Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Диетическая коррекция срыгиваний у детей раннего возраста
С. В. Бельмер
Доктор медицинских наук, профессор
Срыгивание — наиболее распространенная проблема, возникающая у детей первого
года жизни и связанная с функциональной незрелостью нижнего пищеводного
сфинктера (НПС), в результате чего становится возможен достаточно высокий
гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть заброс желудочного содержимого в пищевод и
далее в глотку и ротовую полость. Известно, что при обращении к педиатру жалобы
на срыгивания у ребенка составляют примерно 18-40%. 67% детей в возрасте 4
месяцев срыгивают хотя бы один раз в сутки.
Функциональные нарушения моторики (дискинезии) желудочно-кишечного тракта у
детей первого года жизни связаны либо с незрелостью нервной регуляции органов
пищеварения, либо с тем или иным поражением нервной системы, чаще гипоксического
характера. Собственно, срыгивания у здорового ребенка представляют собой частный
случай функциональных нарушений, обусловленных общей незрелостью организма. В то
же время срыгивания могут служить первым клиническим проявлением аномалий
желудочно-кишечного тракта.
Морфофункциональная незрелость в большей степени характерна для недоношенных
детей, но в той или иной степени может присутствовать и у детей, рожденных в
срок. В этом случае по мере созревания организма срыгивания проходят
самостоятельно и бесследно, хотя иногда может потребоваться диетическая
коррекция для снижения степени их выраженности. Функциональные нарушения
желудочно-кишечного тракта могут потребовать медикаментозного лечения. Некоторые
пороки желудочно-кишечного тракта требуют оперативного вмешательства. Однако и в
двух последних случаях диетотерапия — обязательный компонент лечения или
предоперационной подготовки.
Первым принципом диетотерапии при срыгивании у детей раннего возраста
является организация дробного питания: увеличение частоты кормлений с
уменьшением разового объема. Помимо этого, ребенка после кормления следует
некоторое время держать в вертикальном положении для обеспечения
беспрепятственного выхода проглоченного воздуха.
Вторая составляющая коррекции срыгиваний — применение антирефлюксных смесей.
Антирефлюксный эффект этих продуктов питания определяется несколькими
обстоятельствами. Большое значение имеет белковый состав смеси, точнее,
соотношение сывороточных белков к казеину. В материнском молоке это соотношение
составляет 60-70/40-30, в коровьем — 20/80, в большинстве адаптированных
молочных смесей — 60/40. Увеличение доли казеина в питании препятствует
срыгиванию, так как этот белок легко створаживается в желудке под влиянием
соляной кислоты, образуя сначала хлопья, а затем густую массу, препятствующую
гастроэзофагеальному рефлюксу. Что касается жирового компонента питания, то
известно, что жирная пища снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера и
задерживает опорожнение желудка, определенно способствуя рефлюксу. Логично
предположить, что пониженное содержание жира в питании ребенка будет в той или
иной степени способствовать снижению частоты срыгиваний. В то же время снижение
содержания жиров в детском питании не должно быть значительным, иначе нарушаются
нормальные процессы роста и развития ребенка.
Следующий подход — введение в смесь загустителя. В качестве такового могут
использоваться рисовый, кукурузный или картофельный крахмал, а также камедь,
получаемая из бобов рожкового дерева и входящая в состав большинства современных
антирефлюксных формул. Камедь под действием кислого содержимого загустевает в
желудке, однако в отличие от крахмала и хлопьев казеина не переваривается
ферментами желудочно-кишечного тракта и не вступает в метаболизм. Как следствие,
густая консистенция желудочного и в дальнейшем кишечного содержимого
поддерживается на протяжении более длительного времени, пролонгируя
антирефлюксный эффект. Последний усиливается также благодаря тому, что камедь
стимулирует перистальтику, способствуя более быстрому опорожнению желудка и
кишечника. Справедливости ради следует отметить: имеются данные о том, что
камедь может снижать кишечное всасывание железа, цинка и кальция, однако, как
показывает опыт, рациональное применение антирефлюксных камедьсодержащих смесей
не оказывает существенного влияния на процессы всасывания микро- и
макроэлементов.
Примером антирефлюксной смеси, при создании которой наиболее полно
учитывались все подходы к диетической коррекции синдрома срыгивания, является
Нутрилон Антирефлюкс («Нутриция», Голландия). Смесь отличается умеренной (0,4%
на 100 г смеси) концентрацией камеди в качестве загустителя, имеет казеиновую
доминанту белкового компонента с соотношением сывороточного белка к казеину
20/80 и умеренно пониженное содержание жира. Смесь Фрисовом («Фризленд»,
Голландия) содержит только загуститель — 0,8% камеди на 100 г смеси, при этом
отсутствует казеиновая доминанта — соотношение белков в продукте 60/40,
содержание жира не изменено. Смесь Сэмпер Лемолак («Сэмпер», Швеция) содержит в
качестве загустителя рисовый крахмал при соотношении белков 60/40 и обычном
содержании жира.
В отдельных случаях диетические мероприятия приходится дополнять
медикаментозными средствами, препаратами домперидон (мотилиум) и цизаприд (координакс),
которые в раннем детском возрасте следует применять с осторожностью. В
частности, рекомендуется контролировать показатели ЭКГ перед назначением
препарата и в процессе его применения. Так как у детей первого года жизни
срыгивания нередко связаны с нарушениями со стороны нервной системы, практически
всегда показана консультация невропатолога и при необходимости соответствующая
терапия. В случае упорных и обильных срыгиваний следует исключать аномалию
желудочно-кишечного тракта (контрастное рентгенологическое исследование) и
решать вопрос о тактике дальнейшего ведения пациента уже совместно с хирургами.
Тем не менее центральным звеном коррекции срыгиваний у детей первого года
жизни всегда остается диетотерапия с использованием специальных антирефлюксных
смесей. Важным вопросом их практического применения является оценка реальной
эффективности и безопасности. Примером такого исследования может быть
проведенный нами сравнительный анализ применения смесей Нутрилон Антирефлюкс и
Фрисовом. Нутрилон Антирефлюкс применялся у 67 детей в возрасте 1-6 месяцев с
функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (в том числе связанными с
незрелостью). Все дети получали смесь в течение 2-3 месяцев. Доля смеси в
питании детей колебалась от 1/3 до 2/3 от общего объема питания. Четыре ребенка
полностью перешли на антирефлюксную смесь. Высокая эффективность с точки зрения
прекращения срыгиваний или значительного уменьшения их частоты (объем срыгивания
во всех случаях был небольшим) была достигнута у 52 детей (78%) на 3-4-й день
применения. У остальных 14 детей частота срыгиваний в эти сроки также снижалась,
однако в недостаточной с клинической точки зрения степени. У одного ребенка
эффект от применения смеси отсутствовал. Побочные эффекты практически не
наблюдались: у одного ребенка была аллергическая реакция, у двух отмечалось
некоторое учащение стула, еще у одного — сокращение частоты стула. Только в
одном случае (у ребенка с аллергией) побочные эффекты стали причиной отмены
смеси. У всех детей, получавших Нутрилон Антирефлюкс, антропометрические
показатели и показатели психомоторного развития соответствовали возрасту.
Биохимические показатели, в частности уровень белка и альбуминов в крови, были в
пределах нормы. Особый интерес представляло наблюдение за уровнем железа,
кальция и фосфора в крови, которые не выходили за допустимые пределы. Наконец, у
11 детей через 2 месяца от начала введения в питание антирефлюксной смеси
оценивался уровень цинка в крови, который у всех обследованных детей оставался в
пределах нормы. Таким образом, достаточно длительное применение антирефлюксной
смеси, содержащей в качестве загустителя камедь в количестве 0,4% на 100 г cмеси,
имеющей соотношение сывороточного белка к казеину 20/80 и пониженное содержание
жира, оказалось не только эффективным, но и безопасным.
При анализе данных по применению смеси Фрисовом были получены следующие
результаты. Смесь применялась у 28 детей от 1 до 6 месяцев. Способы назначения
смесей Фрисовом и Нутрилон Антирефлюкс были аналогичными. Положительный эффект
был достигнут у 19 детей (68%) на 4-й день применения. Эффект от применения
отсутствовал в двух случаях, а у 7 детей оказался недостаточным. Случаев
аллергии не было. Однако учащение стула при назначении Фрисовом наблюдалось у
большего числа детей (у 4). Вероятно, это связано с более высокой концентрацией
камеди (0,8% на 100 г смеси.) Тем не менее все дети продолжали в дальнейшем
получать смесь. Длительность применения смеси Фрисовом составила 2-4 месяца. Все
биохимические, а также антропометрические и психомоторные показатели
соответствовали возрасту детей. Хотя смесь содержит камедь в больших
количествах, чем Нутрилон Антирефлюкс, показатели содержания в крови железа,
кальция и фосфора колебались в допустимых пределах.
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о более высокой
эффективности смеси Нутрилон Антирефлюкс, которая содержит оптимальное
количество загустителя и имеет казеиновую доминанту, способствующую образованию
густой пищевой массы и препятствующую гастроэзофагеальному рефлюксу, а также
пониженное содержание жира, снижающего тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Кроме того, содержание камеди 0,4% на 100 г смеси не приводит к слишком
выраженному разжижению стула.
В заключение хотелось бы отметить, что срыгивания — это лишь симптом, который
может наблюдаться и у вполне здоровых детей первого года жизни, но может служить
и признаком более или менее тяжелого органического заболевания. Поэтому
срыгивания требуют дифференцированного подхода. Тем не менее обязательным и
нередко основным компонентом коррекции срыгиваний является диетотерапия с
применением современных антирефлюксных смесей.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач