Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Клинико-функциональные параллели при рефлюкс-эзофагитах у детей и
подростков
Л.А. Семенюк, Н.Е. Санникова
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) стала актуальной
проблемой в детской гастроэнтерологии. По нашим данным, среди детей и
подростков от 6 до 18 лет с патологией органов пищеварения у трети
пациентов выявлена эндоскопически позитивная форма заболевания, которая в
24,8% наблюдений проявлялась в форме катарального и в 5,6% - в форме
эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита. Важное значение в развитии патологии
пищевода и его клинических проявлений имеют функциональные нарушения.
Цель исследования - установить влияние функциональных нарушений на
формирование рефлюкс-эзофагита и клинических симптомов при ГЭРБ у детей и
подростков.
Проведен сравнительный анализ между двумя группами пациентов. В 1-ю группу
вошли и дети и подростки с эрозивно-язвенными рефлюкс-эзофагитом и
хроническими гастродуоденитами (110 чел.). Рефлюкс-эзофагиты
распределились следующим образом: рефлюкс-эзофагит степени "А" составил
69,1%, степени "В" - 28,2%, степени "С" - 2,7%. Группа сравнения (2-я
группа) состояла из 130 детей и подростков с хроническими
гастродуоденитами без поражения пищевода.
Проводились следующие исследования: эзофагогастродуоденоскопия с забором
биопсийного материала из антрального (128) и фундального отделов желудка,
а также из нижней трети пищевода, ультразвуковые исследования пищевода и
органов брюшной полости, ацидогастрометрия ("Гастроскан-5"),
мониторирование рН среды пищевода и желудка ("Гастроскан-24").
Диагноз ГЭРБ устанавливался на основании типичной клинической картины с
учетом данных инструментальных методов исследования.
Для эрозивно-язвенных рефлюкс-эзофагитов характерны боль в подложечной
области и за грудиной, изжога, регургитация, отрыжка кислым и горьким.
Боль в подложечной области отмечали 85,5% пациентов 1-й группы, и 20,0% -
2-й группы (р<0,05). Изжога выявлена у 83,6% пациентов 1-й группы и у
10,8% - 2-й (р<0,01). При рефлюкс-эзофагите изжога была умеренной и
выраженной, возникала днем и ночью, а также при перемене положения тела и
при физических нагрузках.
Жалобы на отрыжку предъявляли 74,5% детей и подростков 1-й группы и 15,4%
2-й (р<0,05). Для рефлюкс-эзофагита характерна умеренная и выраженная
отрыжка горьким и кислым. Чаще всего её появление обусловлено приемом пищи
и перееданием, но у 30,5% пациентов провоцирующими факторами были
физические нагрузки и перемена положения тела. У детей и подростков 2-й
группы отрыжка, как правило, возникала эпизодично и кратковременно, чаще
всего воздухом; провоцирующим для нее моментом являлся прием пищи.
Явления регургитации и одинофагии выявлены только у пациентов с
рефлюкс-эзофагитом (34,5 и 16,3% соответственно, р<0,001). Такие симптомы,
как жжение, ощущение кома за грудиной, дисфагия, встречались редко (3-6% в
1-й группе, а во 2-й они не выявлялись вовсе (р<0,05). Симптом "мокрого
пятна", по нашим данным, одинаково часто (почти в 10% случаев) отмечали
пациенты обеих групп (р>0,05).
Для эрозивно-язвенных рефлюкс-эзофагитов характерно преобладание
гиперацидного состояния желудочной секреции (82,7%). Наибольший удельный
вес (71,8%) приходился на абсолютно высокую гиперацидность.
Нормальную кислотообразующую функцию желудка имели 17,3% пациентов 1-й
группы.
У детей и подростков группы сравнения хронический гастродуоденит одинаково
часто протекал на фоне гиперацидности желудочного сока (50,8%) и
нормацидности (45,5%). Абсолютная гиперацидность составляла 34,7%.
Снижение кислотообразующей функции желудка выявлено в 3,8% случаев.
Средние показатели базального уровня рН тела желудка в 1-й группе
составили 1,1±0,2, во 2-й - 1,4±0,3.
Гиперацидность желудочного сока сказывается на интенсивности болевого
синдрома (r=0,36). Непосредственного влияния её на степень эзофагита не
установлено (r=0,31), но в сочетании с недостаточностью нижнего
пищеводного сфинктера этот фактор становится одним из решающих в
повреждающем действии на слизистую оболочку пищевода (r=0,65).
Гиперацидность не провоцирует изжогу (r=0,32), отрыжку (r=0,07),
регургитацию (r=0,12) и одинофагию (r=0,25). У 10,7% наблюдавшихся детей и
подростков изжога появлялась на фоне нормальной кислотообразующей функции
желудка.
При рефлюкс-эзофагите выявлено диагностически значимое закисление среды
пищевода в результате гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР). Общее время
кислотного воздействия на пищевод, когда уровень рН падал ниже 4, при
эзофагите степени "А" равнялось 6,0±0,5% от времени исследования, при
эзофагите степени "В" - 10,8±1,3%, при эзофагите степени "С" - 14,7±1,5%.
Суммарный индекс DeMeester при рефлюкс-эзофагите степени "А" составил
17,4±2,3, при степени "В" - 32,3±3,5, при "С" - 37,3±5,3. Согласно
критериям Davies Sandhu (1995), ГЭРБ легкой степени выявлена у 72,2%
подростков, средней степени - у 22,2%, тяжелой - у 5,6%.
Интенсивность кислотного воздействия на пищевод определяет степень его
поражения, что подтверждается высокой коррелятивной взаимосвязью между
степенью рефлюкс-эзофагитом и индексом De Meester (r=0,65), длительностью
закисления среды пищевода при рН ниже 4 (r=0,81) и рефлюкс-индексом (r=0,74).
ГЭР регистрировались в положении стоя и лежа. Патологические кислотные ГЭР
вертикального положения выявлены у 16,7% подростков, горизонтального - у
58,3%, комбинированные - у 25,0%. Время кислотного воздействия на пищевод
в положении лежа в 1,5-2 раза превышало аналогичный показатель в положении
стоя. Показатель самовосстановления внутренней среды (клиренс пищевода для
рН<4) значительно замедлен при рефлюксах горизонтального положения
(160,0±79,3 с) по сравнению с рефлюксами вертикального положения (44,1
±26,4 с, р<0,05). В связи с этим ГЭР горизонтального положения играют
значительную роль в повреждении слизистой оболочки пищевода (r=0,58).
Рефлюксы же вертикального положения оказывают менее пагубное воздействие
на пищевод (r=0,42), но становятся причиной развития рефлюкс-эзофагита у
11,8% подростков.
Факторами, провоцирующими ГЭР, чаще всего являлись физические нагрузки и
прием пищи. При легкой степени ГЭРБ влияние физических нагрузок и пищи
выявлено у трети обследованных подростков, а при среднетяжелой и тяжелой
ГЭРБ - у всех. Постпрандиальные ГЭР, как правило, носили серийный характер
и приводили к выраженному закислению среды пищевода.
Клинические проявления рефлюкс-эзофагита начинаются у подростков уже при
индексе De Meester 16. Симптомы заболевания обусловлены закислением среды
пищевода, а появление изжоги и отрыжки коррелирует с недостаточностью
нижнего пищеводного сфинктера (r=0,55 и r=0,42 соответственно). ГЭР
горизонтального положения вызывают более интенсивные клинические
проявления, чем вертикального (см. таблицу).
Таблица 1. Зависимость клинических проявлений рефлюкс-эзофагитов у
подростков от степени закисления внутрипищеводной среды.
Показатели
мониторирования рН среды пищевода |
Корреляция (r) |
Боль в подложечной области |
Изжога |
Регургитация |
Отрыжка |
Одинофагия |
Обобщенный индекс De Meester |
0,36 |
0,54 |
0,36 |
0,45 |
0,58 |
% общего времени при рН<4 |
0,33 |
0,45 |
0,45 |
0,31 |
0,62 |
% времени при рН<4 стоя |
0,18 |
0,34 |
0,23 |
0,30 |
0,31 |
% времени при рН<4 лежа |
0,41 |
0,50 |
0,41 |
0,28 |
0,44 |
Общее число ГЭР |
0,37 |
0,44 |
0,36 |
0,46 |
0,72 |
Число ГЭР длительностью более 5 мин. |
0,34 |
0,51 |
0,51 |
0,54 |
0,80 |
Рефлюкс-индекс общий |
0,55 |
0,61 |
0,46 |
0,41 |
0,47 |
Корреляционных взаимосвязей между интенсивностью боли, изжогой, отрыжкой,
наличием дуоденогастрального рефлюкса и показателями вегетососудистой
дистонии не получено. Как показали исследования по мониторированию рН
среды пищевода, больные ощущают не все кислотные рефлюксы. У половины
подростков серийные и длительные ГЭР часто не вызывали субъективного
ощущения изжоги, или же изжога появлялась спустя некоторое время после
начала серии рефлюксов.
У 14 детей и подростков 2-й группы проводился мониторинг рН среды пищевода
в связи с изжогой, которая возникала один раз в неделю. У всех пациентов
зарегистрированы ГЭР, но только у двух из них показатели закисления
внутрипищеводной среды были диагностически значимыми. У семи подростков
ощущение изжоги появлялось одновременно с кислотными ГЭР, которые не
выходили за рамки физиологических. Их пищевод оказался
высокочувствительным к кислоте. У трех пациентов эпизод изжоги не
коррелировал с ГЭР и у двух во время исследования изжога не возникала.
По данным внутрижелудочной импедансометрии, различные зоны желудка
отличались между собой по двигательной активности. У детей 1-й группы в
антральном отделе превалировала нормокинезия (63,6%), гиперкинезия
выявлена у 9,2% детей, гипокинезия - у 27,2%. В проксимальном направлении
двигательная активность желудка постепенно усиливалась, в кардиальном
отделе у подавляющего числа пациентов превалировала гиперкинетика: в 7-й
зоне она диагностирована в 63,6% случаев, в 8-й - в 72,8% (р<0,05).
У детей и подростков группы сравнения изменение двигательной активности
имело противоположную направленность. В антральном отделе и в 3-й зоне
фундального отдела желудка превалировала повышенная двигательная
активность (53,8 и 71,4% соответственно, р<0,05), а в кардиальном -
нормальная (в 7-й зоне в 50,0% случаев, в 8-й зоне - в 60,7%, р<0,05).
Гиперкинезия в этих зонах составила соответственно 14,3 и 17,9% (р<0,05).
Наши наблюдения позволяют констатировать, что основную роль в развитии
рефлюкс-эзофагита играет не столько уровень кислотности желудочного сока,
сколько увеличение частоты и продолжительности контакта слизистой оболочки
пищевода с агрессивными факторами. Закисление внутрипищеводной среды
определяет появление основных симптомов ГЭРБ: боли в подложечной области и
за грудиной, изжоги, регургитации, отрыжки горьким и кислым.
Изжога может носить и функциональный характер. Заброс кислого желудочного
содержимого в пищевод не является сторого специфичным стимулом для
появления субъективного симптома изжоги. Значимы такие факторы, как
концентрация Н+-ионов в рефлюктанте, увеличение количества и/или
продолжительности ГЭР. Субъективная реализация кислотного воздействия на
пищевод индивидуальна и обусловлена порогом болевой чувствительности
слизистой оболочки пищевода к изменению рН среды. Разграничение больных
ГЭРБ и лиц, страдающих функциональной изжогой, по клиническим данным
зачастую невозможно, для этого необходимо проведение мониторирования рН
пищевода.
Снижение двигательной активности антрального отдела влечет за собой
замедление опорожнения желудка от твердой пищи и повышение
внутрижелудочного давления, что в сочетании с усиленной двигательной
активностью фундального отдела желудка является провоцирующим моментом для
ГЭР.
Альманах клинической медицины. 2006, том XIV, с. 107-111.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|
|