Эффективность энерготропной терапии при вегетативной дистонии с кардиальными изменениями у детей и подростков

Проведено изучение эффективности энерготропных препаратов L-карнитина (Карнитон), коэнзима Q₁₀ (Кудесан) и их комбинации у 72 детей и подростков с вегетативной дистонией, имеющих неспецифические невоспалительные кардиальные изменения. При обследовании выявлены различные причинные факторы кардиальных изменений. Последние выражались электрокардиографическими нарушениями (по данным стандартной ЭКГ и Холтеровского мониторирования), изменением морфометрических и гемодинамических показателей (по результатам ЭХО КГ), а также низкой толерантностью к физической нагрузке. После курса лечения энерготропными препаратами получена позитивная динамика исследуемых параметров, наиболее выраженная на фоне комбинированной терапии. При низкой толерантности к физической нагрузке комбинированная терапия оказалась также предпочтительней. Результаты работы позволяют проводить адекватную терапию кардиальных изменений при вегетативной дистонии у детей и подростков.

Ключевые слова: энерготропные препараты, L-Карнитин, Коэнзим Q10.

В настоящее время в структуре сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков значительно возросло количество неспецифических, невоспалительных изменений миокарда [1, 2, 3]. Достижения современных научных исследований свидетельствуют о том, что в генезе неспецифичес-кой кардиальной патологии наряду со структурными изменениями в ЦНС, нейроэндокринной и вегетативной дисрегуляцией существенную, иногда первостепенную роль играют нарушения клеточного энергообмена мио-карда [3–8].

Установлено, что даже минимальные нарушения функции миокарда обусловлены изменением субклеточных структур клетки – энергообразу-ющих органелл-митохондрий [1, 8, 9]. К наиболее значимым причинным факторам изменения энергетики в миокарде относятся хронические очаги инфекции, высокая частота заболеваемости вирусными и микробными инфекциями, физическое перенапряжение, интра- и перинатальная ги- поксия с нарушением координаторно-интегральной функции гипоталами-ческих структур и развитием вегетативной дисрегуляции.

Вегетативный дисбаланс с повышением тонуса симпатоадреналовой системы сопровождается повышенными энергетическими потребностями

миокарда с неэкономным использованием кислорода, что приводит к де-фициту макроэргических соединений (АТФ, креатинфосфата) и развитию гипоксии. При этом возникающие: внутриклеточный ацидоз, изменения электролитного баланса, накопление неокисленных жирных кислот, усиле-ние процессов перекисного окисления липидов нарушают энергообразу-ющую функцию митохондрий и, соответственно, усугубляют энергетиче-ский дефицит в организме, особенно в таком энергопотребляющем органе, как сердце. Более того, избыток катехоламинов сам непосредственно нару-шает ионный клеточный баланс, что способствует нарушению процесса ре-поляризации, ослаблению инотропного и изменениям хронотропного эф-фектов миокарда. Аналогичное действие оказывает и гиперпродукция аце-тилхолина при усилении парасимпатических влияний[1, 6, 9, 10].

Известно, что биохимические процессы тканевого дыхания в миокарде многообразны и важнейшими из них являются транспорт жирных кислот и их окисление в митохондриях с образованием АТФ, а также перенос электронов в дыхательной цепи митохондрий, необходимый для активации кислорода [11]. При этом значительная роль отводится отдельным незаменимым компонентам клеток – L-карнитину и коэнзиму Q₁₀ (убихинону).

L-карнитин выполняет функцию основного трансмембранного переносчика жирных кислот в митохондрии, где осуществляется их окисление до ацетилкоэнзима А с последующим синтезом АТФ [11].

Коэнзим Q₁₀, являясь коферментом и обязательным компонентом дыхательной цепи, осуществляет активный перенос электронов в полиферментной системе митохондрий, а также участвует в обеспечении взаимосвязи между электронным транспортом и процессом окисления жирных кислот. Не менее важной является его антиоксидантная функция. Принципиальным отличием коэнзима Q₁₀ от других антиоксидантов является его способность к восстановлению своей антиоксидантной активности после окисления [11].

В настоящее время отмечена целесообразность применения L-карнитина в качестве корректора обменных нарушений; коэнзима Q₁₀, как наиболее эффективного антиоксиданта, при соматических и психоневрологических заболеваниях [11, 12, 13]. Доказана эффективность применения монотерапии энерготропными препаратами (L-карнитином, коэнзимом Q₁₀ и др.) при кардиальной патологии [14, 15, 16].

В то же время далеко не всегда удается выявить конкретные нарушения в митохондриях и точно подобрать лекарственный препарат. В связи с этим в медицинской практике применяются различные комплексы энерготропных препаратов, воздействующие одновременно на различные звенья энергообмена в клетке [1, 12]. Однако сведений об эффективности и возможности применения комбинированной энерготропной терапии в педиатрической практике недостаточно. Имеются лишь данные о позитивных результатах лечения комплексом энерготропных лекарственных средств первичной генетически детерминированной митохондриальной патологии у детей [1, 8, 12, 17]. Комбинированная терапия энерготропами оказалась эффективной у детей с эпилепсией [13].

В настоящей работе проведена оценка эффективности комбинированной энерготропной терапии, включавшей коэнзим Q₁₀ (Кудесан) и L-карнитин (Карнитон) при невоспалительных, неспецифических кардиальных изменениях у детей и подростков с вегетативной дистонией (ВД).

В исследование было включено 72 человека с ВД, из них 49 детей в возрасте от 8 до 13 лет и 23 подростка в возрасте от 14 до 16 лет. ВД протекала по симпатикотоническому варианту у 25, по ваготоническому – у 20, по смешанному – у 27 пациентов. Критериями отбора детей и подростков являлись сохраняющееся в процессе обследования нарушение процесса реполяризации в миокарде либо его сочетание с другими электрокардиографическими изменениями по данным стандартной ЭКГ.

Характер и количественная характеристика кардиальных изменений приведены в таблице 1.

физикальный осмотр; анализ генеалогического анамнеза, клинико-анамнестических данных; общеклинические и биохимические исследования; оценку состояния вегетативной системы (тонус, реактивность, вегетативное обеспечение); стандартную ЭКГ лежа, стоя и после физической нагрузки (10–15 приседаний в зависимости от возраста); суточное мониторирование АД; Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ); ультразвуковое исследование (ЭхоКГ) по стандартной методике с применением секторных датчиков с частотами сканирования от 3,5 до 5 МГц с определением морфометрических показателей, параметров систолической и диастолической функций левого желудочка. Анализ результатов осуществлялся в соответствии с нормативными показателями, применяемыми в педиатрии [19–21].

Таблица 1. Кардиальные изменения у обследуемых детей и подростков с ВД по данным стандартной электрокардиографии (в %)

Исследование проводилось по программе, включавшей скрининговую фазу (3–8 недель), период лечения, катамнестическое наблюдение (1–2 месяца).

Для оценки эффективности проводимой терапии, обследуемые дети и подростки были рандомизированы на три равные группы, сопоставимые по возрасту, полу, характеру кардиальных изменений и варианту ВД.

I-я группа получала комбинированную терапию Карнитоном и Кудесаном [ЗАО «Аквион», Россия ]; II-я группа – Кудесан; III-я группа – Карнитон.

Лечебные дозы препаратов составляли:

- для Кудесана – детям до 10 лет – 30 мг/сутки (11 кап. х 2 раза); старше 10 лет – 45 мг/сутки (11 кап. х 3 раза);

- для Карнитона – 25 мг/кг/сутки независимо от возраста (в 1 табл. 500 мг).

Продолжительность курса лечения – 4 недели.

В период лечения другие кардиотрофические препараты не назнача-лись. С целью коррекции вегетативной дисрегуляции применялись различные варианты немедикаментозного лечения (ЛФК, массаж, групповой или индивидуальный аутотренинг, водные процедуры и т. д.) в сочетании с витаминотерапией.

Исследование проводилось на клинической базе кафедры педиатрии РМАПО в Тушинской детской городской больнице г. Москвы.

Статистический анализ результатов осуществляли стандартными методами. Для малочисленных групп, в которых количество больных было менее 10, использован метод статистического анализа Стентона Гланса [22]. Степень достоверности количественных показателей оценивали по t-критерию Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при величине р<0,05.

Результаты и их обсуждение

В процессе обследования выявлено, что ВД развивалась при наличии отягощенного акушерского анамнеза (у 63% матерей) и последствий анте- и интранатальной патологии ЦНС (у 45% обследуемых); в генеалогическом анамнезе отмечались сердечно-сосудистые заболевания – у 72%, эндокринная патология (семейная низкорослость, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет) – у 5% обследуемых. Хронические очаги инфекции в носоглотке (хронический тонзиллит, гипертрофия носоглоточной миндалины, синусит с частыми обострениями) имели место более чем у половины больных (57%). Интенсивная физическая нагрузка наблюдалась у 13 детей и подростков (18%), гиподинамия – у 22 (30%). Избыточную массу тела или ожирение имели 14 человек (19,3%).

У подростков на фоне ВД по симпатикотоническому и смешанному вариантам выявлена артериальная гипертензия (АГ) I степени (у 15 чел.) и лабильная АГ (у 8 чел.).

Характер жалоб в основном носил неспецифический характер, при этом наиболее часто отмечались утомляемость, раздражительность, тре-вожность, снижение умственной работоспособности, головная боль, трудности засыпания. Лишь у 9 человек (12,5%) наблюдались кратковременные кардиалгии, сердцебиения, ощущения усиленных сокращений сердца, появляющиеся в момент физической нагрузки и при волнении, реже в покое.

Анализ клинико-анамнестических данных и результатов дополнительных методов исследования позволили исключить органическую патологию сердца и симптоматическую АГ. Отмечено, что кардиальные изменения в группах наблюдения имели вторичный характер и обусловлены нейровегетативной дисрегуляцией либо ее сочетанием с хроническими очагами инфекции в носоглотке (интоксикацией), нарушением жирового обмена, физическим перенапряжением у большинства обследуемых пациентов.

Эффективность энерготропной терапии нашла отражение в положи-тельной динамике ЭКГ в 3-х группах наблюдения. Анализ конечной части желудочкового комплекса (ST-T нарушений), по данным стандартной ЭКГ, показал, что положительный эффект в виде нормализации процесса реполяризации наблюдался в первой группе у 58% (терапия Карнитоном и Кудесаном), во второй группе – у 37,5% (терапия Кудесаном), в третьей группе – у 33,3% (терапия Карнитоном) обследуемых.

Отчетливое улучшение процесса реполяризации отмечено в I-й группе (Карнитон и Кудесан) – у 25%, во II-й группе (Кудесан) – у 37,5%, в III-й группе (Карнитон) – у 29% обследуемых. Незначительное улучшение (отсутствие эффекта) определялось в I-й группе – у 16,6%, во II-й группе – у 20,8%, в III-й группе – у 33% обследуемых.

Исходя из полученных данных, следует, что наиболее значимая положительная динамика в виде нормализации ST-T нарушений наблюдалась в I-й группе больных (терапия Карнитоном и Кудесаном), в то время как во II-й (Кудесан) и III-й (Карнитон) группах преобладал позитивный эффект в виде улучшения показателей ЭКГ. Усугубления ST-T нарушений не выявлено ни у одного пациента. Динамика детальных изменений ST-T нарушений после курса моно- и комбинированной энерготропной терапии приведена в таблице 2.

Таблица 2. Динамика ST-T нарушений, по данным стандартной ЭКГ, после курса лечения энерготропными препаратами у трех групп детей с ВД (в %)

Помимо положительной динамики изменений конечной части желудочкового комплекса, в целом снизилась частота регистрации синоатриальной блокады (СА) II степени у 50% больных, нивелировались эпизоды миграции водителя ритма у 44% больных. Это привело к снижению процента выявления брадикардии с 22% до 9,5%. Частота сердечных сокращений при синусовой тахикардии достоверно не изменялась.

Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) позволило выявить у пациентов больший процент изменений, чем на стандартной ЭКГ, в частности, миграция водителя ритма на фоне синусовой брадикардии составила 21%; СА–блокада II степени с сопутствующей вставочной одиночной суправентрикулярной экстрасистолией – 18%. Непостоянная АВ-блокада I степени обнаружена у 4% обследуемых. Динамика отдельных показателей ХМ ЭКГ в зависимости от эффективности энерготропной терапии приведена в таблице 3.

Таблица 3. Отдельные показатели ХМ ЭКГ на фоне энерготропной терапии у детей и подростков с ВД

*р < 0,05 при сравнении до и после лечения

Из результатов ХМ ЭКГ следует, что после лечения в I-й группе об-следуемых (терапия Карнитоном и Кудесаном) отмечалась достоверная динамика циркадного индекса за счет увеличения средненочной ЧСС с уменьшением максимальной длительности пауз ритма (р<0,05). Исходно повышенный циркадный индекс, как проявление симпатикотонии, имел тенденцию к снижению.

Во II-й группе (терапия Кудесаном) наблюдалось достоверное уменьшение длительности асистолии, в III-й группе (терапия Карнитоном) определялась тенденция к ее уменьшению без существенной динамики средненочной ЧСС и соответственно циркадного индекса.

Кроме того, на фоне энерготропной терапии в трех группах наблюда-емых детей и подростков отмечалось заметное увеличение представленности синусового ритма в общем объеме кардиоциклов за счет уменьшения эпизодов миграции водителя ритма, СА-блокады и экстрасистолии. Из данных, приведенных в Таблице 3, следует, что по окончании курсового лечения наибольшее снижение процента указанных изменений наблюдалось в первой группе больных (Карнитон +Кудесан). Во II-й (Кудесан) и III-й (Карнитон) группах отмечалась аналогичная динамика, однако менее выраженная. Из анализа результатов следует, что энерготропная монотерапия в большинстве случаев эффективна не только при нарушении процесса реполяризации, но и при изменениях автоматизма, проводимости и возбудимости сердца. Однако при назначении комбинации препаратов позитивные результаты лечения наиболее выражены.

ЭХО КГ выявила изменения отдельных морфометрических и гемоди-намических показателей сердца во всех трех группах наблюдения среди подростков с симпатикотоническим и смешанным вариантами вегетативной дистонии, протекавшей с АГ I степени и лабильной АГ.

Средние величины отдельных показателей приведены в таблице 4.

Таблица 4. Морфометрические и гемодинамические показатели сердца на фоне энерготропной терапии у подростков с ВД, протекавшей с АГ

КДРлж – конечный диастолический размер левого желудочка; КСРлж – конечный систолический размер левого желудочка; Тмжп – толщина межжелудочковой пе-регородки; Тзслж – толщина задней стенки левого желудочка; ММлж – масса миокарда левого желудочка; ИММ – индекс массы миокарда; УОлж – ударный объем левого желудочка; ФИлж – фракция изгнания; ФУ – фракция укорочения левого желудочка; МОС – минутный объем сердца; СИ – сердечный индекс; ЧСС – частота сердечных сокращений; ППТ – площадь поверхности тела.

Анализ полученных результатов показал, что КДРлж и КСРлж у пациентов трех групп не превышал нормативных значений, однако отмечалась тенденция к увеличению этих показателей у пациентов с избыточной массой тела и ожирением (КДРлж = 50,8 + 4,1 мм; КСРлж = 32,3 +3,4 мм), у них же имелась тенденция к преобладанию Тмжп и Тзслж.

При оценке систолической функции сердца в трех группах наблюдения выявлена тенденция к увеличению средних значений УОлж, МОС, СИ, наиболее выраженная в первой и второй группах по сравнению с возрастной нормой. В ходе исследования гемодинамики у наблюдаемых пациентов было установлено, что эукинетический тип наблюдался у 46%, гипокинетический тип – у 42%, гиперкинетический тип – у 12% подростков.

При оценке диастолической функции левого желудка отмечено, по средним данным, увеличение фракции предсердного наполнения, которая составляла в первой, второй и третьей группах соответственно 39,7+8,8%, 41,1+6,9%, 40,5+3,9%.

Анализ индивидуальных результатов позволил более отчетливо выявить нарушения диастолической функции с преобладанием трансмитрального кровотока у 11 пациентов среди всех трех групп наблюдения. Это выражалось в уменьшении максимальной скорости раннего диастолического наполнения (0,54+0,1м/с) в увеличении максимальной скорости кровотока в предсердную систолу (0,85+0,2 с/с), в увеличении времени замедления раннего диастолического наполнения (262+39,6 м/с) и изоволюметрического расслабления (39,7+11,5 м/с).

После курса терапии энерготропными препаратами в трех группах пациентов наблюдалась тенденция к уменьшению ММ и ИММ, что свиде-тельствовало о влиянии Карнитона и Кудесана на процессы ремоделирования миокарда.

Позитивная динамика систолической функции характеризовалась уменьшением МОС за счет снижения УО в условиях нормализации АД, что более отчетливо наблюдалось в первых двух группах пациентов. Частота эукинетического типа гемодинамики увеличилась до 54% за счет подростков, имевших ранее гиперкинетический и гипокинетический типы. Однако частота гипокинетического типа оставалась достаточно высокой (38%).

Нарушение диастолической функции левого желудочка с преобладанием предсердного наполнения имело обратное развитие в трех группах наблюдения, составляя соответственно 33,5+2,8% (Карнитон+Кудесан), 36,2+5,4% (Кудесан), 35+2,8% (Карнитон). При этом достоверное уменьшение наблюдалось в первой (терапия Карнитоном+Кудесаном) и третьей группах (терапия Карнитоном) (р<0,05). Среди изменений трансмитрального кровотока (у 11 пациентов) отмечалась нормализация максимальных скоростей раннего диастолического наполнения и кровотока в предсердную систолу, а также времени раннего диастолического наполнения, что свидетельствовало об улучшении диастолического наполнения левого желудочка после проведенного курса лечения.

Полученные результаты согласуются с литературными данными об эффективности энерготропных препаратов при нарушениях функциональной способности сердца и гипертрофии миокарда [15, 18].

Таким образом, полученные данные ЭхоКГ-исследования свидетельствуют о том, что применение Карнитона и Кудесана как в комбинации, так и в виде монотерапии эффективны для коррекции систолической и диастолической дисфункций, а также при формировании патологического ремоделирования миокарда.

Анализ результатов ЭКГ после проведения физической нагрузки выявил как усиление имевшихся ЭКГ-изменений (у 68% пациентов), так и по-явление новых вне связи с ЭКГ-отклонениями в состоянии покоя (у 77%). Это касалось нарушения процесса реполяризации и проводимости (АВ- или СА-блокада), удлинения интервала QT и синусовой тахикардии (более 125 ударов в минуту). Сказанное иллюстрирует рис. 1.

Рис. 1. Количественная характеристика ЭКГ изменений до и после физической нагрузки у обследованных больных (в %)

I - снижение, инверсия зубца Т до физической нагрузки;

Iа - снижение, инверсия зубца Т после физической нагрузки;

II – депрессия интервала ST до физической нагрузки;

IIa – депрессия интервала ST после физической нагрузки;

III – синусовая тахикардия до физической нагрузки;

IIIa – синусовая тахикардия после физической нагрузки;

IY – удлинение интервала QT до физической нагрузки;

IYa – удлинение интервала QT после физической нагрузки;

Y – АВ + СА блокада до физической нагрузки;

Ya – АВ + СА блокада после физической нагрузки.

После курса энерготропной терапии повторное проведение пробы не обнаружило отрицательной динамики ни у одного пациента. Более того, была отмечена положительная динамика ЭКГ-изменений во всех исследуемых группах. Так, в первой группе пациентов (Карнитон+Кудесан) полностью исчезли появившиеся на нагрузку ST-T нарушения, АВ-блокада I степени и СА-блокада II степени, не определялось удлинения интервала QT, синусовая тахикардия (свыше 125 ударов в минуту) сохранялась у 45% пациентов. Усиление исходных ЭКГ-изменений на нагрузку нивелировалось полностью.

Во II-й (Кудесан) и III-й (Карнитон) группах положительная динамика также выражалась в значительном уменьшении ЭКГ-изменений.

Анализ полученных данных свидетельствует о перспективности применения энерготропных препаратов Карнитон и Кудесан для повышения толерантности к физической нагрузке у детей и подростков при ВД. Следует отметить, что влияние энерготропной терапии на частоту сердечных сокращений менее выражено, чем на проводимость, нарушение и продолжительность реполяризации в миокарде. Комбинация препаратов Карнитон и Кудесан оказывает более отчетливое позитивное действие уже через месяц терапии. Возможно, что увеличение лечебной дозы и продолжительности курса монотерапии может привести к аналогичным результатам.

У пациентов, получавших Карнитон, Кудесан либо Карнитон и Кудесан совместно, положительная динамика кардиальных изменений сочеталась с выраженным уменьшением клинических проявлений ВД в виде нормализации сна, адекватности реакций, устойчивости к ин-теллектуальным нагрузкам, отсутствия выраженной утомляемости, жалоб на головную боль, кардиалгии, сердцебиения.

Многообразие возможных биохимических сдвигов в клеточной био-энергетике в сочетании с трудностями их конкретного выявления делают оправданным применение комбинации энерготропных препаратов (Карнитон+Кудесан), воздействующих на субклеточном уровне на различные звенья энергообмена в миокарде. Эффективность комбинированной терапии при кардиальных изменениях у детей и подростков с ВД, развившейся на фоне резидуальных изменений ЦНС и протекавшей с хроническими очагами инфекции, АГ, ожирением, гипо- и гипердинамией, выше, чем при монотерапии Карнитоном или Кудесаном. Это выражается в достаточно быстром достижении позитивного лечебного эффекта с нормализацией или значительным улучшением процессов реполяризации и проводимости, с уменьшением продолжительности асистолии в ночные часы и количества эпизодов миграции водителя сердечного ритма. Как комбинированная терапия Карнитоном и Кудесаном, так и монотерапия этими препаратами может быть рекомендована для коррекции диастолической и систолической дисфункции, а также в начальной стадии формирования гипертрофии миокарда левого желудочка.

Целесообразно назначение как комбинации Карнитона и Кудесана, так и монотерапии одним из препаратов детям и подросткам с вегетативной дистонией, имеющим снижение толерантности к физической нагрузке с появлением или ухудшением электрокардиографических изменений.

1. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. – М., 2005: 76–126.
2. Беленков Ю.И., Серегин К.Е. Проблемы сердечно-сосудистой патологии у подростков. / Кардиология. – 1987; 9:115–118.
3. Дембо А.Г., Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. – Л., 1989: 262–368.
4. Земцовский Э.В. Дистрофия миокарда у спортсменов. / Кардиология. – 1994; 9: 66–74.
5. Саркисов Д.С., Втюрин Б.В. Дистрофия миокарда, ее обратимость и пути профилактики в ультраструктурном изображении. Дистрофия миокарда. – Л., 1971: 69–78.
6. Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология. – М., 1995: 185–189.
7. Маколкин В.И. Нейроциркуляторная дистония. Терапевтический архив. – 1995; 67; 6: 66–70.
8. Сухоруков В.С., Николаева Е.А. Нарушения клеточного энергообмена у детей. –М., 2004: 7–79.
9. Кушаковский М.С. Метаболические болезни сердца. – СПб., 2000: 5–128.
10. Вельтищев Ю.Е. цит. Леонтьевой И.В. (1).
11. Практические рекомендации по энерготропной терапии. – М., 2007: 4–21.
12. Сухоруков В.С. К разработке рациональных основ энерготропной терапии. Рациональная фармакотерапия. – 2007; 2: 40–47.
13. Ключников С.О. Перспективы применения L-карнитина в педиатрии. Consilium medicum. – 2007; приложение 2: 116–119.
14. Школьникова М.А., Березницкая В.В. Отчет о научно-исследовательской работе по теме: «Исследование действия «Кудесана» при тахиаритмиях». Сб.: Антиоксидантный препарат Кудесан, применение в кардиологии. – М., 2006: 83–90.
15. Балыкова Л.Н., Абдулкави А.М. Отчет о применении препарата «Кудесан» у детей с нарушением сердечного ритма и проводимости. Сб. Антиоксидантный препарат Кудесан, применение в кардиологии. – М., 2006: 90–97.
16. Аронов Д.М. Применение Коэнзима Q₁₀ в кардиологической практике. / РМЖ. – 2004; 12(15): 905–909.
17. Казанцева Л.З.,Юрьева Э.А. Основные методы лечения детей, страдающих митохондриальными заболеваниями. Методические указания. – М., 2001: 2–14.
18. Маркелова И.А., Балыкова Л.А. с соавт. Применение метаболической терапии для оптимизации толерантности юных спортсменов к физическим нагрузкам. / Педиатрия. – 2008: 4: 51–55.
19. Детская ультразвуковая диагностика. Под ред. М.И.Пыкова, К.В.Ватолина. – М., 2001: 104–150.
20. Доскин В.А., Келлер Х., Мураенко Н.М. и др. Морфофункциональные константы детского организма. Справочник. – М.: Медицина, 1997.
21. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. 5-е изд. Пер. с англ. Под ред. В.В.Митькова. – М., 1999.
22. Гланс С. Медико-биологическая статистика. – М.: Практика, 1999.