Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Аритмии: диагностика и лечение
Л. Н. Романова, кандидат медицинских наук, доцент
НГМА им. С. М. Кирова
Аритмия (нарушение ритма сердца) - одна из самых распространенных
патологий (15-25%) в практике кардиолога. Аритмия угрожает не только здоровью,
но, в некоторых случаях, и жизни пациента. Известно, что 10% больных, выживших
после острого инфаркта миокарда (ИМ), умирают в течение года. Основными
факторами высокого риска внезапной смерти после ИМ являются желудочковые
аритмии и сердечная недостаточность (СН).
Аритмии сердца - это изменение основных электрофизиологических свойств
сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее к нарушению
координированного сокращения всего сердца или его отделов и проявляющееся
изменением частоты и регулярности ритма сердца.
Очень важно для врача установить основную причину заболевания, вызвавшую
аритмию. Иногда это связано с определенными затруднениями, так как причины
развития аритмии могут быть разными: экстракардиальными, кардиальными и
идиопатическими (первичная электрическая болезнь сердца).
К экстракардиальным факторам развития аритмии относятся функциональные и
органические поражения ЦНС, дисфункция вегетативной нервной системы,
эндокринные заболевания, электролитный дисбаланс, механическая и электрическая
травма, гипо- и гипертермия, чрезмерная физическая нагрузка, интоксикация
алкоголем, никотином, кофе, лекарственными средствами. Особенно это касается
симпатомиметиков, сердечных гликозидов, диуретиков, многих психотропных и иных
средств, в том числе и антиаритмических.
Кардиальные факторы - это прежде всего ишемическая болезнь сердца, пороки
сердца, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, воспалительные и
невоспалительные поражения миокарда, диагностические манипуляции и операции на
сердце и коронарных сосудах.
Сегодня существует Европейский стандарт для диагностики и лечения аритмий.
При подозрении на аритмию врач должен установить факт нарушений ритма,
определить характер аритмии, ее причину, функциональный или патологический
характер и решить вопрос о применении антиаритмической терапии. Для этих целей
используются физикальные исследования, ЭКГ, суточный ЭКГ-мониторинг (по
Холтеру), пищеводная электрокардиография.
Для уточнения диагноза служат:
- длительная регистрация отведений II, aVF, удвоенный вольтаж ЭКГ и
повышение скорости бумажной ленты до 50 мм/с c целью идентификации зубцов Р;
- дополнительные ЭКГ-отведения, регистрация ЭКГ во время массажа
каротидного синуса в течение 5 с, болюсные пробы с медикаментами и пробы с
физической нагрузкой.
Согласно клинической классификации, аритмии разделяют по функциональному
принципу: нарушения функции автоматизма, возбудимости, проводимости и
комбинированные аритмии. Нарушения функции автоматизма - это синусовые
тахикардия, брадикардия, аритмия и миграция источника ритма; нарушения функции
возбудимости - экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия,
трепетание и мерцание (фибрилляция) предсердий и желудочков. К нарушениям
проводимости относят блокады: синоаурикулярные, предсердные,
атриовентрикулярные, внутрижелудочковые; асистолию желудочков. И наиболее
сложные - комбинированные аритмии: синдром слабости синусового узла,
ускользающие сокращения и ритмы, атриовентрикулярная диссоциация, синдром
преждевременного возбуждения желудочков и парасистолия.
Все тахиаритмии разделяются на два типа.
- Тахикардия с узким комплексом QRS (антеградное проведение через
AV-узел); наиболее часто - это суправентрикулярная пароксизмальная
тахикардия. Купируют ее осторожно, внутривенно вводят верапамил, пропранолол
или дигоксин.
- Тахикардия с широким комплексом QRS (антеградное проведение через
дополнительный путь) часто сочетается с фибрилляцией предсердий и очень
высокой (>250 ударов/мин) частотой сокращений желудочков. При нестабильных
гемодинамических показателях показана немедленная кардиоверсия;
медикаментозное лечение проводят лидокаином или прокаинамидом внутривенно.
Аритмии с узким комплексом QRS
- Предсердная экстрасистолия - измененный зубец при нормальной ширине QRS.
При симптоматическом характере назначают β-блокаторы или препараты группы IA.
- Синусовая тахикардия - ЧСС 100–160 при нормальном зубце Р. Прежде всего
устраняют причины аритмии, если аритмия симптоматическая - β-блокаторы.
- Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия - при ЧСС 140–250 зубец Р
заострен или инвертирован в отведениях II, III, aVF. Назначают аденозин,
верапамил, β-блокатор, препарат группы IA, электроимпульсную терапию (150
Дж). Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой - при ЧСС 130–250
прямой заостренный Р 2:1, 3:1, 4:1 блок. Если имело место введение
дигитоксина, следует прервать его, скорригировать К+; дифенин 250 мг в/в в
течение 5 мин.
- Трепетание предсердий - ЧСС 250–350, волны трепетания в виде «зуба
пилы», 2:1, 4:1 блокада Т. С целью снижения частоты желудочковых сокращений
вводят дигоксин, β-блокаторы или верапамил.
- Фибрилляция предсердий - ЧСС>350, Р неразличим, промежутки QRS
нерегулярные. Для восстановления синусового ритма (после длительной
антикоагуляции) с прокаинамидом или хинидином может потребоваться ЭИТ
(трепетание: 50 Дж; фибрилляция: 100-200 Дж).
- Многофокусная предсердная тахикардия - при ЧСС 100–220 - более чем три
дифференцированные формы зубца Р с различными интервалами Р-Р. Если имеет
место патология легких, требуется лечение основного заболевания, верапамил
назначается для снижения частоты желудочковых сокращений.
Аритмии с широким комплексом QRS
- Желудочковые экстрасистолы - с полными компенсаторными паузами между
нормальными комплексами. Применение некоторых средств, как при желудочковой
тахикардии.
- Желудочковая тахикардия - умеренно выраженная нерегулярность при ЧСС
100–250. В случае нестабильной гемодинамики показана кардиоверсия (100 Дж)
или введение в/в прокаинамида, лидокаина, бретилиума. Для длительной
профилактики целесообразно назначение лекарственных средств групп IA, IB,
1C, III.
- Желудочковая тахикардия типа «пируэт» - синусоидальные осцилляции
высотой в QRS. Показано введение лидокаина, при отсутствии ишемической
болезни сердца в анамнезе - изопротеренола, бретилиума, магния. Хинидин и
все препараты, удлиняющие интервал QT, противопоказаны.
- Фибрилляция желудочков - на ЭКГ неустойчивая электрическая активность.
Нужна немедленная дефибрилляция (200-400 Дж).
- Суправентрикулярные тахикардии с аберрантной вентрикулярной
проводимостью - широкий комплекс QRS с типичным для суправентрикулярного
ритма зубцом Р.
Лечение назначается как при соответствующем суправентрикулярном ритме, если
же частота желудочковых сокращений превышает 200 - как при синдроме WPW.
Атриовентрикулярная блокада
I степень. Удлиненный постоянный интервал PR (0,20 с)
лечения не требует и может рассматриваться как вариант нормы или быть вызван
ваготонией, часто возникающей после применения дигиталиса.
II степень. Мобитц I (Венкебах). На ЭКГ регистрируется узкий
комплекс QRS с прогрессирующим увеличением интервала PR до выпадения комплекса
QRS, после чего последовательность повторяется. Наблюдается при интоксикации
дигиталисом, ваготонии, нижнем инфаркте миокарда. Обычно лечения не требует; при
симптоматическом характере аритмии вводят в вену атропин 0,6 мг (введение
повторяют три-четыре раза). В некоторых ситуациях используется временный
водитель ритма.
Мобитц II. Интервал PR фиксирован, комплексы периодически
выпадают в соотношении 2:1, 3:1 или 4:1, комплекс QRS широкий. Обычно
встречается при поражении проводящей системы или инфаркте миокарда. Такой ритм
опасен для жизни, часто приводит к полной AV-блокаде. Для устранения патологии
назначают водитель ритма.
III степень (полная AV-блокада). Предсердия и желудочки
сокращаются независимо друг от друга. Наблюдается при поражении проводящей
системы сердца, инфаркте миокарда, интоксикации дигиталисом. Если отсутствует
преходящее сочетание полной AV-блокады с бессимптомной врожденной блокадой
сердца или с нижним инфарктом миокарда, показан постоянный водитель ритма.
Синдром предвозбуждения (WPW)
Проведение импульса осуществляется через дополнительный путь между
предсердиями и желудочками. Для ЭКГ характерны короткий интервал PR и слившиеся,
направленные вверх комплексы QRS (волна «дельта»).
На этапе лечения важно подобрать наиболее эффективный с точки зрения
соответствия спектра воздействия и характера аритмии и в то же время максимально
безопасный препарат. Рассмотрим некоторые из этих лекарственных средств,
наиболее часто используемых практикующим врачом.
Все современные антиаритмические средства делятся на три группы.
Группа 1. Препараты, уменьшающие поступление ионов натрия в
клетки сердечной мышцы.
Эти вещества - мембраностабилизаторы - блокируют натриевые каналы и
препятствуют распространению патологических импульсов. Однако следует помнить,
что увеличение дозы препарата часто провоцирует аритмию, подавляя проведение
импульса в нормальных тканях, особенно при тахикардии, гиперкалиемии и ацидозе.
Группа 1 А с умеренным замедлением проведения.
- Хинидина сульфат - ударная доза (УД) - 500-1000 мг в/в, поддерживающая
доза (ПД) - внутрь 200-400 мг через 6 ч; побочные эффекты (ПЭ) - артериальная
гипотензия, шум в ушах, диарея, удлинение QT, анемия, тромбоцитопения.
- Хинидина глюконат - УД-500 - 1000 мг в/в, ПД - внутрь 324-628 мг через 8
ч, ПЭ - то же.
- Прокаинамид - 500-1000 мг в/в, в /в: 2-5 мг/мин внутрь 500-1000 мг через 4
ч; ПЭ - тошнота, волчаночно-подобный синдром, агранулоцитоз, удлинение QT.
- Прокаинамид длительного действия - ПД - внутрь 500- 1250 мг через 6 ч, ПЭ
- AV-блокада, депрессия миокарда, удлинение QT.
- Дизопирамид - ПД - внутрь 100-300 мг через 6-8 ч, ПЭ - антихолинергические
эффекты.
Группа 1 В с минимальным замедлением проведения.
- Лидокаин - УД-1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через 8-10 мин
до общей дозы 3 мг/к; ПД - 1–4 мг/мин; ПЭ - спутанность сознания, приступы,
угнетение дыхания.
- Токаинид - внутрь 400-600 мг через 8 ч; ПЭ - тошнота, тремор,
волчаночно-подобная реакция, спутанность сознания.
- Мексилетин - внутрь 100–300 мг через 6-8 ч; ПЭ - мышечный тремор, тошнота,
нарушенная походка.
Группа 1 C с выраженным замедлением проведения.
- Флекаинид - внутрь 50-200 мг через 12 ч; ПЭ - тошнота, усиление
желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS.
- Пропафенон - внутрь 150-300 мг через 8 ч.
Группа 2. β-адреноблокаторы.
В результате устранения избыточного влияния катехоламинов на сердце эти
препараты понижают возбудимость, частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм.
К этому классу относятся метопролол, надолол, пиндолол, тразикор, корданум.
Типичным представителем β-адреноблокаторов является пропранолол.
Пропранолол - УД - 0,5-1 мг/мин в/в до 0,15-0,2 мг/кг; ПД - внутрь 10-200 мг
через 6 ч; ПЭ - брадикардия, AV-блокада, ЗСН, бронхоспазм.
Группа 3. Препараты, блокирующие калиевые каналы и
удлиняющие потенциал действия.
- Амиодарон - УД - внутрь: 800-1400 мг ежедневно в течение одной-двух
недель; ПД - внутрь 200-600 мг ежедневно, через каждые четыре-пять дней приема
препарата следует делать перерыв один-два дня; ПЭ - нарушения функции
щитовидной железы, легочный фиброз, гепатит, отложение липофусцина в роговице,
голубоватая кожа, удлинение QT.
- Бретилиум - УД–5-10 мг/кг в/в; ПД - 0,5-2,0 мг/мин в/в; ПЭ - тошнота,
артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия.
- Соталол - внутрь 80-160 мг через 12 ч; ПЭ - утомляемость, брадикардия,
усиление желудочковой аритмии.
Группа 4. Лекарственные средства, блокирующие медленные
кальциевые каналы.
Замедляют проведение электрических импульсов, препятствуя транспорту ионов
кальция внутрь клетки. Самые выраженные антиаритмические свойства у двух
представителей этого класса - у верапамила и дилтиазема.
Верапамил - УД – 2,5-10 мг в/в; ПД - внутрь 80-120 мг три-четыре раза в день;
ПЭ - AV-блокада, артериальная гипотензия, ЗСН, запоры.
При аритмиях применяются и препараты других классов: препараты калия,
дигоксин, аденозин.
Дигоксин - УД - внутрь в/в 0,75-1,5 мг в течение 24 ч; ПД - внутрь, в/в
0,125-0,25 мг ежедневно; ПЭ - тошнота, AV-блокада, суправентрикулярная и
желудочковая аритмия.
Аденозин - в/в 6 мг болюс, если нет эффекта, 12 мг; ПЭ - преходящая
артериальная гипотензия или асистолия предсердий.
Следует помнить, что все без исключения антиаритмические препараты могут
оказывать токсическое воздействие. Это в большей степени относится к препаратам
группы 1 А, которые вызывают удлинение интервала QT в сочетании с
двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардией (типа «пируэт»),
трепетанием/мерцанием желудочков, желудочковой тахикардией. В этом случае
необходима отмена препарата, если приведенный к ЧСС интервал QT удлинен более
чем на 25% (QT нужно разделить на квадратный корень из величины интервала RR).
Итак, при назначении антиаритмических лекарственных средств обязательно
наблюдение за уровнем препаратов и интервалами ЭКГ (особенно QRS и QT). Если у
пациента в анамнезе печеночная или почечная недостаточность, дозы должны быть
снижены. Нельзя назначать антиаритмические средства больным после перенесенного
острого инфаркта миокарда с бессимптомными желудочковыми аритмиями, так как это
повышает риск смертельного исхода заболевания.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
Главная
Реклама
Информация по теме