоскопическое
применение хирургических лазеров при стойких обструктивных процессах в
гортанной части глотки, гортани и трахее у детей // Вестник оторинолар. 1999.
№ 1. С. 39-41.
- Зенгер В. Г., Наседкин А. Н. Повреждения гортани и трахеи. М.: Медицина,
1991. 221 с.
- Зенгер В. Г. К вопросу о восстановлении просвета гортани после ее
циркулярной резекции с последующей окклюзией и хроническим канюленосительством
/ Заболевания голосового аппарата и верхних дыхательных путей / Юбилейный сб.
науч. трудов симпозиума, посвященного 10-летию Ассоциации фониатров и
фонопедов, 24-27 мая 2001 г. (г. Владимир). Москва - Владимир, 2001. С.
193-196.
- Петухова Л. И., Солдатский Ю. Л., Быковский В. А., Романов Д. В.
Ультразвуковые аспекты диагностики заболеваний гортани у детей младшего
возраста // Эхография. 2000. Т. 1. № 3. С. 330-334.
- Понкратенко А. Д., Онуфриева Е. К. Отдаленные результаты эндоскопической
СО2 -лазерной хирургии рубцовых стенозов гортани у детей // Вестник оторинолар.
1997. № 4. С. 16-19.
- Понкратенко А. Д., Солдатский Ю. Л., Нурмухаметов Р. Х. Применение стентов
в СО2-лазерной эндоскопической хирургии рубцовых стенозов гортани у детей //
Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. № 1. С. 80-83.
- Руин А. Г. Проблемы деканюляции у детей с хроническим трахеальным
канюленосительством при рубцовых стенозах гортани и шейного отдела трахеи:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. 20 с.
- Савин А. Н. Ларингопластика с редрессацией задней стенки гортани при
рубцовых и паралитических стенозах. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб.,
1997. 22 с.
- Солдатский Ю. Л., Понкратенко А. Д., Онуфриева Е. К. Лазерная хирургия
постинтубационных стенозов гортани у детей младшего возраста // Лазерная
медицина. 1999. Т. 3. № 2. C. 18-21.
- Фадеева И. А. Гортанно-кардиальные взаимодействия у детей // Новости
оториноларингологии и логопатологии. 1998. № 1. С. 84-89.
- Цветков Э. А. Современные проблемы этиологии и лечения рубцовых стенозов
гортани у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1996. № 3-4.
С. 76-78.
- Чирешкин Д. Г., Зенгер В. Г., Онуфриева Е. К., Шустер А. М. Об оптимизации
хирургического лечения детей с приобретенным рубцовым стенозом гортани и
шейного отдела трахеи // Вестник оторинолар. 1991. № 6. С. 47-51.
- Чирешкин Д. Г. Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и
трахеи у детей. Этиология, клиника и методы устранения. М.: Рапид-Принт. 1994.
144 с.
- Benjamin B. Prolonged intubation injuries of the larynx: endoscopic
diagnosis, classification, and management //Ann Otol Rhinol Laryngol.
1993.Vol. 102. № 4. Pt 2. Suppl. 160. 15 p.
- Brown O. E., Manning S. C. Microbial flora of the subglottis in intubated
pediatric patients // Int. J. Pediatr Otorhinolaryngol. 1996. Vol. 35. № 2. P.
97-105.
- Choi S. S., Zalzal G. H. Pitfalls in laryngotracheal reconstruction //
Arch. Otolaryngol. Head Neck. Surg. 1999. Vol. 125. № 6. P. 650-653.
- Cotton R. T., Myer C. M. 3d, O'Connor D. M., Smith M. E. Pediatric
laryngotracheal reconstruction with cartilage grafts and endotracheal tube
stenting: The single-stage approach // Laryngoscope. 1995. Vol. 105. № 8. Pt.
1. P. 818-821.
- Cotton R. T. Management of subglottic stenosis // Otolaryngol. Clin. Norht.
Am. 2000. Vol. 33, № 1. P. 111-130.
- De Jong A. L., Park A. H., Raveh E., Schwartz M. R., Forte V. Comparsion
of thyroid, auricular, and costal cartilage donor sites for laryngotracheal
reconstruction in an animal model // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg.
2000. Vol. 126. № 1. P. 49-53.
- Gaissert H. A., Grillo H. C., Mathisen D. J., Wain J. C. Temporary and
permanent restoration of airway continuity with the tracheal T tube // J.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 107. № 2. P. 600-606.
- Grillo H. C. Pediatric tracheal problems // Chest Surg Clin North Am.
1996. Vol. 6. № 4. P. 693-700.
- Gustafson L. M., Hartley B. E. J., Cotton R. T. Acquired total (grade 4)
subglottic stenosis in children //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2001. Vol. 110.
№ 1. P. 16-19.
- Holinger L. D., Lusk R. P., Green C. G. Pediatric laryngology and
bronchoesophagology. Philadelphia-New York: Lippincott-Raven, 1997. 402 p.
- Keghian J., Lawson G., Orban D., Remacle M. Composite hyoid-sternohyoid
interposition graft in the surgical treatment of laryngotracheal stenosis //
Eur. Arch. Oto-Rhino-Lar. 2000. Vol. 257. № 10. P. 542-547.
- Lesperance M. M., Zalzal G. H. Laryngotracheal stenosis in children // Eur
Arch Otorhinolaryngol. 1998. Vol. 255. № 1. P. 12-17.
- McCaffrey T. V. Management of laryngotracheal stenosis on the basis of
site and severity // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1993. Vol. 109. № 3. Pt 1.
P. 468-473.
- McGuirt W. F. Jr., Little J. P., Healy G. B. Anterior cricoid split. Use
of hyoid as autologous grafting material // Arch. Otolaryngol. Head. Neck.
Surg. 1997. Vol. 123. № 12. P. 1277-1280.
- McQueen C. T., Shapiro N. L., Leighton S., Guo X. G., Albert D. M.
Single-stage laryngotracheal reconstruction. The Great Ormond experience and
guidelines for patient selection // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1999.
Vol. 125. № 3. P. 320-322.
- Mehta A. C., Harris R. J., De Boer G. E. Endoscopic management of binign
airway stenosis // Clin. Chest. Med. 1995. Vol. 16. № 3. P. 401-413.
- Monnier P., Lang F., Savary M. Partial cricotracheal resection for severe
pediatric subglottic stenosis: update of the Lausanne experience // Ann Otol.
Rhinol. Laryngol. 1998. Vol. 107. № 11, Pt. 1. P. 961-968.
- Morar P., Singh V., Jones A. S., Hughes J., van Saene R. Impact of
tracheotomy on colonization and infection of lower airways in children
requiring long-term ventilation: a prospective observational cohort study //
Chest. 1998. Vol. 113. № 1. P. 77-85.
- Myer C. M.3d, Hartley B. E .J. Pediatric laryngotracheal surgery //
Laryngoscope. 2000. Vol. 110. № 11. P. 1875-1883.
- Pereira K. D., Mitchell R. B., Younis R. T., Lazar R. H. Subglottic
stenosis complicating cardiac surgery in children // Chest. 1997. Vol. 111. №
6. P. 1769-1772.
- Perkins J. A., Inglis A. F. Jr., Richardson M. A. Iatrogenic airway
stenosis with reccurrent respiratory papillomatosis // Arch. Otolaryngol. Head.
Neck. Surg. 1998. Vol. 124. № 3. P. 281-287.
- Randestad A., Lindholm C. E., Fabian P. Dimensions of the cricoid
cartilage and the trachea // Laryngoscope. 2000. Vol. 110. № 11. P. 1957-1961.
- Richtsmeier W. J., Scher R. L. Telescopic laryngeal and pharyngeal surgery
// Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1997. Vol. 106. № 12. P. 995-1001.
- Rimell F. L., Dohar J. E. Endoscopic management of pediatric posterior
glottic stenosis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998. Vol. 107. № 4. P.
285-290.
- Rutter M. J., Link D. T., Liu J. H., Cotton R. T. Laryngotracheal
reconstruction and the hidden airway lesion // Laryngoscope. 2000. Vol. 110. №
11. P. 1871-1874.
- Rutter M. J., Hartley B. E. J., Cotton R. T. Cricotracheal resection in
children // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2001. Vol. 127. № 3. P.
289-292.
- Silva A. B., Lusk R. P., Muntz H. R. Update on the of auricular cartilage
in laryngotracheal reconstruction // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2000. Vol.
109. № 4. P. 343-347.
- Stern Y., Willging P. J., Cotton R. T. Use of Montgomery T-tube in
laryngotracheal reconstruction in children: is it safe? // Ann. Otol. Rhinol.
Laryngol. 1998. Vol. 107. № 12. P. 1006-1009.
- Tostevin P. M., de Bruyn R., Hosni A., Evans J. N. The value of
radiological investigations in pre-endoscopic assessment of children with
stridor // J. Laryngol. Otol. 1995. Vol. 109. № 9. P. 844-848.
- Triglia J. M., Nicollas R., Roman S. Management of subglottic stenosis in
infancy and childhood // Eur. Arch. Oto-Rhino-Lar. 2000. Vol. 257. № 7. P.
382-385.
- Walner D. L., Ouanounou S., Donnelly L. F., Cotton R. T. Utility of
radiographs in the pediatric airway obstruction // Ann. Otol. Rhinol .Laryngol.
1999. Vol. 108. № 4. P. 378-383.
- Walner D. L., Stern Y., Cotton R.T. Margins of partial cricotracheal
resection in children // Laryngoscope. 1999. Vol. 109. № 10. P. 1607-1610.
- Ward R. F., Gordon M., Rabkin D., April M. M. Modifications of airway
reconstruction in children // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998. Vol. 107. №
5. Pt 1. P. 365-369.
- Ward R. F., Triglia J. M. Airway growth after cricotracheal resection in a
rabbit model and clinical application to the treatment of subglottic stenosis
in children // Laryngoscope. 2000. Vol. 110. № 5. P. 835-844.
- Werkhaven J. A., Beste D. Diagnosis and management of pediatric laryngeal
stenosis // Otolaryngol. Clin. North Am. 1995. Vol. 28. № 4. P. 797-808.
- Wetmore R. F., Marsh R. R., Thompson M. E., Tom L. W. C. Pediatric
tracheotomy: a changing procedure? // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1999. Vol.
108. № 7. Pt 1. P. 695-699.
- Zalzal G. H., Choi S. S., Patel K. M. Ideal timing of pediatric
laryngotracheal reconstruction // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1997.
Vol. 123. № 2. P. 206-208.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
|