Эффективность и безопасность Пензитала у детей с нарушениями пищеварения на фоне относительной экзокринной недостаточности поджелудочной железы

Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Л.А. Катаева, Е.В. Захаркина

Экзокринная дисфункция поджелудочной железы встречается при различных заболеваниях и может быть следствием снижения выработки ферментов поджелудочной железой. Нередко ферментная недостаточность обусловлена нарушением их активации в тонком кишечнике. Вследствие нарушения функции экзокринного аппарата поджелудочной железы, приводящей к мальдигестии, часто развивается нарушение всасывания пищевых веществ (мальабсорбция).

Известно, что поджелудочная железа обладает большими компенсаторными возможностями, и нарушения панкреатической секреции проявляются лишь при тяжелом поражении железы. Стеаторея и креаторея у взрослых развиваются в тех случаях, когда секреция панкреатической липазы и трипсина снижается более чем на 90% [1,2]. Среди клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей отмечаются: понос, метеоризм, боли в животе, стеаторея, тошнота, периодически рвота, нередко – снижение аппетита, общая слабость, похудание, снижение физической активности, отставание в росте (при тяжелых формах).

В основе внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы лежат следующие механизмы [3]:

1) незрелость поджелудочной железы;

2) деструкция ацинарных клеток (снижается синтез ферментов);

3) обструкция панкреатического протока, нарушающая поступление панкреатического сока в 12–перстную кишку;

4) уменьшение секреции бикарбонатов эпителием протоков поджелудочной железы, в результате чего происходит снижение рН 12–перстной кишки до 4,0 и ниже, денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот;

5) недостаточность активации ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и желчи;

6) дискинезия 12–перстной и тонкой кишки, вследствие чего наблюдается нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом;

7) нарушение кишечного микробиоценоза (инактивация и разрушение ферментов);

8) гипоальбуминемия вследствие дефицита белка в пище (нарушение синтеза ферментов).

При выявлении симптомов, свидетельствующих об экзокринной недостаточности поджелудочной железы, необходимо рано, до развития мальабсорбции, начать заместительную терапию панкреатическими ферментами в зависимости от степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Лечение панкреатической недостаточности прежде всего направлено на ликвидацию нарушений переваривания жиров, белков и углеводов и включает назначение специальной высококалорийной диеты и заместительную терапию ферментами.

Используя эти методы лечения, можно уменьшить или ликвидировать проявления мальдигестии и мальабсорбции, так как панкреатические энзимы играют ключевую роль в кишечном полостном пищеварении благодаря наличию в них липазы, амилазы и протеазы. От того, насколько эффективно осуществляется гидролиз нутриентов, зависит их дальнейшее расщепление, всасывание и транспорт. Наиболее трудной задачей является ликвидация стеатореи. Некоторые традиционно используемые педиатрами ферментные препараты обладают определенными технологическими и фармакологическими недостатками, а также низкой активностью в 12–перстной кишке.

Препараты для заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей должны [4,3,2]: – иметь в своем составе липазу, расщепляющую липиды и обеспечивающую энергетический баланс организма; – быть устойчивыми к соляной кислоте (панкреатическая липаза неустойчива в кислой среде); – быстро смешиваться с химусом и транспортироваться в 12–перстную кишку (процесс расщепления липидов осуществляется в 12–перстной кишке в течение 1–1,5 часов); – обладать максимумом действия при рН 5–7; – иметь хорошую переносимость; – не иметь токсичности. Препараты панкреатических ферментов способствуют перевариванию белков, жиров и углеводов и назначаются в качестве заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Несмотря на то, что в арсенале врача в настоящее время существует много ферментных препаратов поджелудочной железы, не всегда возможно обеспечить адекватную заместительную терапию особенно у больных с хронической панкреатической недостаточностью [4]. Назначая тот или иной препарат, врачпрежде всего, должен учитывать его состав и иметь сведения об активности его компонентов.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество ферментных препаратов в виде микротаблеток, капсул, драже, таблеток, порошков, гранул, выбор которых для лечения конкретного ребенка представляет определенные трудности. Целью исследования явилось изучение терапевтической эффективности и переносимости панкреатического фермента Пензитал у детей с нарушениями пищеварения на фоне относительной экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Материалы и методы Исследовано 60 детей в возрасте от 6 до 15 лет, имеющих симптомы нарушения пищеварения на фоне относительной экзокринной недостаточности поджелудочной железы, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Основная группа (30 больных) получала Пензитал – ферментный препарат, содержащий панкреатин (в таблетке, покрытой кишечнорастворимой оболочкой, содержится 212,5 мг панкреатина с энзимной активностью 6000 ЕД FIP липазы, 4500 ЕД FIP амилазы, 300 ЕД FIP протеазы).

Группу сравнения составили 30 детей, у которых коррекция экзокринной недостаточности проводилась препаратом Мезим–форте. Все больные имели длительный «диспептический» анамнез – от 6 месяцев до 8 лет (в среднем 3,7 лет). Помимо клинического обследования, проводилось ультразвуковое исследование внутренних органов, определение уровня амилазы в сыворотке крови и диастазы мочи, копрологическое исследование кала (исходно и по окончании наблюдения). В течение 2–х недель ферменты назначали в дозе 1000 ЕД/кг по липазе в сутки. Эффективность ферментотерапии Пензиталом изучали на основании субъективной оценки динамики выраженности основных симптомов нарушения пищеварения (боли в животе, вздутие живота, нарушения стула, тошнота, повышенное газообразование), результатов копрологического исследования. Выраженность основных симптомов оценивалась в баллах (от 0 до 3) с применением аналоговой шкалы: 0 баллов – симптома нет; 1 балл – симптом слабовыраженный; 2 балла – симптом средневыраженный; 3 балла – симптом выражен интенсивно.

Использовали следующие критерии объективной оценки эффективности лечения:

1. Исчезновение или уменьшение до 1 балла симптомов нарушения пищеварения у 75% и более пациентов.

2. Исчезновение или уменьшение до незначительного содержания нейтрального жира в копрограмме у 75% и более пациентов.

3. Уменьшение потребности в диете с низким содержанием жира до 1 балла у 75% и более пациентов выборки.

4. признание лечения эффективным не менее чем 75% пациентов.

Результаты и их обсуждение

Анализ состояния здоровья обследованных детей показал, что у большинства больных наблюдалась сопутствующая патология желудочно–кишечного тракта, которая регистрировалась с одинаковой частотой в обеих группах обследованных детей: у 1% – язвенная болезнь 12–перстной кишки, у 31% больных – хронический гастродуоденит, 28% детей имели функциональные нарушения ЖКТ в виде дуодено–гастрального рефлюкса, дискинезии толстой кишки.

Все обследованные дети имели признаки экзокринной недостаточности поджелудочной железы, выявленные лабораторно–инструментальными методами обследования. Анализ клинических данных показал, что у всех детей до начала терапии ферментами отмечался абдоминальный синдром, характеризующийся периодическими болями в эпигастральной области, правой и левой боковых областях; явления метеоризма наблюдались у 90% детей в каждой группе. Нарушения характера стула (кашицеобразный, учащенный, «жирный») выявлялись у 60% детей в основной группе и у 72% пациентов в группе сравнения. При ультразвуковом исследовании определялись изменения поджелудочной железы в виде увеличения ее размеров (у 48% детей основной и у 38% контрольной групп), неоднородности структуры органа (у 38% больных, получавших Пензитал и 35% Мезим форте). Сочетанные изменения структуры поджелудочной железы обнаружены у 37% больных основной группы и у 32% детей в группе сравнения, неизмененная поджелудочная железа выявлена у 2% и 4% детей (соответственно).

Результаты копрологического исследования выявили значительные нарушения, свидетельствующие об экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Так, стеаторея 1 типа отмечалась у 40% больных основной группы и 53% детей группы сравнения, стеаторея 2 типа наблюдалась у 53% и 47% детей (соответственно). Амилорея выявлялась чаще – у 77% пациентов основной группы и у 83% – группы сравнения; креаторею имели 70% больных в группе детей, получавших Пензитал и 80% Мезим форте. На фоне проводимой терапии у всех больных, как в основной, так и в группе сравнения отмечена заметная положительная динамика клинических проявлений: уменьшились боли в животе, явления метеоризма, проявления диспепсии, улучшился характер стула. Уже через неделю на фоне приема Пензитала у 53% больных уменьшились проявления метеоризма, у 44% – исчезло вздутие живота; у 43% детей нормализовался стул (переваренный, 1 раз в день). В группе сравнения к концу первой недели ферментотерапии вздутие живота исчезло только у 7% пациентов, хотя его уменьшение отмечалось у большинства детей, нормализация стула отмечалась у 27% детей.

К концу курса ферментотерапии самочувствие детей в обеих группах было удовлетворительным, полностью купировались болевой и диспептический синдромы, нормализовался стул. Клиническое улучшение и восстановление характера стула сопровождалось нормализацией копрологических параметров на фоне проводимой ферментотерапии у детей обеих групп. Однако более заметная положительная динамика показателей копрограммы отмечалась у больных, которым коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы проводилась препаратом Пензитал.

Отмечено, что через 2 недели от начала терапии Пензиталом у 90% больных полностью исчезла стеаторея, у 10% – ее выраженность уменьшилась до 1 балла. В то же время после 2–х недельного курса лечения препаратом Мезим форте только у 50% детей стеаторея исчезла, у остальных – ее интенсивность изменялась в пределах от 1 до 3 баллов. В течение 2–х недель приема Пензитала удалось полностью ликвидировать амилорею у 66% пациентов, у 24 % больных ее выраженность была умеренной (не более 1 балла), у 10% – средневыраженная (2 балла). В группе сравнения только 34% больных не имели амилорею после окончания ферментотерапии, у 46% сохранялась умеренная и у 20% – средневыраженная амилорея. Нормализация процесса переваривания мышечных волокон отмечалась у 34% детей в конце курса лечения Пензиталом, умеренная креаторея сохранялась у 46% больных и средневыраженная – у 20%.

У детей, получавших Мезим форте, креаторея сохранялась у 80% больных. При оценке эффективности лечения препаратами панкреатина оказалось, что терапия Пензиталом была достоверно более успешной при анализе каждого из 4–х выбранных критериев эффективности.

За период наблюдения ни у одного ребенка, принимавшего Пензитал, не отмечалось побочных явлений, все дети переносили препарат хорошо. Ферментный препарат Пензитал по сравнению с препаратом Мезим–форте позволяет более быстро и эффективно ликвидировать такие симптомы, как вздутие живота у больных, улучшить процессы переваривания, купировать стеаторею, амилорею и креаторею у больных с нарушенным пищеварением на фоне относительной экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Таким образом, проведенные сравнительные исследования показали, что у 90% детей с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы имеются различные заболевания желудочно–кишечного тракта, которые сопровождаются клиническими и копрологическими симптомами нарушенного переваривания. Применение в течение 2 недель Пензитала с активностью липазы 6 000 Ед FIP, амилазы и протеазы в течение первой недели лечения способствует ликвидации клинических симптомов экзокринной недостаточности и восстановлению показателей копрограммы. Для полного восстановления дисфункции поджелудочной железы требуется 2–недельный курс терапии панкреатическими ферментами.

Литература

1. DiMagno E.P., Go V.L.W.,Summerskill W.H.J. Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency.// N.Engl.J.Med. –288.–1973. – p. 813–815.
2. Златкина А.Р.,Белоусова Е.А.,Никитина Н.В.,Силеверсто ва Т.Р. Современная ферментная терапия хронического панкреатита. // II–ая Российская гастроэнтерологическая неделя. – 4с.
3. Яковенко А.В. Хронический панкреатит, клиника и диагностика.// Практикующий врач.– №13.–1998.–с.34–35.
4. Graham D.Y. Treatment of exocrine pancreatic insufficiency. //Pract. Gastroenterol. – 4 .– 1980.– p.18–23.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.