Этиология кератоконуса и индуцированной кератэктазии

Родин Александр Сергеевич
Офтальмолог, кандидат медицинских наук, специалист по лазерной коррекции зрения

В статье описаны современные представления об этоилогии и патогенезе кератоконуса и индуцированной кератэктазии.

Кератоконус характеризуется растяжением, истончением и выпячиванием роговицы. Характерными являются жалобы на снижение остроты зрения, связанные с развитием неправильного миопического астигматизма и помутнения роговицы. Пациенты также отмечают непереносимость мягких контактных линз, светобоязнь, повышенную чувствительность к свету, быструю утомляемость при зрительной работе. При истончении роговицы до критических величин, развивается ее отек.

Диагностика развитых стадий кератоконуса возможна при биомикроскопии. При этом, нередко, на периферии роговицы выявляется кольцо Флейшнера – утолщенные нервные волокна. Для биомикроскопической картины заболевания также характерен симптом «фейерверка» - зона разреженности стромы, соответствующей будущей вершине кератоконуса. Наибольшие трудности возникают при диагностике ранних проявлений заболевания. Постановке диагноза в этом случае может способствовать компьютерная топография роговицы, ультразвуковая пахиметрия, оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза или исследование с помощью прибора Pentacam, позволяющего обрабатывать данные о топографии не только передней, но и задней поверхности роговицы.

При оценке изменений с помощью конфокальной микроскопии было отмечено, что поверхностные эпителиальные клетки приобретают удлинненную, веретенообразную форму, а базальные эпителиальные клетки уплощаются. Структура Боуменовой мембраны, как правило, нарушена, она проминирует в центральной области. В строме отмечается снижение прозрачности вследствие накопления фибробластов и дезорганизации коллагеновых волокон. Клетки эндотелия несколько удлинены.

Предложен ряд классификаций кератоконуса, наиболее распространенной из которых является классификация по Amsler (1961). Характерными признаками первой стадии автор называет неправильный астигматизм, корригируемый цилиндрическими стеклами, при остроте зрения от 0,5 до 1,0. При второй стадии, астигматизм также корригируется, но острота зрения не превышает 0,4 – 0,1. В третьей стадии отмечается выпячивание и истончение роговицы, при остроте зрения от 0,12 до 0,02, контактная коррекция затруднена. При четвертой стадии отмечается помутнение роговицы, острота зрения не превышает 0,02-0,01.

Этиология кератоконуса до сих пор окончательно не ясна, что во многом затрудняет возможности патогенетического лечения этой патологии роговицы. Предложены эндокринная, наследственная, обменная, иммунологическая, аллергическая и даже вирусная теории происхождения кератоконуса, при этом большинство исследователей склоняются к многофакторной теории, учитывающей все вышеперечисленное. Наибольшее распространение получила наследственная (генетическая) теория этиологии кератоконуса. Этому способствовало нередкое сочетание заболевания с такой наследственной патологией, как: амавроз Лебера, болезнь Дауна, синдром Марфана, пигментная дегенерация сетчатки, гранулярная дистрофия роговицы, гемофилия и др. Более чем у половины больных кератоконусом обнаруживается какая-либо патология соединительной ткани. По мнению ряда авторов , наиболее часто кератоконус наследуется по аутосомно-доминантному типу, геномом, ответственным за эту патологию, считается ген коллагена 4 типа.

Патогенез кератоконуса изучен недостаточно, однако принято выделять следующие основные патогенетические факторы заболевания: повреждение эпителия – апоптоз кератоцитов – повышение уровня лизосомальных ферментов, ингибиторов протеиназы – разрушение коллагена, дистрофические, дегенеративные процессы в роговице.

Одна из схем патогенеза кератоконуса, предложена на основании собственных гистохимических исследований Пучковской Н.А. и соавторами. Авторы называют пять звеньев развития заболевания: 1) снижение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, торможение реакции восстановления глутатиона; 2) увеличение уровня перекисей липидов; 3) взаимодействие перекисей липидов с белками, мембранами, ферментами 4) высвобождение лизосомальных гидролитических ферментов; 5) лизис внутриклеточных структур и гибель клетки.

По мнению ряда авторов, кератоконус часто наблюдается при аллергических состояниях (астма, экзема и др). Замечена связь развития заболевания с травмами роговицы глаза. Первые клинические проявления при кератоконусе отмечают в передних слоях стромы роговицы, что косвенно указывает на то, что эпителий роговицы играет важную роль в патогенезе заболевания.

Механическая стабильность коллагеновых волокон стромы роговицы обусловлена наличием связей между молекулами, прочность которых с возрастом снижается. Усиление межмолекулярных связей волокон коллагена отмечают при сахарном диабете и рубцовых изменениях роговицы. Снижение – при заболеваниях соединительной ткани и аутоиммунных процессах.

Принято считать, что в патогенезе кератоконуса важную роль играют нарушения ферментативных процессов в кератоцитах, что ведет к нарушению коллагенообразования. Важную роль в скреплении молекул коллагена играет фермент лизилоксидаза, активность которой при кератоконусе снижена. Помимо этого, супероксиддисмутаза, матриксные металлопротеиназы и другие ферменты предотвращают накопление свободных кислородных радикалов в строме роговицы. Снижение активности этих защитных ферментных систем способствует накоплению активных форм кислорода, вызывающих нарушение структурной целостности коллагена роговицы. Образованию свободных радикалов кислорода в роговице может способствовать воздействие солнечной радиации, механическое трение глаз.

До недавнего времени, кератоконус считался редким заболеванием, преобладающим в популяции южных и восточных народов. Опыт клиник, занимающихся кераторефракционной хирургией, ставит под сомнение это утверждение. За последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости кератоконусом, что связывают с ухудшением экологии (в частности, с повышенным радиационным фоном), растущей популярностью рефракционной хирургии роговицы, а также совершенствованием методов дигностики этого заболевания.

В последние годы возрастает частота кератоэктазий, возникающих вследствие эксимерлазерных рефракционных операций на роговице (LASIK). Данные о частоте данного осложнения до сих пор противоречивы. Известно, что после операции LASIK снижение биомеханической устойчивости роговицы обусловлено не только глубиной стромальной абляции, но и остаточной толщиной подлоскутного слоя.

Основными факторами риска, способствующими возникновению послеоперационной кератэктазии, являются исходная толщина роговицы менее 500 микрон, наличие иррегулярного астигматизма, использование микрокератомов с глубиной среза более 160-180 микрон. Также отмечено, что риск развития кератэктазии после LASIK выше у женщин. Хотя большинство исследователей сходится во мнении, что остаточная толщина роговицы после лазерной абляции должна иметь толщину не менее 250 микрон для предотвращения ее нестабильности и ослабления, некоторые современные исследования указывают на недостаточность этой величины. Описаны случаи послеоперационной эктазии и при сохраненной ткани роговицы, имеющей толщину более 250 микрон.

Послеоперационная кератоэктазия является довольно редким осложнением операции LASIK, при этом она крайне негативно сказывается на рефракционном эффекте операции. Одна из первых работ описывающих кератэктазию, как осложнение операции LASIK опубликована T. Seiler в 1998 г . Автор указывает, что удаление при LASIK более прочной поверхностной части стромы роговицы, находящейся ближе к мембране Боумена, более значительно влияет на биомеханическую стабильность роговицы, чем воздействие на ее глубокие слои. До недавнего времени возможности лечения пациентов с послеоперационной кератоэктазией были весьма ограничены и сводились к назначению жестких контактных линз и использованию различных видов лечебной кератопластики. В последние годы появились и новые перспективные методы лечения кератоконуса и ятрогенной кератэктазии, такие как фотохимический кросслинкинг коллагена роговицы и имплантация колец INTACS.

Источник: http://elitvision.ru/publick/summary.html