Ведение пациентов с кислотозависимыми заболеваниями в условиях общей врачебной практики (семейная медицина)

Денисов И.Н.,  Топчий Н.В.,  Черкашина И.Г.

По данным статистики, количество обращений по поводу заболеваний органов пищеварения к врачу общей практики увеличивается. Значительное место среди них занимают эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны. Отсутствие тенденции к существенному снижению частоты язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) в России, нередко ее рецидивирующее течение, тяжесть осложнений, а также высокий уровень нетрудоспособности больных вынуждают уточнять этиологические и патогенетические аспекты ЯБ, разрабатывать и совершенствовать методы лечения.

Среди множества причин, которые изолированно или в сочетании лежат в основе возникновения и прогрессирования ЯБ, одной из важных являются периодические нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты.

Среди факторов агрессии значительное место отводится соляной кислоте, секретируемой обкладочными клетками слизистой оболочки желудка. Наличие соляной кислоты в желудке установлено более 150 лет назад, но ее физиологическое и патологическое значение и в настоящее время еще не совсем ясно. С одной стороны, она способствует улучшению пищеварения, частично стерилизует пищевой комок, с другой - участвует в химических реакциях, приводящих к накоплению цитотоксических продуктов, в активации пепсинов, позволяя проявляться их агрессивному действию (в нейтральной среде пепсины неактивны). Фермент Н⁺К⁺-АТФаза, локализующийся в микроворсинках секреторных канальцев обкладочных клеток, является основным элементом транспортной системы, обеспечивающей проникновение соляной кислоты через апикальную мембрану обкладочной клетки. Суть работы данного фермента - электронейтральный, зависимый от АТФ обмен ионов калия на ионы водорода. Этот процесс рассматривается в настоящее время в качестве протонного насоса. Открытие данного механизма позволило создать антисекреторные препараты высокой эффективности - ингибиторы протонного насоса. Кроме соляной кислоты, известны и другие факторы агрессии: пепсин, нарушение моторики, лизолецитин, желчные кислоты дуоденального содержимого, травматизация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые лекарственные средства (нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты и др.).

Среди факторов защиты основными являются достаточная секреция гидрокарбонатов, слизисто-эпителиальный барьер (желудочная слизь + целостность клеток), который способен нейтрализовать кислоту и тормозить пептическое переваривание, клеточная регенерация эпителия, эндогенные простагландины, адекватное кровоснабжение слизистой оболочки, структурная резистентность гликопротеинов соединительной ткани к протеолизу, цепь гуморальных рефлексов, обеспечивающих торможение секреции соляной кислоты в конце пищеварения [1].

ЯБ, прежде всего двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), функциональная диспепсия язвенноподобного типа, хронический гиперацидный гастрит, симптоматические эндокринные язвы (синдром Золлингера–Эллисона, язвы при гиперпаратиреозе) являются кислотозависимыми заболеваниями, поскольку их объединяет общее патогенетическое звено - кислотная агрессия желудочного сока. Избыточная продукция соляной кислоты с одной стороны генетически детерминирована (увеличенная масса обкладочных клеток, повышенное высвобождение гастрина), с другой - связана с нарушением нейроэндокринной регуляции. Существенна и роль Helicobacter pylori, который в процессе жизнедеятельности, образуя аммиак из мочевины, постоянно защелачивает антральный отдел желудка, что приводит к гиперсекреции гастрина, стимуляции обкладочных клеток и гиперпродукции соляной кислоты.

В развитых странах мира наблюдается отчетливая тенденция к увеличению числа больных ГЭРБ, что дало основание выдвинуть на 6-й Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) положение: "ХХ век - век язвенной болезни, XXI век - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни". Значение ГЭРБ определяется не только ее растущей распространенностью, но и утяжелением течения: увеличением числа осложненных форм (язвы, стриктуры пищевода), развитием пищевода Баррета как предракового состояния, внепищеводными проявлениями заболевания [7].

Повсеместное признание и распространение получили в основном два подхода к изучению кислотопродуцирующей функции желудка: исследование извлеченного с помощью тонкого зонда желудочного содержимого до и после стимуляции главных желез гистамином или пентагастрином и кратковременная (до 3 ч) или продолжительная (от 3 до 24 ч) интрагастральная рН-метрия. Оба метода имеют свои достоинства и недостатки, не всегда позволяют точно определить кислотность содержимого желудка, а стоимость аппаратуры и зондов для рН-метрии остается очень высокой, что ограничивает широкое применение этого метода в клинической практике. Кроме того, за истекшее столетие не удалось обнаружить каких-либо нарушений желудочной секреции, специфических или обязательных как для ЯБ, так и для других кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, кроме, пожалуй, самого факта присутствия свободной соляной кислоты в содержимом желудка [4]. Выявление H. pylori требует дополнительных финансовых затрат на проведение эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (до и после лечения больных) с получением материала. Стратегия "тестирование и эндоскопия" увеличивает частоту эндоскопических исследований в повседневной практике при оказании первичной медицинской помощи больным. Дополнительные затраты при этом не компенсируются положительными эффектами, выражающимися в облегчении состояния больного или повышении качества жизни [3].

Среди симптомов кислотозависимых заболеваний, на которые должен обратить внимание врач общей практики при выборе тактики лечения, можно выделить следующие: ощущение переполнения и распирания желудка, преждевременное (быстрое) насыщение, вздутие живота после еды, неспецифическая боль в эпигастральной области, изжога, отрыжка, срыгивание, тошнота, рвота, слюнотечение, анорексия. При этом изжога, наравне с тошнотой, - одно из наиболее частых проявлений кислотозависимых заболеваний [3].

Продолжительность способности того или иного препарата ингибировать кислотообразование в желудке до уровня интрагастрального рН>3 в значительной степени определяет его возможности в терапии кислотозависимых заболеваний, прежде всего в устранении боли, изжоги, заживлении язв и эрадикации H. pylori. Ядром большинства современных схем лечения кислотозависимых заболеваний является применение ингибиторов протонного насоса (ИПН), в связи с доказанными в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях их высокой надежностью, суперселективностью (активируются только в сильнокислой среде желудка), хорошей переносимостью, а также низкой вероятностью развития побочных эффектов. Они избирательно накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки, где их концентрация в 1000 раз превосходит концентрацию в крови [8].

ИПН вошли в арсенал врача общей практики относительно недавно. Первый препарат данного класса - омепразол - появился в 1988 г., затем были созданы лансопразол, пантопразол, рабепразол. Последней разработкой стал эзомепразол (2000 г.). Механизм действия разных представителей этого класса одинаков - подавление конечного этапа секреции соляной кислоты путем торможения фермента Н⁺К⁺-АТФазы, вне зависимости от вида стимулированных рецепторов - холинергических, гастриновых или гистаминовых. Различия касаются в основном фармакокинетики и фармакодинамики. Антисекреторный эффект ИПН значительно выше, чем блокаторов Н₂-рецепторов гистамина всех поколений, и, к тому же, весьма длителен (2–3 сут). Подавление кислотообразования обратимо, желудочная секреция восстанавливается в течение нескольких дней без "феномена рикошета". Существенно, что ИПН лишь минимально тормозят систему цитохрома Р-450 в печени.

В отличие от ИПН, подавляющих секрецию кислоты в желудке независимо от типа стимулятора, блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), блокируют лишь один из возможных механизмов ее продукции. Тем не менее, хотя и в меньшей степени, они все же значительно уменьшают объем желудочного сока за счет торможения выделения базальной и стимулированной соляной кислоты, а также подавляют выделение пепсина. Период ингибирования выделения соляной кислоты фамотидином более продолжителен, чем ранитидином.

Эти препараты используют в лечении кислотозависимых заболеваний свыше 30 лет, и они достаточно хорошо изучены. Их применение существенно повлияло на течение ЯБ: увеличился процент рубцевания язв, сократились сроки лечения, уменьшилось число оперативных вмешательств по поводу ЯБ и ее осложнений. Ранитидин назначают однократно на ночь в суточной дозе 300 мг или по 150 мг 2 раза в сутки, фамотидин - однократно в дозе 40 мг на ночь или по 20 мг 2 раза в сутки. Лечение блокаторами Н₂-гистаминовых рецепторов должно быть достаточно продолжительным, с постепенным снижением дозы для исключения синдрома отмены, проявляющегося резким повышением выделения кислоты. При неотложных состояниях (кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, профилактика эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений после обширных оперативных вмешательств, тяжелых травм, ранений, ожогов) блокаторы Н₂-рецепторов гистамина можно вводить парентерально в условиях общей врачебной практики на догоспитальном этапе ведения пациента. Внутривенное введение 20 мг фамотидина повышает интрагастральный рН до 7,0, т.е. достигается нейтральный уровень, необходимый для остановки кровотечения и профилактики повторных геморрагий.

Работа, проведенная в 1999–2001 гг. в Пензенской области, где общая врачебная практика развивается с 1988 г., показала, что при включении в схемы терапии фамотидина сроки заживления язвы при ведении пациента врачом общей практики совпадали с таковыми при лечении пациентов гастроэнтерологом поликлиники. Аналогичной по срокам была и продолжительность ремиссии, причем отмечалось ее увеличение у пациентов, выполняющих практические рекомендации врача общей практики. При этом на участках, обслуживаемых врачом общей практики, не отмечено роста числа осложнений ЯБ.

Периферические М-холинолитики, как неселективные (атропина сульфат, метоциния йодид, платифиллина гидротартрат), так и селективные (пирензепин), длительное время использовавшиеся для лечения кислотозависимых заболеваний, в последние годы отходят на задний план. Их антисекреторный эффект невелик, действие непродолжительно, и нередко они (особенно неселективные) вызывают побочные реакции (сухость во рту, тахикардия, запор, нарушение мочеиспускания, повышение внутриглазного давления и др.) [7].

Висмута трикалия дицитрат не дает антисекреторного или антикислотного эффекта, но в кислой среде создает белково-висмутовую пленку, предохраняющую слизистую оболочку от факторов агрессии - соляной кислоты и пепсина, активен в отношении H. pylori. Висмута трикалия дицитрат также повышает синтез простагландинов в слизистой оболочке, способствуя увеличению секреции слизи, гидрокарбонатов, улучшению микроциркуляции. Активный ион висмута, проникая в клеточную стенку бактерий, ведет к инактивации ферментных систем и нарушению метаболизма бактериальных клеток. Существующие штаммы H. pylori не обладают устойчивостью к висмута трикалия дицитрату, поэтому данное лекарственное средство решает проблему первичной и приобретенной резистентности H. pylori к антибиотикам. Он ингибирует активность пепсина, предохраняет эпидермальные факторы роста от распада под воздействием пепсина, аккумулирует эти факторы в области эрозий и язв. При наличии интенсивной боли в эпигастральной и/или в пилородуоденальной области в сочетании с изжогой целесообразно использовать висмута трикалия дицитрат по 240 мг 2 раза в сутки (за 30 мин до завтрака и ужина) в сочетании с фамотидином (20–40 мг перед сном), что позволяет повысить эффективность лечения больных и расширить возможности применения этих препаратов [2]. В указанном выше исследовании в Пензенской области висмута трикалия дицитрат являлся обязательной составной частью схем противоязвенной терапии, используемой врачами общей практики при лечении пациентов с ЯБ.

Сукральфат также не относится к лекарственным средствам, влияющим на кислотную продукцию, но в кислой среде образует белково-сульфатный комплекс в виде пастообразной пленки, покрывающей слизистую оболочку, повышает уровень простагландинов, а также ингибирует активность пепсина. Препарат назначают по 1,0 г 2 раза в сутки утром за 1 ч до еды и вечером перед сном.

Антацидные средства разного состава способны нейтрализовать соляную кислоту, выделенную обкладочными клетками слизистой оболочки в просвет желудка, лишь на 50%. Однако эти препараты оказывают вяжущее, адсорбирующее и некоторые из них противовоспалительное действие, увеличивают синтез простагландинов. Они способствуют адсорбции пепсина, купируют пилороспазм. Существенное достоинство антацидных препаратов, особенно назначаемых в виде гелей, - быстрое устранение (уменьшение интенсивности) боли и изжоги не только при курсовом лечении больных, но и в виде симптоматической терапии "по требованию". Обычно их используют в качестве средств дополнительной терапии ЯБ или симптоматической терапии изжоги. Антациды подразделяются на растворимые и нерастворимые. К первым относят кальция гидрокарбонат и карбонат, магния оксид, ко вторым - алюминия гидроксид и фосфат, магния гидроксид и трисиликат.

Требования, предъявляемые к современным антацидам:

- хорошая способность связывать соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты;

- отсутствие "феномена рикошета", как, например, у антацидов, содержащих кальций;

- незначительные побочные эффекты в отношении желудочно-кишечной моторики, минерального обмена, рН мочи;

- отсутствие газообразования;

- быстрое начало и значительная продолжительность действия;

- хорошие вкусовые качества препарата.

В настоящее время предпочтение отдают нерастворимым антацидам. В наибольшей степени отвечают вышеперечисленным требованиям Маалокс, содержащий алюминия гидроксид и магния гидроксид, и Фосфалюгель, в состав которого входит алюминия фосфат [7]. Известно, что соли алюминия вызывают запор, а соли магния дают небольшой слабительный эффект. Магния гидроксид обеспечивает быстрое начало, а алюминия гидроксид - длительное действие. Магния гидроксид предупреждает высвобождение пепсина, а алюминия гидроксид адсорбирует пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, оказывает цитопротективное действие за счет увеличения секреции простагландинов, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера [5].

Современные антациды дают минимум побочных эффектов. Антациды целесообразно назначать через 1–1,5 ч после еды 3–4 раза в день и перед сном. Общепрактикующему врачу следует учитывать, что Фосфалюгель можно применять во всех возрастных группах (но с осторожностью пожилым людям и детям), а также возможно периодическое недлительное использование при наличии изжоги у беременных женщин. Альмагель-нео, помимо антацида, содержит в своем составе и семитикон, благодаря которому у пациентов ликвидируются вздутие живота, урчание, нормализуется консистенция кала. Хорошая переносимость пациентами антацидов и их экономическая доступность позволяют рекомендовать эти препараты в качестве средств "первой помощи" с целью лечения любых вариантов диспепсии и изжоги в амбулаторной практике.

Подходы к лечению синдромов функциональной изжоги и ГЭРБ имеют много общего. Прежде всего это коррекция образа жизни, заключающаяся в снижении массы тела, отказе от курения, злоупотребления жирными продуктами, кофе, уменьшении объема потребляемой пищи, особенно перед сном.

Лекарственные препараты по активности антисекреторного действия при ГЭРБ принято разделять на четыре ступени. Выбор ступени, с которой начинают лечение, зависит от степени выраженности рефлюкс-эзофагита. Затем, в зависимости от полученного эффекта, активность терапии ступенчато повышают ("step up") или понижают ("step down"). Тактику ступенчатого повышения активности препаратов - от антацидов и прокинетиков (домперидон, цизаприд) до блокаторов Н₂-рецепторов гистамина и ИПП (под контролем исчезновения симптомов) - обычно используют при эндоскопически негативном рефлюксе. При клинической ремиссии переходят на поддерживающую терапию. Если симптомы сохраняются, проводят контрольную эндоскопию и суточную рН-метрию и пересматривают диагноз и лечебную тактику.

Врачу общей практики важно дать грамотный совет и по тактике ведения ребенка с рефлюксом. При срыгивании (регургитации) у детей, находящихся на искусственном вскармливании, следует использовать специальные молочные смеси, оказывающие антирефлюксное действие за счет более густой консистенции, содержащие рисовый крахмал, клейковину рожкового дерева. Детям, находящимся на грудном вскармливании, такие смеси можно рекомендовать в небольшом объеме (20–50 мл) перед кормлением грудью с целью затруднения ретроградного продвижения пищи. Такие смеси способны также предотвращать запор и кишечную колику. При частых и обильных срыгиваниях целесообразно увеличить число кормлений на одно-два с уменьшением объема пищи на каждое кормление. Во время кормления и в течение 10–20 мин после него следует держать ребенка в полувертикальном положении, способствующем отхождению попавшего во время кормления воздуха. Ребенка надо укладывать с приподнятой на 30–45° головой и на живот для предупреждения рефлюкса и возможной аспирации. В комплексном лечении совместно с педиатром назначают прокинетики, местноанестезирующие средства, метоклопрамид, средства, защищающие слизистую оболочку, биопрепараты. Эффективны у детей и антациды. Так, Фосфалюгель детям до 6 мес рекомендуют по 4 г (1/4 пакетика) или по 1 чайной ложке после каждого из 6 кормлений, после 6 мес - по 8 г (1/2 пакетика) или по 2 чайные ложки после каждого из 4 кормлений. Фосфалюгель особенно показан детям с сопутствующей диареей. Вопрос о назначении препаратов решается индивидуально с учетом их токсического действия. Прокинетики (домперидон) следует применять у грудных детей с осторожностью и при тщательном наблюдении. Положительный эффект наблюдается при использовании препаратов висмута, действие которого связано с обволакивающими свойствами [6].

Таким образом, можно выделить большую группу пациентов с кислотозависимыми заболеваниями, вести которых может врач общей практики.

Список литературы

1. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь: патогенез, современная стратегия диагностики и лечения // Трудный пациент. - 2003.- № 2. - С. 6–13.

2. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и возможность альтернативной медикаментозной терапии // Consilium medicum/приложение. - 2003. - № 1. - С. 7–10.

3. Васильев Ю.В., Скибина Н.Г. Синдром диспепсии: диагностика, лечение // Там же.- С. 3–7.

4. Горшков В.А. Проблемные аспекты функционального исследования желудка при кислотозависимых заболеваниях // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. - № 1. - С. 33–37.

5. Ермолова Т.В., Шабров А.В., Кашерининова И.И., Еромолов С.Ю. Роль современных антацидов в гастроэнтерологической практике // Consilium medicum / приложение. - 2003. - Вып. № 1. - С. 15–18.

6. Итоги Х конгресса детских гастроэнтерологов России // РМЖ. - 2003. - Том 11. - № 13. - С. 757–766.

7. Калинин А.В. Кислотозависимые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Медикаментозная коррекция секреторных расстройств // Клинические перспективы в гастроэнтерологии и гепатологии. - 2002. - № 2. - С. 16–22.

8. Лапина Т.Л. Безопасность ингибиторов протонной помпы // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. - 2001. - № 6. - С. 16–20.

Болезни органов пищеварения. Диагностика, лечение, профилактика.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru