Ошибочные и правильные подходы к зондовой рН-метрии в желудке

В статье изложены основные ошибочные подходы к рН-метрии в желудочно-кишечном тракте(ЖКТ) человека, применявшиеся в СССР, а затем и в России в прошлом веке для оценки кислотопродуцирующей функции желудка. Изложены новые представления о внутрижелудочной рН-метрии, обеспечивающие, во-первых, полную безопасность медицинского персонала и обследуемых, лучшую переносимость процедуры измерения кислотности внутри ЖКТ, а во-вторых, повышение точности оценки кислотопродуцирующей функции желудка.

Ошибочные подходы

В прошлом веке имели место ошибочные подходы к рН-метрии в желудке. Так, выбор разработчиками рН-зондов в 1960-1980 годах в качестве вутриполостного или наружного электрода сравнения рН-зонда ртутно-каломельного электрода сравнения, размещенного в негерметичном корпусе (капсуле), был, по нашему мнению, одной из их главных ошибок. Непонятно как такие рН-зонды, в состав которых входили такие ядовитые вещества, как ртуть и хлорид ртути (каломель), могли вообще проходить токсикологические и санитарно-химические испытания?

Второй главной ошибкой разработчиков рН-зондов с внутриполостным ртутно-каломельным электродом сравнения являлось то, что данные рН-зонды с двумя сурьмяными измерительными электродами не обеспечивали необходимую точность оценки кислотопродуцирующей функции желудка, например, при одновременном измерении интрагастрального рН в двух отделах желудка, когда второй сурьмяной электрод расположен в теле желудка, а первый дистальный сурьмяной электрод вместе с электродом сравнения - в антральном отделе желудка или в двенадцатиперстной кишке.При такой методике измерения величина внутриполостного базального рН в теле желудка будет завышена по сравнению с истинным рН в среднем на 0,8(0,4-1,2) ед.рН из-за наличия на границе между телом желудка и его антральным отделом (или 12-перстной кишкой) диффузионного потенциала, появление которого обусловлено неравенством уровней рН в последних. Аналогичная ошибка имела место и при суточной рН-метрии посредством двухэлектродных рН-зондов с внутриполостным дистальным хлорсеребряным электродом сравнения при одновременном измерении рН в пищеводе и теле желудка. В этом случае величина рН в пищеводе, измеряемая вторым сурьмяным электродом, обычно занижена по сравнению с истинным рН на 0,5-0,8 ед.рН.

К ошибочным подходам к рН-метрии в теле желудке относится и то, что при применении рН-зонда, например, эндоскопического, с наружным насыщенным электродом сравнения, который крепят к коже человека, последний устанавливают в области предплечья, а не запястья руки обследуемого.Это приводит к неверной оценке кислотообразующей функции желудка, а именно к завышению величины измеряемого рН на 0,7-0,8 ед.рН, т.е. к значительному уменьшению истинной кислотности в теле желудка.

Ошибкой разработчиков эндоскопических рН-зондов в прошлом веке было и то, что они не учитывали кислотный градиент в слое слизи кислотообразующей зоны желудка.Это также приводило к неточной оценке кислотопродуцирующей функции желудка, в основном, к занижению величины базального рН в кислотообразующей зоне желудка.

Правильные подходы

Основные конструкции пероральных, суточных трансназальных и эндоскопических рН-зондов с накожным хлорсеребряным электродом сравнения были разработаны и запатентованы нами в 1995-1998 годах.В этот же период были успешно проведены технические, токсикологические, санитарно-химические и медицинские испытания различных типов рН-зондов в полимерной оболочке с накожным хлорсеребряным электродом сравнения. В 1998г. Минздравом России эти рН-зонды были рекомендованы к серийному производству и применению в медицинской практике на территории Российской Федерации. В настоящее время разработанные нами рН-зонды с накожным хлорсеребряным электродом сравнения используются на всей территории России.

Применение таких рН-зондов позволило обеспечить не только полную безопасность людей, но и значительно повысить точность оценки кислотообразующей функции желудка, а также точность измерения рН в других отделах ЖКТ человека. Так, например, нами впервые (в 2004г.) в мировой практике был разработан эндоскопический рН-зонд, учитывающий морфофункциональные особенности слоя слизи слизистой оболочки кислотопродуцирующей зоны желудка. А на базе этого рН-зонда врачи-эндоскописты Российской медицинской академии последипломного образования разработали методику проведения эндоскопической рН-метрии и внедрили ее в медицинскую практику.

Полностью нерешенные проблемы зондовой рН-метрии ЖКТ

Общепринято, что содержание соляной кислоты ( НСl) в желудочном соке составляет 0,4-0,6%. Также известно, что минимальная величина рН в желудке человека равна 0,8, что соответствует активности ионов водорода(т.е. концентрации свободной соляной кислоты) в желудочном соке около 158 ммоль/л или молярной весовой концентрации соляной кислоты около 200 ммоль/л или содержанию в желудочном соке 0,73% НСl. Соответственно величина рН,равная 0,9 ед.рН, соответствует активности ионов водорода 126 ммоль/л или молярной весовой концентрации НСl около 160 ммоль/л или 0,6% НСl.

Гиперхлоргидрия это повышенная по сравнению с нормальной секрецией соляной кислоты в желудке, обычно наблюдаемая при язве двенадцатиперстной кишки или при синдроме Золлингера-Эллисона. Общепринято(Большая медицинская энциклопедия,1929г.,Краткая медицинская энциклопедия,1989г. и др.), что при гиперхлоргидрии содержание свободной соляной кислоты превышает 100 ммоль/л, а следовательно, рН желудочного сока при гиперхлоргидрии должен быть менее 1,0. В тоже время , как показывает практика зондовой рН-метрии, базальный рН в теле желудка больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) обычно в среднем равен 1,0 (от 0,8 до 1.19 ед.рН).
Согласно медицинских словарей термин "гиперацидный" означает: "характеризующийся гиперхлоргидрией". Гиперацидность (hyperacidity) это состояние, в котором желудок содержит соляной кислоты больше, чем в норме. То есть понятия "гиперхлоргидрия" и "гиперацидность" равнозначны. В нормальном состоянии базальный рН в теле желудка обычно равен 1,2-2,0 ед.рН.

То есть состояние желудка, при котором величина базального рН менее 1,2, можно условно отнести к состояниям, называемым гиперхлоргидрией или гиперацидностью.

К сожалению, до сих пор интервал базального рН в теле желудка, равный 1,2- 1,59 ед.рН, некоторые авторы относят к состоянию "гиперацидность", не учитывая при этом достоверные данные внутрижелудочной рН-метрии: суточной, кратковременной (до 3 ч) и эндокопической.

Очевидно, что нижняя граница интервала нормацидности ( рН 1,6-2,0), установленная в прошлом веке некоторыми авторами, не соответствует достоверным рН-метрическим данным.

Следует также обратить внимание врачей на то, что оценка средней величины кислотности рН-граммы в целом или любого ее участка по величине среднеарифметического рН приводит к значительному(в десятки и более раз) занижению истинной кислотности, а именно активности ионов водорода. Истинная величина рН при правильном выборе категории среднего рН, учитывающей удельную кислотность 0,1 ед.рН во всем измеряемом диапазоне рН ( от 0,8 до 8,0), также существенно ниже.

Литература:

1.Г.А.Яковлев "Основы зондовой рН-метрии в гастроэнтерологии",М.,ОАО"Издательство "Медицина",2009г.-176 с.

2.Сотников В.Н.,Дубинская Т.К.,Волова А.В.,Яковлев Г.А. Значение эндоскопической рН-метрии в определении кислотообразующей функции желудка: Пособие для врачей,-М.,РМАПО,2005.-35с.