Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Терапевтические аспекты лечения геморроя
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор
М. Г. Гаджиева, кандидат медицинских наук
На протяжении многих десятилетий геморрой был и остается актуальной проблемой
медицины. Это связано с широкой распространенностью заболевания — геморрой и его
осложнения являются причиной 40% обращений к хирургу или проктологу,
значительного снижения качества жизни подобных пациентов, увеличения общего
числа дней нетрудоспособности.
Впервые научное определение геморроя было дано в XVIII веке, когда были
обнаружены кавернозные сплетения, заложенные в процессе нормального эмбриогенеза
в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. Однако лишь в середине
прошлого столетия зарубежные и отечественные ученые установили, что геморрой
является результатом нарушенной гемодинамики и воспалительного процесса в
сосудах геморроидальных сплетений, что сопровождается тромбозом, варикозным
расширением, а также склерозом вен и часто осложняется кровотечением.
Этиология и классификация геморроя
Несмотря на то что проблеме геморроя посвящено значительное число
исследований, этиология этого заболевания по-прежнему выяснена не до конца. В
настоящее время большое значение придается наследственным факторам, в частности
генетически опосредованной некомпетентности соединительной ткани сосудов и
мезенхимы в целом [5, 6].
Факторами, способствующими появлению и развитию геморроя, являются:
- запоры, которые встречаются более чем у 75% пациентов;
- нарушения венозного кровообращения в нижней половине тела, развивающиеся
при длительном стоянии на ногах, малоподвижном образе жизни, ожирении,
бронхиальной астме;
- дисфункция прямой кишки, вызывающая спазм внутреннего сфинктера (психоэмоциональные
нарушения, спаечная болезнь);
- нарушение портосистемного кровотока вследствие злоупотребления алкоголем,
жирной пищей, применения некоторых лекарственных препаратов;
- хронические воспалительные заболевания аноректальной зоны и органов малого
таза (бактериальный сальпингоофорит, простатит, цистит), приводящие к
воспалению сосудистых образований, нарушению гемодинамики и лимфогенному
распространению инфекции в геморроидальные сплетения;
- беременность.
В зависимости от локализации геморроидальных узлов выделяют внутренний
геморрой, при котором узлы находятся кнутри от зубчатой линии анального канала,
и наружный с расположением узлов дистальнее ее. Нередко встречается сочетанная
форма заболевания.
Течение геморроя может быть острым и хроническим. Выделяют четыре степени
тяжести геморроя:
I степень — отечные, иногда кровоточащие, невыпадающие геморроидальные узлы;
II степень — выпадающие узлы вправляются самостоятельно;
III степень — выпавшие геморроидальные узлы можно вправить только с помощью
манипуляций руками либо инструментально;
IV степень — выпавшие геморроидальные узлы не вправляются.
Типичными местами расположения геморроидальных узлов считают левую боковую,
правую переднюю и правую заднюю стенки анального канала.
Клиническая картина и диагностика
Геморроем страдают люди любого возраста, причем чаще болеют мужчины и жители
городов, ведущие малоподвижный образ жизни.
Клиническая картина геморроя характеризуется триадой симптомов, включающей в
себя болевой синдром, выбухание геморроидальных узлов вследствие тромбоза и
воспалительного процесса в самом узле и окружающих тканях, а также кровотечение.
Боль во время дефекации и опорожнения прямой кишки чаще всего связана с
тромбозом внутреннего геморроидального узла или трещиной анального канала.
Выделения из анального канала при остром геморрое являются следствием
воспалительного процесса и представляют собой слизистую или воспалительную
субстанцию. Они могут вызывать ощущение влажности, что приводит к анальному зуду
и расчесыванию кожных покровов перианальной области.
Кровотечение при геморрое обычно развивается после или в процессе дефекации и
редко приводит к значительной потере крови и анемии. Следует помнить, что
симптоматика заболеваний толстой кишки достаточно монотонна и кровотечение может
быть признаком не только геморроя, но и злокачественных новообразований,
полипов, неспецифического язвенного колита и болезни Крона [4]. При
кровотечениях, связанных с поражением перианальной области, выделяющаяся кровь
(в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза)
обычно не смешана с калом, который в таких случаях сохраняет присущую ему
коричневую окраску. Если источник кровотечения располагается проксимальнее
ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь более или менее равномерно
перемешана с калом, так что идентифицировать его нормальную окраску, как
правило, не удается.
Для правильной постановки диагноза необходимо в обязательном порядке
проводить не только осмотр перианальной области, но и пальцевое исследование
прямой кишки и аноскопию или ректороманоскопию до уровня 15-60 см выше ануса.
При малейшем подозрении на новообразование и выявлении множественных полипов в
толстой кишке проводят колоно- или ирригоскопию.
Таким образом, диагностическими критериями декомпенсации геморроя являются
[1, 8]:
- аноректальное кровотечение;
- характерный болевой синдром;
- выбухание геморроидальных узлов;
- необычные выделения из прямой кишки;
- припухлость и патологические ощущения в перианальной зоне;
- неудовлетворенность актом дефекации.
Лечение
Основными методами лечения геморроя на сегодняшний день являются [1, 2, 3]:
- радикальная геморроидэктомия (открытая, закрытая, закрытая циркулярная
степлер, подслизистая);
- малоинвазивные методы лечения (перевязка узлов резиновыми полосками,
склерозирующая терапия, электрокоагуляция постоянным током, коагуляция
инфракрасными лучами, криотерапия);
- консервативное лечение.
При выборе тактики и метода лечения геморроя необходимо учитывать локализацию
и степень тяжести заболевания, наличие осложнений, выраженность болевого
синдрома, тяжесть общего состояния больного и степень его нетрудоспособности, а
также планы пациента, касающиеся лечения.
В настоящее время, по данным большинства литературных источников,
консервативная терапия, проведение которой оказывается оправданным в 20-45%
случаев, — эффективный и целесообразный метод лечения геморроя [5]. Наглядным
подтверждением этому является тот факт, что число хирургических геморроидэктомий
в США снизилось со 165 000 в 1982 году до 30 000 в 1994 году [6, 7].
Показания для консервативного лечения — нетяжелое и средней тяжести течение
геморроя, тяжелый геморрой любой локализации, возникающий на фоне беременности,
а также невозможность его оперативного лечения по другим причинам.
Важнейшими условиями успешного лечения и профилактики последующих обострений
заболевания являются нормализация деятельности пищеварительного тракта,
регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке. С
этой целью назначают диету, богатую растительной клетчаткой, на фоне регулярного
и достаточного потребления воды и осмотически активных пищевых веществ, таких,
как фруктовые и овощные соки. В качестве источника пищевых волокон, или, как их
еще называют, гидрофильных коллоидов, в нашей стране традиционно применяют
пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в натуральном виде или в форме
фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху
подорожника и льняное семя, составляющие основу таких препаратов, как агиолакс,
файберлакс, нутриклинз, обладающих высокой водоудерживающей способностью. В
системе лечебно-профилактических мероприятий значительная роль отводится
коррекции эмоциональных нарушений, отказу от курения и употребления алкоголя,
наркотических веществ, кофе, увеличению физической активности пациентов.
Фармакотерапия как основной компонент консервативного лечения геморроя
преследует несколько целей:
- купирование болевого синдрома;
- ликвидация воспалительного процесса;
- устранение тромбоза геморроидального узла;
- расслабление внутреннего сфинктера прямой кишки;
- нормализация микроциркуляции в зоне поражения.
Всего несколько лет назад арсенал препаратов, помогающих достичь этих целей,
был минимальным, что ограничивало возможность выбора. В наши дни обилие средств,
применяемых при геморрое, наоборот, породило противоположную проблему: какое из
них выбрать в каждом конкретном случае. Для этого необходимо знать механизмы
действия препаратов и те стороны патогенеза, на которые они должны влиять.
В состав плановой консервативной терапии входят :
- обезболивающие средства;
- тромболитические средства;
- антибактериальная терапия;
- слабительные препараты;
- физиотерапия;
- препараты, способствующие выключению натуживания при дефекации.
Лекарственная терапия при геморрое может быть местной (мази, кремы, гели,
ректальные суппозитории) или общей (системной).
Для устранения болевого синдрома используют комбинированные обезболивающие
препараты в виде гелей, мазей и суппозиториев. Наиболее широко применяются такие
препараты, как ауробин, ультрапрокт, прокто-гливенол. Следует отметить
эффективность новых обезболивающих средств — нефлуана и эмлы, для которых
характерна высокая концентрация лидокаина и неомицина. Применение коротким
курсом ненаркотических анальгетиков системного действия оправданно лишь при
тяжелом и осложненном геморрое. Назначение наркотических анальгетиков
нецелесообразно, так как эти препараты существенно повышают тонус внутреннего
сфинктера прямой кишки и затрудняют дефекацию.
Противовоспалительная терапия основана на использовании быстродействующих
глюкокортикоидов, в частности преднизолона. При геморрое предпочтение следует
отдавать местному лечению, поскольку оно не нарушает репарации тканей,
сопровождается минимальной резорбцией и небольшим риском системного действия
глюкокортикоидов. Однако местное лечение противопоказано при вирусных, грибковых
и других специфических поражениях прямой кишки и аноректальной зоны. В этих
случаях применяют нестероидные противовоспалительные средства, обладающие
комбинированным действием (кетопрофен, диклофенак, индометацин).
Тромбоз геморроидальных сосудов, особенно осложненный их воспалением,
является показанием к применению комбинированных препаратов, содержащих
обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты. К этой
группе препаратов относятся проктоседил, прокто-гливенол, гепатромбин Г,
выпускаемые в виде мазей, гелей и суппозиториев. Предпочтительность назначения
последнего препарата объясняется тем, что в его состав входят три наиболее
активных компонента патогенетического лечения геморроя: гепарин, полидоканол и
преднизолон. Гепарин, связывая плазменные факторы свертывания и оказывая
тормозящее действие на гемостаз, оказывает тромболитическое действие;
полидоканол обеспечивает обезболивающий эффект; преднизолон —
противовоспалительный. Кроме того, в состав препарата входит пантенол, который
стимулирует обменные процессы, грануляцию и эпителизацию тканей. Ректальные
суппозитории гепатромбин Г вводят в прямую кишку после дефекации 1-3 раза в
сутки. Мазь гепатромбин Г целесообразно использовать при наружном геморрое. Курс
лечения гепатромбином Г составляет 1-2 недели. Преимуществами препарата являются
крайне редкое развитие побочных эффектов и возможность использования при
беременности ввиду минимального системного действия. По данным Г. И. Воробьева,
быстрое стихание боли отмечено у 87% пациентов, прошедших курс лечения;
уменьшение тромбоза и воспалительных процессов — у 91 % пациентов [2].
В лечении геморроя широко используются антикоагулянты местного действия. К
этой группе препаратов помимо названного выше гепатромбина Г относятся
гепариновая и троксевазиновая мазь, нигепан. Лекарственные средства, содержащие
гепарин, являются препаратами выбора при остром тромбозе геморроидальных уэлов,
однако они достаточно эффективны при любой форме геморроя. При назначении
местно-действующих гепаринсодержащих препаратов полное рассасывание
тромботических масс происходит не ранее чем через 4-8 недель от начала терапии,
что нужно учитывать при выработке тактики лечения. Относительным
противопоказанием к местному лечению гепарином являются нарушения свертывающей
системы крови.
В 70-80 % случаев отмечается распространение воспалительного процесса на
подкожную клетчатку и перианальную область. В этих случаях препараты, содержащие
гепарин, применяют в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным
противовоспалительным действием, такими, как левосин, левомеколь, мафенид.
В основе терапии геморроя лежит применение флеботропных препаратов, влияющих
на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и
нормализацию в них кровотока. Эту задачу можно решить с помощью таких
препаратов, как эсцин, трибенозид, троксерутин, а также средств нового
поколения: детралекса, цикло-три-форте, гинкор-форте, эндотелона.
По мнению большинства специалистов, наиболее эффективным препаратом этой
группы является детралекс. Его применение приводит к купированию болевого
синдрома в 83% случаев, уменьшению выпадения узлов — в 81% случаев, уменьшению
кровоточивости — в 91% случаев. В группе пациентов, принимавших детралекс,
отмечены уменьшение частоты приема и снижение дозировки ненаркотических
анальгетиков в 2 раза, сокращение случаев ежегодных обострений в 2,2 раза,
снижение продолжительности обострений в 2 раза и снижение общего среднего
показателя тяжести обострений в 1,5 раза [2].
При кишечных кровотечениях показаны послабляющая диета, прием 10%-ного
раствора хлорида кальция внутрь, введение свеч с новокаином, экстрактом
беладонны и эпинефрином в прямую кишку. Можно применять свечи, содержащие
адреналин. Помимо этого, используют такие местные гемостатические материалы, как
адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина.
При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку,
которая блокирует кровоточащие участки геморроидальных узлов.
Немаловажная роль в консервативном лечении геморроя отводится препаратам,
уменьшающим натуживание и вызывающим облегчение дефекации. С этой целью
назначаются слабительные мягчительного и осмотического действия: препараты
псилиум, лактулоза и макроголь. Для расслабления внутреннего сфинктера прямой
кишки применяют мази и кремы, содержащие нитроглицерин, изосорбида динитрат,
нифедипин, а также свечи, в состав которых входит экстракт красавки [1, 4, 6].
Местное противовоспалительное и фибринолитическое лечение, равно как и
регуляция тонуса внутреннего сфинктера прямой кишки, а также меры, направленные
на облегчение дефекации, не теряют своей актуальности и после оперативного
лечения, поскольку не только способствуют быстрой реабилитации больного, но и
препятствуют развитию рубцов и дистрофических заболеваний кожи аноректальной
области, стриктур, трещин и несостоятельности прямой кишки.
Литература
- Вовк Е. И. Рациональная фармакотерапия - фактор успешного лечения геморроя
// РМЖ. 2002. Т.10. № 2. С. 73-77.
- Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Консервативная терапия
острого геморроя // Consilium medicum. Приложение. 2001. С. 32-34.
- Даценко Б. М., Дружинин Е. Б., Проценко А. Г. Геморрой: принципы лечения,
диагностики // Харьковский мед. журнал. 1995. № 3-4. С. 43-46.
- Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л., Дульцев Ю. В. Геморрой и другие заболевания
заднепроходного канала // М.: Медицина, 1994. 143 с.
- Brisinda G. // B. M. J. 2000. Sep. 9; 321 (7261). Р. 582-583.
- Bruch H. P., Roblick U. J. // Chirurg. 2001. Jun; 72 (6). Р. 656-659.
- Metcalf A. Anorectal disorders. Five common causes of pain, itcbuing and
bleeding // Postgraduate Medicine Univ. Jova Hospital and Clinic. 1995. Р.
221-228.
- Otto P., Otto J., Kisbi K. Haemorroids: a clinical update // Med. J.
Austria, 1997. 167. Р. 85-88.
Обратите внимание!
- Геморрой и его осложнения являются причиной 40% обращений к хирургу или
проктологу, а также значительного снижения качества жизни пациентов.
- Геморроем страдают люди любого возраста, причем чаще болеют мужчины и
жители городов, ведущие малоподвижный образ жизни. Клиническая картина
геморроя характеризуется триадой симптомов, включающей в себя болевой синдром,
выбухание геморроидальных узлов вследствие тромбоза и воспалительного процесса
в самом узле и окружающих тканях, а также кровотечение.
- Показаниями для консервативного лечения являются нетяжелые и средней
тяжести формы геморроя, а также тяжелый геморрой любой локализации,
возникающий на фоне беременности, или невозможность оперативного лечения
геморроя по другим причинам.
- При выборе тактики и метода лечения геморроя необходимо учитывать
локализацию и степень тяжести заболевания, наличие осложнений, выраженность
болевого синдрома, тяжесть общего состояния больного и степень его
нетрудоспособности, а также планы пациента, касающиеся лечения.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач