Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Коррекция кардиальных изменений при вегетативной дистонии у
детей и подростков: акцент на эффективность энерготропной терапии
Т.М. Творогова, И.Н. Захарова, Н.А. Коровина, А.А. Тарасова, К.М. Хрунова
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
В настоящее время неспецифические невоспалительные заболевания
миокарда занимают наибольший удельный вес в структуре сердечно-сосудистых
заболеваний у детей и подростков [1,2,3].
Современными научными исследованиями доказано, что в генезе
неспецифической кардиальной патологии первостепенную роль играют нарушения
клеточного энергообмена миокарда, т.е. митохондриальная дисфункция [1-9].
Митохондриальная дисфункция – относительно новый термин, впервые
примененный в России для объяснения нарушения синтеза энергии в клетках при
различных патологических состояниях, которые в свою очередь отражают снижение
активности ферментов митохондриальной дыхательной цепи и сопровождаются широким
спектром метаболически-функциональных нарушений, в том числе и со стороны
нервной и сердечно-сосудистой систем [7].
К основным причинным факторам изменения энергетики в миокарде при
отсутствии органической кардиальной патологии относятся хронические очаги
инфекции, высокая частота заболеваемости вирусными и микробными инфекциями,
физическое перенапряжение, интра- и перинатальная гипоксия с нарушением
координаторно-интегральной функции гипоталамических структур и развитием
вегетативной дистонии.
Вегетативный дисбаланс с повышением тонуса симпатоадреналовой системы
сопровождается повышенными энергетическими потребностями миокарда с неэкономным
использованием кислорода, что приводит к дефициту макроэргических соединений (АТФ,
креатинфосфата) и развитию гипоксии. При этом возникающие внутриклеточный
ацидоз, изменения электролитного баланса, накопление неокисленных жирных кислот,
усиление процессов перекисного окисления липидов нарушают энергообразующую
функцию митохондрий и, соответственно, усугубляют энергетический дефицит в
организме, особенно в таком энергопотребляющем органе, как сердце. Более того,
избыток катехоламинов сам непосредственно нарушает ионный клеточный баланс, что
способствует нарушению процесса реполяризации, ослаблению инотропного и
изменению хронотропного эффектов миокарда. Аналогичное действие оказывает и
гиперпродукция ацетилхолина при усилении парасимпатических влияний [1,6,9,10].
Известно, что биохимические процессы тканевого дыхания сложны и
многообразны. Важнейшими из них являются транспорт в клетки жирных кислот и их
окисление в дыхательной митохондриальной цепи с образованием АТФ. При этом самым
уязвимым звеном является перенос электронов от одного ферментного комплекса к
другому. Причинами нарушений могут быть дисфункция самих комплексов, как одно из
проявлений неспецифической реакции на патологический процесс, так и дефицит
Коэнзима Q10 – основного переносчика электронов от
одного ферментного комплекса к другому [7]. Не менее важной является его
антиоксидантная функция. Принципиальным отличаем Коэнзима Q10
от других антиоксидантов является его способность к восстановлению своей
антиоксидантной активности после окисления [11].
Значительная роль в синтезе АТФ отводится незаменимому компоненту
клеток – L-карнитину. Карнитин выполняет функцию
основного трансмембранного переносчика жирных кислот в митохондрии, где
осуществляется их окисление до ацетилКоэнзимаА с последующим синтезом АТФ [11].
В настоящее время отмечена целесообразность применения
L-Карнитина в качестве корректора обменных нарушений; Коэнзима
Q10, как наиболее активного антиоксиданта, при
соматических и психоневрологических заболеваниях [11,12,13]. Доказана
эффективность применения монотерапии энерготропными препаратами (Карнитином,
Коэзимом Q10 и др.) при кардиальной патологии
[14,15,16 ].
В то же время далеко не всегда удается выявить конкретные нарушения в
митохондриях и точно подобрать лекарственный препарат. В связи с этим в
медицинской практике применяются различные комплексы энерготропных препаратов,
воздействующие одновременно на различные звенья энергообмена в клетке [1,12].
Однако сведений об эффективности и возможности применения комбинированной
энерготропной терапии в педиатрической практике недостаточно. Имеются лишь
данные о позитивных результатах лечения комплексом энерготропных лекарственных
средств при первичной генетически детерминированной митохондриальной патологии,
а также при эпилепсии у детей [1,8,12,13,17].
В настоящей работе проведена оценка эффективности комбинированной
энерготропной терапии Коэнзимом Q10 (Кудесаном) и
L-карнитином (Карнитоном) в сравнении с монотерапией при
невоспалительных, неспецифических кардиальных изменениях у детей и подростков с
вегетативной дистонией (ВД).
В исследование было включено 72 человека с ВД, из них 49 детей в
возрасте от 8 до 13 лет и 23 подростка в возрасте от 14 до 16 лет. ВД протекала
по симпатикотоническому варианту - у 25-ти, по ваготоническому - у 20-ти, по
смешанному - у 27-ми пациентов. Критериями отбора детей и подростков являлись
стойкие нарушения процесса реполяризации в миокарде либо его сочетание с другими
электрокардиографическими изменениями по данным стандартной ЭКГ.
Обследование включало: физикальный осмотр; анализ генеалогического
анамнеза; клинико-анамнестических данных; общеклинические и биохимические
исследования; оценку состояния вегетативной системы (тонус, реак-тивность,
вегетативное обеспечение); стандартную ЭКГ лежа, стоя, после физической нагрузки
(10-15 приседаний в зависимости от возраста); суточ-ное мониторирование АД;
Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ); ультразвуковое исследование (ЭХО КГ)
с анализом результатов в соответствии с нормативными показателями, применяемыми
в педиатрии [19-21].
Характер и количественная характеристика кардиальных изменений
приведены в таблице 1.
Таблица 1.
Для оценки эффективности проводимой терапии обследуемые дети и подростки были
рандомизированы на три равные группы, сопоставимые по возрасту, полу, характеру
кардиальных изменений и варианту ВД.
I-ая группа получала комбинированную терапию Кудесаном и Карнитоном
[ЗАО «Аквион», Россия ]; II-ая группа – Кудесан; III-я группа – Карнитон.
Лечебные дозы препаратов составляли:
- для Кудесана – детям до 10 лет – 30 мг/сутки (11 кап. х 2 раза); старше 10
лет – 45 мг/сутки (11 кап. х 3 раза);
- для Карнитона - 25 мг/кг/сутки независимо от возраста (в 1 табл. 500 мг).
Продолжительность курса лечения - 4 недели.
В период лечения другие энерготропные и кардиотрофические препараты не
назначались. С целью коррекции вегетативной дизрегуляции применялись различные
варианты немедикаментозного лечения (ЛФК, массаж, групповой или индивидуальный
аутотренинг, ароматерапия, водные процедуры и др.) в
сочетании с витамино-минеральными комплексами.
Исследование проводилось на клинической базе кафедры педиатрии РМАПО в
Тушинской детской городской больнице г. Москвы.
Статистический анализ результатов осуществлялся стандартными методами.
Для малочисленных групп, в которых количество больных было менее 10, использован
метод статистического анализа Стентона Гланса [22]. Степень достоверности
количественных показателей оценивали по t-критерию
Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при величине р<0,05.
Характер жалоб в основном носил неспецифический характер, при этом наиболее
часто отмечались утомляемость, раздражительность, тревожность, снижение
умственной работоспособности, головная боль, трудности засыпания. Лишь у 9-ти
чел. (12,5%) наблюдались кратковременные кардиалгии, сердцебиения, ощущения
усиленных сокращений сердца, появляющиеся в момент физической нагрузки и при
волнении, реже в покое. У подростков на фоне ВД по симпатикотоническому и
смешанному вариантам выявлена артриальная гипертензия (АГ) I-й
степени - у 15 чел., лабильная АГ - у 8 чел..
В процессе обследования исключены органическая патология сердца и
симптоматическая АГ. Анализ клинико-анамнестических данных и результатов
параклинических методов исследования свидетельствовал о том, что кардиальные
изменения в группах наблюдения носили вторичный характер и были обусловлены
нейровегетативной дизрегуляцией либо ее сочетанием с хроническими очагами
инфекции в носоглотке (интоксикацией), нарушением жирового обмена, физическим
перенапряжением либо гиподинамией у большинства обследуемых пациентов.
Основные причинные факторы развития ВД и кардиальных изменений у
обследуемых детей и подростков приведены в таблице 2.
Таблица 2. Количественная
характеристика причинных факторов ВД и кардиальных
изменений у детей и подростков
Причинные факторы |
К-во больных (
%) |
Отягощенный акушерский анамнез у матерей
Анте - и интранатальная патология ЦНС
Хронические очаги инфекции в носоглотке
Интенсивная физическая нагрузка
Гиподинамия
Избыточная масса тела, ожирение
В генеалогическом анамнезе отмечались:
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Эндокринная патология |
63 45
57
13
22
19,3
72
5 |
Эффективность энерготропной терапии нашла отражение в результатах
исследования ЭКГ после лечения в 3-х группах наблюдения. При этом анализ
динамики нарушений конечной части желудочкового комплекса (снижение,
изоэлектричность, инверсия зубца Т) показал, что положительный эффект в виде
нормализации процесса реполяризации наблюдался в первой группе -у
58%, во второй группе – у 37,5%, в третьей группе – у 33,3% обследуемых.
Отчетливое улучшение процесса реполяризации отмечено в
I-ой группе – у 25%, во II-ой группе – у 37,5%, в
III-ей группе - у 29% обследуемых. Незначительное
улучшение определялось в I-ой группе – у 16,6%,
во II-ой группе – у 20,8%, в III-ей
группе – у 33% обследуемых.
Исходя из полученных данных следует, что наиболее значимая
положительная динамика в виде нормализации ST-T
нарушений наблюдалась в I-ой группе больных, в то время
как во II-ой и III-ей группах
преобладал позитивный эффект в виде улучшения показателей ЭКГ (рис1).
Усугубления ST-T нарушений не
выявлено ни у одного пациента.
Более того, в целом снизилась частота регистрации синоатриальной
блокады (СА) II-ой степени у 50%, нивелировались эпизоды
миграции водителя ритма у 44% больных. Это привело к снижению процента выявления
брадикардии с 22% до 9,5%.Однако частота сердечных сокращений при синусовой
тахикардии достоверно не изменялась.
Холтеровское мониторирование ЭКГ позволило выявить у пациентов до
лечения больший процент изменений, чем стандартная ЭКГ. Результаты
ХМ ЭКГ до и после курса энерготропной терапии в 3-х группах наблюдения
приведены в таблице 3.
Таблица 3. Отдельные
показатели ХМ ЭКГ на фоне энерготротропной терапии у детей и подростков с ВД.
*р < 0,05 при сравнении до и после лечения
Из результатов ХМ ЭКГ следует, что после лечения в
I-ой группе обследуемых отмечалось достоверная динамика циркадного
индекса за счет увеличения средненочной ЧСС с уменьшением максимальной
длительности пауз ритма (р<0,05). Исходно повышенный циркадный индекс, как
проявление симпатикотонии, имел тенденцию к снижению.
Во II-ой группе наблюдалось достоверное
уменьшение длительности асистолии, в III-ей группе
определялась тенденция к ее уменьшению без существенной динамики средненочной
ЧСС и, соответственно, циркадного индекса (рис 2).
Кроме того, на фоне энерготропной терапии в трех группах наблюдаемых
детей и подростков отмечалось заметное увеличение представительности синусового
ритма в общем объеме кардиоциклов за счет уменьшения эпизодов миграции водителя
ритма, СА-блокады и экстрасистолии. Из данных приведенных в таблице 3 следует,
что по окончании курсового лечения наибольшее снижение процента указанных
изменений наблюдалось в первой группе больных. Во II-ой и
III-ей группах отмечалась аналогичная динамика, однако менее выраженная.
Из анализа результатов следует, что энерготропная терапия в
большинстве случаев эффективна не только при нарушении процесса реполяризации,
но и при изменениях автоматизма, проводимости и возбудимости сердца. Однако при
назначении комбинации препаратов позитивные результаты лечения наиболее
рельефны.
ЭХО КГ выявила изменения отдельных морфометрических и гемодинамических
показателей сердца в трех группах наблюдения среди подростков с
симпатикотоническим и смешанным вариантами ВД, протекавшей с АГ
I-ой степени и лабильной АГ (табл.4) .
Таблица 4. Морфометрические и
гемодинамические показатели сердца на фоне энерготропной терапии у подростков с
ВД, протекавшей с АГ.
Условные обозначения:
КДР лж – конечный диастолический размер левого желудочка; КСРлж – конечный
систолический размер левого желудочка; Тмжп – толщина межжелудочковой
перегородки; Тзслж – толщина задней стенки левого желудочка; ММлж – масса
миокарда левого желудочка; ИММ – индекс массы миокарда; УОлж – ударный объем
левого желудочка; ФИлж – фракция изгнания; ФУ – фракция укорочения левого
желудочка; МОС – минутный объем сердца; СИ – сердечный индекс; ППТ – площадь
поверхности тела.
Анализ полученных результатов показал, что КДРлж и КСРлж у пациентов
трех групп не превышал нормативных значений, однако отмечалась тенденция к
увеличению этих показателей у пациентов с избыточной массой тела и ожирением (КДРлж
= 50,8 + 4,1 мм; КСРлж = 32,3 +3,4 мм), у них же имелась тенденция
к преобладанию Тмжп и Тзслж.
При оценке систолической функции сердца в трех группах наблюдения
выявлена тенденция к увеличению средних значений УОлж, МОС, СИ, наиболее
выраженная в первой и второй группах по сравнению с возрастной нормой.
При исследовании диастолической функции левого желудка отмечено по
средним данным увеличение фракции предсердного наполнения в трех группах
наблюдения (рис 3). Анализ индивидуальных результатов позволил более отчетливо
выявить нарушения диастолической функции с преобладанием трансмитрального
кровотока у 11 пациентов среди трех групп наблюдения. Это выражалось в
уменьшении максимальной скорости раннего диастолического наполнения (0,54+0,1м/с),
в увеличении максимальной скорости кровотока в предсердную систолу (0,85+0,2
с/с), в замедлении времени раннего диастолического наполнения (262+39,6
м/с) и изоволюметрического расслабления (39,7+11,5 м/с).
После курса терапии энерготропными препаратами в трех группах
определялась тенденция к уменьшению ММ и ИММ, что позволяет полагать об их
влиянии на процессы ремоделирования миокарда.
Позитивная динамика систолической функции характеризовалась
уменьшением МОС за счет снижения УО в условиях нормализации АД, что более
отчетливо наблюдалось в первых двух группах пациентов.
Изменения диастолической функции левого желудочка с преобладанием
предсердного наполнения имели обратное развитие в трех группах наблюдения
(рис.3). При этом достоверная динамика наблюдалось в первой и третьей группах (р<0,05).
Среди показателей трансмитрального кровотока (у 11-ти пациентов) отмечалась
нормализация максимальных скоростей раннего диастоличекого наполнения и
кровотока в предсердную систему, а также времени раннего диастолического
наполнения, что свидетельствовало об улучшении диастолического наполнения левого
желудочка после проведенного курса лечения.
Полученные результаты согласуются с литературными данными об эффективности
энерготропных препаратов при нарушениях функциональной способности сердца и
гипертрофии миокарда [15,18].
Результаты исследования частоты различных типов гемодинамики до и
после лечения иллюстрирует рис.4. Выявлено увеличение частоты эукинетического
типа за счет подростков, имевших до лечения гиперкинетический и гипокинетический
типы. Однако частота гипокинетического типа все же оставалась достаточно высокой
(38%).
Таким образом, полученные данные ЭХО КГ исследования свидетельствуют о
том, что применение Кудесана и Карнитона как в комбинации, так и в виде
монотерапии эффективны для коррекции систолической и диастолической дисфункций
миокарда, а также при формировании ремоделирования миокарда в условиях
нейровегетативной дизрегуляции, протекающей с АГ.
У пациентов трех групп положительная динамика кардиальных изменений
сочеталась с выраженным уменьшением клинических проявлений ВД в виде
нормализации сна, адекватности реакций, устойчивости к интеллектуальным
нагрузкам, отсутствия выраженной утомляемости, жалоб на головную боль,
кардиалгии, сердцебиения.
Исходя из изложенного следует, что энерготропные препараты Коэнзим
Q10 (Кудесан) и L- карнитин (карнитон),
применяемые как в комбинации, так и виде монотерапии при ВД, протекающей с
кардиальными изменениями, существенно повышают эффективность лечения. Это
выражается нормализацией или значительным улучшением процессов реполяризации,
возбудимости и проводимости, уменьшением продолжительности асистолии в ночные
часы и количества эпизодов миграции водителя сердечного ритма. Энерготропная
терапия способствует коррекции дисфункции миокарда у подростков с ВД.,
протекающей с повышением АД. Эффективность комбинированной терапии выше, чем при
монотерапии Кудесаном или Карнитоном.
Значимость Коэнзима Q10 и L-карнитина
для клеточной биоэнергетики позволяет рекомендовать Кудесан, Карнитон и их
комбинацию как препараты выбора при ВД, развившейся на фоне резидуальных
изменений ЦНС, при наличии очагов хронической инфекции, гипо- и гипердинамии,
избыточной массе тела.
Литература
- Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. М., 2005:
76-126.
- Беленков Ю.И., Серегин К.Е. Проблемы сердечно-сосудистой пато-логии у
подростков. Кардиология. 1987; 9:115-118.
- Дембо А.Г., Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. Л.,1989: 262-368.
- Земцовский Э.В. Дистрофия миокарда у спортсменов. Кардиология. 1994; 9:
66-74.
- Саркисов Д.С., Втюрин Б.В. Дистрофия миокарда, ее обратимость и пути
профилактики в ультраструктурном изображении. Дистрофия миокарда. Л., 1971:
69-78.
- Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология. М., 1995: 185-189.
- Лукьянова Л.Д. Фармакология митохондриальных дисфункций. Сб. Новые
возможности коррекции митохондриальной дисфункции в лечении неврологических
заболеваний. М. 2008: 1-2.
- Сухоруков В.С., Николаева Е.А. Нарушения клеточного энергообмена у детей.
М., 2004: 7-79.
- Кушаковский М.С. Метаболические болезни сердца. С-Пб., 2000: 5-128.
- Вельтищев Ю.Е. цит. Леонтьевой И.В. (1).
- Практические рекомендации по энерготропной терапии. М., 2007: 4-21.
- Сухоруков В.С. К разработке рациональных основ энерготропной терапии.
Рациональная фармакотерапия. 2007; 2: 40-47.
- Ключников С.О. Перспективы применения L- Карнитина
в педиатрии. Consilium medicum, 2007; приложение
2: 116-119.
- Школьникова М.А., Березницкая В.В. Отчет о научно-исследователь-ской
работе по теме: «Исследование действия «Кудесана» при тахиа-ритми-ях». Сб.
Антиоксидантный препарат Кудесан, применение в кардиологии. М., 2006: 83-90.
- Балыкова Л.Н., Абдулкави А.М. Отчет о применении препарата «Ку-дисан» у
детей с нарушением сердечного ритма и проводимости. Сб. Анти-оксидантный
препарат Кудесан, применение в кардиологии. М., 2006: 90-97.
- Аронов Д.М. Применение Коэнзима Q10 в
кардиологической практике. РМЖ. 2004; 12(15): 905-909.
- Казанцева Л.З.,Юрьева Э.А. Основные методы лечения детей, страда-ющих
митохондриальными заболеваниями. Методические указания. М., 2001: 2-14.
- Маркелова И.А., Балыкова Л.А. с соавт. Применение метаболической терапии
для оптимизации толерантности юных спортсменов к физическим нагрузкам.
Педиатрия. 2008: 4: 51-55.
- Детская ультразвуковая диагностика. Под ред. Пыкова М.И., Ватолина К.В.,
М., 2001: 104-150.
- Доскин В.А., Келлер Х., Мураенко Н.М. и др. Морфофункциональные константы
детского организма. Справочник. М.: Медицина, 1997.
- Фейгенбаум Х. Эхокардиография. 5-е изд. Пер. с англ. Под ред. Митькова
В.В. М. 1999.
- Гланс С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999.
Рис 3. Динамика предсердного наполнения (в %) после курса лечения 3-х группах.
Рис. 4. Частота типов гемодинамики у обследуемых пациентов (в %) и ее
динамика после курса энерготропной терапии.