Все ли ингибиторы протонной помпы одинаковы?

Л. Лунделл

Обсуждается проблема сопоставимости различных ингибиторов протонной помпы в отношении их метаболизма, фармакокинетики, способности подавлять выработку кислоты париетальными клетками и клинической эффективности в краткосрочной и долгосрочной перспективе. В настоящее время существуют два поколения ИПП. Препараты первого поколения (омепразол, пантопразол, лансопразол и рабепразол) обладают приблизительно одинаковой способностью подавлять выработку кислоты в желудке. Терапевтическая эффективность препарата во многом зависит от времени, в течение которого значение рН в желудке поддерживается больше 4. При использовании ИПП первого поколения в терапевтических дозировках рН < 4 в желудке поддерживается более 12 часов приблизительно у 40% больных. 

Рис. 1. Механизм действия ингибиторов Н⁺,К⁺-АТФазы 

Рис. 2. Нексиум имеет преимущества метаболизма, в результате большее количество препарата доставляется к месту действия и ингибирует протонные помпы 

Следующим шагом в создании новых ИПП явился синтез эзомепразола, в основу которого положено разделение рацемической смеси омепразола на право- (R-) и левовращающие (S-) изомеры. Этот способ относится к фундаментальным достижениям, его разработчики были удостоены Нобелевской премии в области химии в 2001 г. R-форма омепразола значительно менее эффективна, чем S-форма (эзомепразол) из-за их различий в биохимической доступности. Большая часть R-формы подвергается метаболизму в печени и не достигает париетальной клетки. Эти преимущества метаболизма эзомепразола находят реализацию в большей площади под кривой "концентрация - время" (AUC) по сравнению с таковой для омепразола.  

Рис. 3. Значения площади под кривой зависимости концентрации от времени выше у Нексиума, чем у омепразола на каждый мг вещества, и ПКК возрастает более значительно по отношению к дозе

Рис. 4. Влияние эзомепразола и других ИПП на внутрижелудочной рН у пациентов ГЭРБ

Применение эзомепразола позволяет эффективнее подавлять выработку кислоты в желудке у здоровых добровольцев и больных ГЭРБ, при оценке в первые или пятые сутки лечения. Продолжительность сохранения рН < 4 в желудке при использовании эзомепразола была на 10-15% выше, чем при использовании ИПП первого поколения. Кривая зависимости эффективности подавления выработки кислоты от дозы препарата выходит на плато при дозе эзомепразола 40 мг/сутки. Способность эзомепразола быстро и эффективно подавлять выработку кислоты может быть использована при проведении диагностического теста с ИПП при подозрении на ГЭРБ. По данным большинства исследований, чувствительность теста с эзомепразолом составляет 80-90% при однократном назначении 40 мг препарата в течение 5 дней. По результатам метаанализа, эффективность эзомепразола в лечении ГЭРБ превышала эффективность других ИПП в краткосрочной и долгосрочной (6 месяцев) перспективе. Следует подчеркнуть, что поскольку основным предиктором клинической эффективности ИПП является способность этих препаратов длительно контролировать выработку кислоты, а у эзомепразола эта способность максимальная, экономически не оправдано проводить исследования по сравнению эффективности эзомепразола и рабепразола.

Рис. 5. Частота заживления эзофагита через 8 недель, ИПП / изомер ИПП vs омепразол 

Другой областью использования ИПП является применение их для лечения кровоточащей пептической язвы. Коагуляция и агрегация тромбоцитов не наступают в кислой среде, в которой кровяной сгусток быстро распадается, а пепсин инактивируется при значениях рН < 5. Показано, что эзомепразол, вводимый внутривенно или внутрь, поддерживает рН в желудке < 4 в течение более длительно, чем пантопразол вводимый внутривенно. 

Рис. 6. Нексиум-тест для верификации ГЭРБ

Не все ИПП одинаково эффективны. Существуют значительные различия в фармакокинетике и метаболизме эзомепразола и ИПП первого поколения, что находит отражение при контроле выработки кислоты в желудке и клинических проявлениях кислотозависимых заболеваний.

Не все ИПП одинаковы:

- Путь метаболизма - Способность подавлять кислотопродукцию

- Фармакокинетика - Клиническая эффективность!

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. 2004, № 5, с. 20-22.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru