Факторы, определяющие успех терапии симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Eamonn М.М. Quigley

Термин "симптоматическая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (СГЭРБ)" был рекомендован для обозначения больных ГЭРБ, у которых симптомы заболевания не ассоциируются с эндоскопическими изменениями слизистой оболочки пищевода. Альтернативно эта подгруппа больных ГЭРБ именуется "не эрозивной рефлюксной болезнью" (НЭРБ) или эндоскопически негативной рефлюксной болезнью (ЭНРБ). По мнению автора, термин "симптоматическая ГЭРБ" неудачен, поскольку все больные с ГЭРБ по определению имеют симптомы, но имеют варьируемый уровень кислотной экспозиции в просвете пищевода. Более предпочтительно использование терминов "НЭРБ" или "ЭНРБ" для обозначения очень важной с клинических позиций подгруппы больных. Исследования показывают, что больные с НЭРБ составляют 50-70% всех пациентов с ГЭРБ в сообществе. Несмотря на это, до настоящего времени, большинство диагностических или терапевтических исследований проводится именно в группе больных с осложненными формами заболевания, что не отражает спектр всех проявлений ГЭРБ.

Между тем, существуют различия, как в клинических проявлениях заболевания, так и в ответе на терапию между НЭРБ и эрозивным эзофагитом. Так, к врачу общей практики чаще обращаются пациенты с изжогой, которые в своем большинстве составляют популяцию НЭРБ. В то же время к гастроэнтерологу или в конультативно-диагностические центры чаще обращаются больные с эрозивным эзофагитом или другими осложнениями ГЭРБ, нередко с атипичными клиническими проявлениями. Какие же клинические признаки позволяют предположить наличие у больного различных форм этого заболевания? Пол и возраст не являются абсолютными предикторами различных форм ГЭРБ, хотя молодые женщины чаще страдают НЭРБ. Тяжесть и продолжительность существования симптоматики, также не служат дифференциальными признаками между не эрозивной и эрозивной формами в случае типичных проявлений ГЭРБ и не являются предикторами осложнений. Некоторые атипичные или экстрапищеводные проявления, такие как астма и ларингит, имеют тенденцию развиваться при отсутствии повреждений пищевода, и, напротив, являются предикторами дифференцированного подхода к терапии, требующими более интенсивной и более длительной кислотной супрессии. В последнее время появились доказательства важности оценки диспепсии как предиктора ответа при проведении консервативного или хирургического лечения в общей популяции больных ГЭРБ и, в особенности, при НЭРБ. Существуют проблемы "перекреста симптомов" между больными с НЭРБ и такими функциональными расстройствами как "функциональная диспепсия" и "синдром раздраженной кишки". Например, как установить, где заканчивается НЭРБ как самостоятельная нозологическая единица и начинается функциональная диспепсия? Это больше, чем семантическая проблема. Ведь включение пациентов с доминирующим проявлением изжогой в категорию больных с диспепсией на основании положительного ответа на кислотную супрессию будет таким же абсолютно необъективным решением, как и исключение подобных пациентов из этой группы. Это подтверждается текущими и закончившимися клиническими исследованиями, равно как данными мета-анализов, выявившими не только "перекрест симптомов" функциональной диспепсии и ГЭРБ, но и меньшую эффективность ингибиторов протонной помпы (ИПП) у больных с НЭРБ в сравнении с эрозивными поражениями пищевода. Вполне вероятно, что в основе развития феномена "перекреста симптомов" между больными функциональной диспепсией и другими функциональными расстройствами могут быть некислотные факторы рефлюксата. Кроме этого, ответ на терапию ИПП не может рассматриваться как признак, дискриминирующий функциональную диспепсию от ГЭРБ, поскольку часть больных с НЭРБ не отвечает на терапию ИПП, и определенная часть больных функциональной диспепсией также не отвечает на подобную терапию. Следует знать, что ответ на терапию ИПП уменьшен у больных с НЭРБ, имеющих проявления психологической неустойчивости.

Многим пациентам с НЭРБ выполняются лапароскопические фундопликации. Наилучшие результаты получены у больных с типичными проявлениями заболевания, с доказанными изменениями при проведении 24-часовой рН-метрии и хорошим ответом на ИПП. Однако эти предикторы хорошего результата при проведении лапароскопической фундопликации свойственны далеко не все больным с НЭРБ. Существуют доказательства неэффективности этого подхода к лечению у больных с НЭРБ, имеющими выраженные диспепсические симптомы. Этому имеется патофизиологическое объяснение. Функциональная диспепсия ассоциируется с нарушением аккомодации желудка, феномен, который появляется после фундопликации, ограничивающей аккомодацию желудка. Вероятно, это также связано с большим превалированием среди пациентов с НЭРБ задержки опорожнения желудка, которая нарастает при повреждении вагуса во время выполнения фундопликации.

Эндоскопическое исследование играет важную роль в дифференциации больных ГЭРБ, поскольку позволяет определить тяжесть и выраженность эзофагита, наличие осложнений (язв, стриктур, пищевода Баррета), предопределяет стратегию и тактику последующей терапии. После проведения эндоскопии дифференцируются три категории пациентов: НЭРБ, эрозивный эзофагит и связанные с ним осложнения, и, наконец, пищевод Баррета и связанные ним осложнения.

24-часовая рН-метрия позволяет дифференцировать больных НЭРБ на три субкатегории на основе данных о кислотной экспозиции и корреляции между рефлюксами и появлением симптомов. Первую составляют больные с абнормальными показателями экспозиции кислоты в пищеводе, которые, как правило, позитивно отвечают на терапию ИПП. Возможно, что развитие эндоскопической техники с большими увеличивающими возможностями и рельефностью изображения поверхности позволит в будущем диагностировать минимальные изменения структуры слизистой оболочки у этих больных "минимальный эзофагит". Вторую субкатегорию составляют пациенты с нормальными показателями экспозиции кислоты, но у которых отмечается корреляция между симптомами и физиологическими рефлюксами кислоты больные с "чувствительным пищеводом", реагирующие на минимальное количество кислого рефлюксата в просвете пищевода. Третью субкатегорию составляют больные с типичными симптомами рефлюкса (изжоги и регургитации кислоты), при полностью нормальных показателях рН-метрии больные с "функциональной изжогой". Эти пациенты часто оказываются полностью резистентными к кислотосупрессивной терапии, и напротив, демонстрируют различные психопатологические расстройства. Скорее всего, больные, составляющие вторую и третью субкатегории составляют одну группу функциональных расстройств, которые сформулированы в Римских критериях II как больные с "функциональной изжогой".

Таким образом, кислотная экспозиция может быть предиктором ответа на терапию ИПП. Она более эффективна у больных с анормальными параметрами рН-метрии, и менее эффективна у больных с "чувствительным пищеводом" и "функциональной изжогой".

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru