Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Проблемы, которые не могут не волновать: утопии
и реалии современного учения о язвенной болезни
Н.Н. Крылов.
Кафедра факультетской хирургии №1 (заведующий - академик РАМН,
профессор А.Ф. Черноусов ) ММА имени И.М. Сеченова
Один из парадоксов клинической медицины начала XXI века -
несоответствие между глубиной наших знаний и представлений об
этиологии и патогенезе язвенной болезни, широтой терапевтических
возможностей современных сильнодействующих лекарственных
препаратов и результатами лечения.
Нельзя исключить, что одной из причин такого положения дел
являются некоторые суждения, прочно укоренившиеся в широком
сознании гастроэнтерологов благодаря множеству публикаций. К
сожалению, они далеко не всегда имеют реальное отражение в
действительности. Современная наука обладает потрясающими
возможностями для создания многочисленных мифов. Чаще всего они
полезны и способствуют прогрессу. Но иногда они нас сковывают и
ограничивают наши возможности.
Приведем примеры.
1. "Число больных язвенной болезнью (ЯБ) неуклонно
сокращается. Язвенная болезнь уходит в историю".
В России в период с 1995-го по 1999 г. общее число
зарегистрированных больных увеличилось на 7%, впервые поставленных
на учет - на 18,4%. Общее число больных в России в 2006 г. - около
10-12 млн (не менее 8% населения) [17]. Больных может быть и
значительно больше, поскольку последние 16 лет в России никто
учетом и диспансеризацией серьезно не занимался.
2. "В России заболевают язвенной болезнью преимущественно лица
пожилого и старческого возраста".
В сроки, указанные выше, число военнослужащих больных язвенной
болезнью увеличилось в 2 раза [10], подростков на 47%, детей - на
41% [7]. А число детей, больных язвенной болезнью, впервые
поставленных на учет в 1999 г., превысило соответствующий
показатель 1995 г. на 49%, подростков (15-17 лет) - на 32% [7].
3. "Отказ от профилактического хирургического лечения язвенной
болезни по относительным показаниям в пользу стандартной
противоязвенной терапии изменил структуру осложнений и показатели
смертности от язвенной болезни в лучшую сторону".
Вопреки всем прогнозам, изменение принципов медикаментозного
лечения язвенной болезни в конце 80-х годов не привело к
ожидаемому снижению частоты осложнений. Более того, за последние
10 лет (в 1999 г. по сравнению с 1990 г.) число больных язвенной
болезнью, поступающих в стационары России по поводу перфоративной
язвы, возросло в 2,7 раза, а больных язвенным кровотечением - в
2,2 раза. Число умерших за тот же период увеличилось на 12,7% и
составило в 1999 г. 6157 человек [6].
Сообщения, идущие из разных регионов СНГ, свидетельствуют об
увеличении перфораций язвы в последние годы в 2,6 раза, а
кровотечений - в 7 раз [8,11].
Больные, подвергшиеся паллиативному лечению по поводу перфорации
язвы (операция ушивания) или кровотечения (инструментальный
эндоскопический гемостаз), должны наблюдаться у
терапевтов-гастроэнтерологов, получать этиотропную терапию,
направленную на "излечение от язвенной болезни".
Однако, как показывает практика, у 60-70% больных в ближайшие годы
после выписки из хирургического стационара наступает рецидив язвы
после ушивания [4]. Рецидив ушитой ранее язвы может произойти и в
сроки более 15 лет после операции [3]. Порочный крут
незавершенного лечения замыкается, и над больным вновь нависает
дамоклов меч очередного осложнения.
Весьма интересно, но в 80-е годы прошлого века (в "догеликобактерную
эру") рецидивы после ушивания наблюдали лишь у 45-50% больных
[12].
В настоящее время нет сомнений в том, что рост экстренных операций
по поводу осложнений язвенной болезни напрямую зависит от снижения
числа плановых элективных вмешательств [24,28]. Сложившаяся
ситуация напоминает положение дел с хирургией язвенной болезни в
конце XIX века, когда не выполняли плановых операций, а
оперировали больных только по поводу осложнений (стеноз,
кровотечение, перфорация) [18].
4. "Осложнения чаще всего возникают у больных на фоне острых,
симптоматических (лекарственных) язв желудка и 12-перстной кишки".
Среди больных, оперируемых по неотложным показаниям по поводу
язвенной болезни, от 60 до 90% имеют длительность язвенного
анамнеза в пределах 3-12 лет [6,7].
Так, например, больные, оперированные по поводу профузного
язвенного кровотечения в 60% случаев имели показания к плановому
хирургическому лечению задолго до возникновения острого
желудочно-кишечного кровотечения в связи с длительным язвенным
анамнезом и малой эффективностью медикаментозной терапии [13].
Среди 569 больных, оперированных по поводу перфоративной язвы [3]
длительность язвенного анамнеза варьировала от нескольких месяцев
до 47 лет и составила в среднем 10,8 года для язвы желудка и 9,6
года - для дуоденальной язвы.
5. "Геликобактериоз желудка и двенадцатиперстной кишки - основная
причина язвенной болезни и ее осложнений. Нет НР - нет язвенной
болезни".
Если при неосложненной язвенной болезни 12-перстной кишки
Нр-позитивные больные составляют около 95%, а при язве желудка -
75-80%, то при язвенной болезни, осложненной рубцово-язвенным
пилородуоденальным суб- и декомпенсированным стенозом, этот
микроорганизм обнаруживают у 50% больных [27], кровотечением - у
40% [27], перфорацией - у 40-70% [29].
Е.К. Баранская полагает, что на долю Нр-негативных язв приходится
20-30% дуоденальных и 40-50% желудочных язв [1]. Еще более высокие
цифры по Москве приводят О.Н. Минушкин и О.В. Аронова: 38%
дуоденальных и 56% желудочных язв являются НР-негативными [9].
Ведущая теория современной гастроэнтерологии - инфекционная теория
язвообразования, к сожалению, не дает ответа на вопросы:
- Почему при язвенной болезни возникает, как правило, одиночный
язвенный дефект?
- Почему существует "плацебо-эффект"? - Язва может зажить,
несмотря на контаминацию НР и гиперсекрецию ("язва заживает при
лечении, без лечения, а иногда даже вопреки лечению" - В.Х.
Василенко).
- Чем объясняется спонтанная циклическая эволюция:
"рецидив-ремиссия-рецидив"?
- Чем обусловлена сезонность обострений язвенной болезни?
Искусственное заражение волонтеров НР приводит лишь к острому,
реже - к хроническому гастриту, но не к образованию язвы. Третий
постулат Коха, доказывающий инфекционную природу болезни, никому
воспроизвести не удалось.
Даже ортодоксы инфекционной теории признают: "язвенная болезнь -
это не классическая инфекция. Одного инфицирования Нр недостаточно
для ее возникновения". Недаром, желая подчеркнуть низкую
вирулентность НР, Е.И. Ткаченко предложил именовать этот
микроорганизм "терапевтической инфекцией" в отличие от
высоковирулентной "хирургической инфекции.".
Важно отметить, что М-микрофлора (мукозная флора, интимно
связанная со слизистой оболочкой желудка) и выделенная из
периульцерозной зоны у больных с рецидивом язвенной болезни, как
правило, более вирулентна, чем НР и нередко обладает инвазивностью
[16].
Многие гастроэнтерологи продолжают рассматривать язвенную болезнь
как системное гастроэнтерологическое заболевание, за развитие
которого ответственны в том числе психосоматические и
психосоциальные механизмы [15].
Инфекционная теория патогенеза язвенной болезни не принимает во
внимание известные факты о нарушении секреции мелатонина у этой
категории больных. Сторонники меланотонинзависимой теории
связывают язвообразование с подавлением ритморегулирующей,
иммуностимулирующей и антиоксидантной функций гормона шишковидной
железы. Кроме того, этот гормон играет важную роль в стимуляции
продукции простагландина Е2, улучшении процессов микроциркуляции и
регенерации слизистой [5].
6. "Этиотропная антимикробная эрадикационая терапия позволяет
решить проблему излечения от язвенной болезни".
Геликобактериоз - одна из наиболее распространенных инфекций
человека (инфицированы более 2 млрд. человек). Реинфекция даже
после успешной эрадикации, учитывая оро-оральный и
фекально-оральный способы распространения, весьма вероятна и в
семейном кругу, и в организованных коллективах (школьники,
военнослужащие).
Многолетний опыт лечения инфекционных заболеваний не устранил с
лица Земли ни один из известных микроорганизмов ("Микробы -
непобедимы" - Л. Пастер), но преподнес проблему микробной
устойчивости. Количество НP-штаммов, резистентных к антибиотикам,
непрерывно растет. В некоторых регионах распространенность
полирезистентности среди штаммов HP составляет более 35%, а
количество антимикробных препаратов, участвующих в формировании
полирезистентных штаммов варьирует от 3 до 8 наименований [14].
Среди пациентов, обратившихся за хирургической помощью в ФХК ММА и
имевших опыт эрадикационной антибактериальной терапии, почти у 60%
были различные неблагоприятные эффекты лечения [6].
Постоянно множится количество предлагаемых схем эрадикации. В
начале века их насчитывалось 103, в настоящее время, по-видимому,
значительно больше, но ни одна из них не имеет эффективность более
80-90% [22].
7. "Эрадикация H.pylori гарантирует больного от рецидива
язвенной болезни".
Частота рецидива язвенной болезни после адекватной, полной
эрадикации H.pylori составляет 2-3% (через 1 год), 16-18% (через 2
года), 53-57% (через 4-5 лет) [2]. В то же время после
органосберегающих операций с ваготомией частота рецидива
составляет в опытных руках 1,5-2,0% в сроки более 10 лет после
операции, а после операции стволовой ваготомии с экономной
резекцией желудка ("золотой стандарт") - 0% в сроки свыше 25 лет
после операции. При этом положительный HP-статус выявляют у 70-95%
больных после хирургического лечения язвенной болезни [6,25].
8. "Эрадикация HP снижает риск развития рака желудка".
Маахстрихстский консенсус считает "целесообразным" проведение
эрадикации ближайшим кровным родственникам больных раком желудка,
а также здоровым бактерионосителям - "по желанию пациента" с целью
профилактики опухоли желудка.
На основании изучения более чем 500 000 больных шведские ученые
пришли к выводу, что не существует убедительных доказательств
протективного воздействия антибиотикотерапии на слизистую желудка
у HP-позитивных лиц и эрадикация HP не влияет на риск развития
рака желудка [20]. Кроме того, Kamangar F. и соавт. [26] показали,
что колонизация HP в теле желудка снижает риск развития рака
кардиального отдела желудка.
9. "Хороший HP - только мертвый HP".
Эрадикация HP почти в два раза увеличивает риск развития
рефлюкс-эзофагита, пищевода Баррета и кардиоэзофагеальной
аденокарциномы. В то же время присутствие HP в антруме желудка,
напротив, предупреждает развитие рефлюкс-эзофагита и его
осложнений, которые возникают именно после курса эрадикации
[21,23,30].
10. "Стандарты диагностики и лечения" дают ответы на все вопросы и
позволяют однозначно решить все вероятные клинические ситуации,
возникающие при лечении больных язвенной болезнью".
В "Стандартах диагностики и лечения болезней органов пищеварения",
рекомендованных для использования в России, в разделе, посвященном
лечению язвенной болезни, не нашли отражения рекомендации по
дифференциальной диагностике (в том числе и симптоматических язв
на фоне эндокринных заболевании). Не отмечена целесообразность
исследования желудочной секреции зондовым методом или оценки
кислотопродуцирующей функции желудка с помощью интрагастральной
рН-метрии. Ни в "Стандартах", ни в "Положениях III Маастрихтского
соглашения" не указана тактика лечения больных язвенной болезнью
при многократной неэффективной эрадикации и часто рецидивирующем
(агрессивном) течении заболевания. Неясно, как лечить больного,
если он не имеет средств для приобретения тройной или
квадротерапии.
11. "Медикаментозное лечение дешевле хирургического".
Стоимость однократного курса эрадикационной терапии варьирует в
пределах 150-200 долларов США, курса лечения антисекреторами (в
зависимости от схемы - "по требованию", "выходного дня",
"непрерывный прием" их д.) - составляет 450-600 долларов США в
год. Эти показатели значительно экономичней стоимости
хирургической операции (2500 долларов США), но только в том
случае, если после одного курса терапии наступает выздоровление и
лечение не приходится повторять вновь и вновь на протяжении многих
лет.
Практика показывает, что стоимость операции приблизительно равна
стоимости 3-летнего курса лечения антисекреторами в сочетании с
эрадикацией [25].
12. "Сокращение показаний к плановым операциям позволит выбрать
оптимальный вариант хирургического лечения".
Плановые операции в настоящее время составили около 2% всех
операций по поводу язвенной болезни и ее осложнений. При плановом
вмешательстве операцией выбора является органосберегающая
ваготомия (например, при дуоденальной язве - селективная
проксимальная ваготомия без дренирования желудка). Уровень
качества жизни больных после нее идентичен таковому пациентов
после грыжесечения по поводу паховой грыжи [25]. Эта операция
приводит к выздоровлению в опытных руках 98% больных без влияния
на НP-статус [19].
По данным Факультетской хирургической клиники ММА им. И.М.
Сеченова снижение частоты выполнения плановых операций в 2,5 раза
привело к увеличению доли резекций (экономных и обширных
"классических") в 5,8 раза [6,7].
В ургентной хирургии язвенной болезни и при лечении язвенных
пилородуоденальных стенозов все чаще выбирают один из вариантов
обширной резекции желудка, приводящей, как правило, к развитию
постерезекционных синдромов и снижению уровня качества жизни
больных в отдаленные сроки после операции.
Кроме того, чем больше времени проходит после прекращения широкого
использования ваготомии в плановой хирургии, тем меньше остается
хирургов, в совершенстве владеющих ее прецизионной техникой. А
ослабленный больной с тяжелыми осложнениями язвенной болезни - не
идеальный субъект для обучения молодых хирургов техническим
деталям селективной проксимальной ваготомии.
Из немногих событий минувшего века - одно, ставшее легендой,
несомненно, заслуживает памяти и поклонения. В 1904 году первая
Нобелевская премия по теоретической медицине была присуждена
русскому врачу И.П. Павлову за работу о регуляции желудочной
секреции. Фактически в этой работе на многие десятилетия вперед
были обоснованы подходы к терапии язвенной болезни, описаны
физиологические основы всех современных методов ее хирургического
лечения, включая ваготомию. За рубежом операцию ваготомию в память
о нем до сих пор называют русской операцией. И.П. Павлов до сих
пор остается самым цитируемым русским врачом в мире.
К сожалению, у нас в стране охотнее "поклоняются австралийским
пророкам" - J. Warren и В. Marshall, забывая заслуги того, кто
принес реальную пользу и славу России. Поиск "волшебной пули"
Пауля Эрлиха, уничтожающей только один "вредный" микроорганизм,
продолжается на новом витке истории медицины, рождая новые
утопии...
Даже в академических клиниках далеко не всегда при лечении
больного язвенной болезнью определяют его HP-статус, выделяют
определенный штамм HP, оценивают его чувствительность к
антибиотикам, проверяют эффективность проведенной эрадикации. Что
же ожидает нас, если мы откроем двери районной поликлиники...
Мы считаем, что говорить о достижениях инфекционной теории в
избавлении России от язвенной болезни можно, когда высокая
надежность медикаментозной терапии будет продемонстрирована не
только в стенах отдельных клиник, а в популяции больных. При этом
следует учитывать все объективные (отсутствие диспансеризации,
высокая стоимость лечения, риск реинфекции и рецидива заболевания)
и субъективные (низкая "комплаентность" занятых проблемами
существования российских пациентов) факторы, влияющие на
надежность реализации стандартного протокола лечения язвенной
болезни.
Следует подчеркнуть, что в России, несмотря на широкое
использование этиотропной терапии, продолжает существовать группа
больных с хроническим рецидивирующим течением язвенной болезни
(рецидивы после ушивания перфоративной язвы, кровотечения, курса
эрадикации, с длительно незаживающими, множественными и
гигантскими язвами). Доля таких пациентов - 10-15% всех больных
язвенной болезнью, то есть существенно не отличается от удельного
веса оперированных в 70-80-е годы минувшего века по относительным
показаниям. Эти больные с успехом могут быть излечены. Излечены -
плановой хирургической операцией.
Выводы
1. Клиническое решение по выбору методов обследования и лечения
должно быть индивидуализировано, то есть направлено на конкретного
больного. Большинство врачей в настоящее время находится под
влиянием протоколов и схем создаваемых для облегчения диагностики
и выбора тактики лечения. Это приводит, с одной стороны, к потере
индивидуальной направленности клинического решения, с другой -
способствует дегуманизации медицины, приводит к покорному
поведению врачей, снимающих с себя всякую ответственность и
прикрывающихся утвержденными "стандартами".
2. Клиницистам необходимо помогать своим пациентам делать
благоразумный, уравновешенный и осторожный выбор того или иного
метода лечения, прибегая к объективным, взвешенным оценкам научных
рекомендаций и мнений. При этом необходимо помнить, что в
настоящее время научные исследования все чаще планируются с
участием рынка лекарственных препаратов и поэтому, к сожалению, не
могут быть свободны в своих заключениях.
3. Необходимо восстановить учебные центры, ответственные за
подготовку нового поколения хирургов, умеющих оперировать больных
язвенной болезнью так же, как это умели делать авторы-интродукторы
органосберегающих операций.
Литература
1. Баранская Е.К. Язвенная болезнь и инфекция Helicobacter
pylori // Рус. мед. журн. 2000. № 1. С. 8-14.
2. Григорьев П.Я. и др. Тридцатилетний опыт лечения больных
язвенной болезнью // Клин, медицина. 1999. № 9. С. 45-50
3. Ефименко Н.А. и др. Перфоративные гастродуоденальные язвы. М.
-СПб., 2001.
4. Жерлов Г.К. и др. Выбор радикальной операции у больных с
ушитыми перфоративными гастродуоденальными язвами // Хирургия.
2005. № 3. С. 18-22.
5. Комаров Ф.И. и др. Продукция мелатонина у больных язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки в различные стадии течения
заболевания // Клин, медицина. 1998. № 3. С. 15-18.
6. Крылов Н.Н. Место хирургического лечения язвенной болезни в
эпоху стандартизации медикаментозной терапии // Рос. мед. вести.
1999. № 2. С. 58-61.
7. Крылов Н.Н. Язвенная болезнь - мифы и реалии. Сборник научных
работ ученых и специалистов медицинского центра Минздрава России.
М., 2002. С.146-150.
8. Лобанков В.М. Мониторинг заболеваемости перфоративными язвами в
Республике Беларусь // Хирургия. 2003. №11. С. 37-40.
9. Минушкин О.Н., Аронова О.В. Современный взгляд на проблему
эрадикации Helicobacter pylori // Практикующий врач. 2002. 1.С.
52-54.
10. Раков А.Л. и др. Сравнительная оценка антисекреторной
активности фамотидина, омепразола и рабепразола (париета) при
язвенной болезни по данным суточного рН-мониторирования // ВМЖ.
2001. № 9. С. 54-58.
11. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г. Осложненные гастродуоденальные
язвы // Хирургия. 2005. № 3. С. 27-29.
12. Сацкукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Факторы риска острых
осложнений гастродуоденальных язв. М.: Либерея, 1999.
13. Сацкукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Острые желудочно-кишечные
кровотечения из хронических гастродуоденальных язв // Кремлевская
медицина. 2000. № 2. С. 49-54.
14. Хецуриани Ш.Г. и др. Распространенность полирезистентности к
антибиотикам среди штаммов Helicobacter pylori, выделенных у
пациентов с некоторыми заболеваниями гастродуоденальной зоны //
Тер. архив. 2006. № 2. С. 19-21.
15. Циммерман Я.С., Белоусов Ф.В., Трегубов Л.З. Состояние
психической сферы больных язвенной болезнью // Клин, медицина.
2004. № 3. 37-42.
16. Циммерман Я.С. Helicobacter pylori-инфекция: внежелудочные
эффекты и заболевания (критический анализ) // Клин, медицина.
2006. № 4. С. 63-67.
17. Ющук Н., Ивашкин В., Маев И. Инфекция Helicobacter pylori //
Мед. газета. 2006. № 40. С. 8-9.
18. Aoki Т. Current status and problems in the treatment of
gastric and duodenal ulcer disease: introduction // W.J.Surg.
2000. V. 24. P. 249.
19. Donahue R.E. Parietal cell vagotomy-antrectomy: ulcer surgery
in the modern era // W. J. Surg. 2000. V. 24. P. 264-269.
20. Fall K. et al. Helicobacter pylori eradication and risk of
gastric cancer//Gut. 2006. V. 55. P. 793-796.
21. Fallone C.A. et al. Is Helicobacter pylori eradication
associated with gastroesophageal reflux disease // Am. J.
Gastroenterol. 2000.V.95.P. 914-920.
22. Freston J.W. Management of peptic ulcers: emerging issues // W
J. Surg. 2000. V. 24. P. 250-255.
23. Hamada H. et al. High incidence of reflux esophagitis after
eradication therapy for. Impacts of hiatal hernia and corpus
gastritis // Aliment. Pharmacol. Then 2000.14. V. P. 729-735.
24. Jamieson G.G. Current status of indications for surgery in
peptic ulcer disease // W J. Surg. 2000. V. 2A4>. 256-258.
25. Johnston A.J. Proxmal gastric vagotomy: does it have a place
in the management of peptic ulcer? // W J. Surg. 2000. V. 24. P.
259-263.
26. Kamangar F. et al. Helicobacter pylori infection and risk of
gastric canser. J.Nat.Cancer Inst. 2006,98(20),1445-1452
27. Millat B.,Fingerhut A., Borie F. Surgical treatment of
complicated duodenal ulcers: controlled trials // W. J. Surg.
2000. V. 24. P. 299-306.
28. Ohmann С., Imholf M., Roher H-D Trends in peptic ulcer
bleeding and surgical treatment // W. J. Surg. 2000. V. 24. P.
284-293.
29. Svanes C. Trends in perforated ulcer: incidence, etiology,
treatment, and prognosis // W. J. Surg. 2000. V. 24. P. 277-283.
30. Vaezi M.F. et al. CagA-positive strains of Helicobacter pylori
may protect against Barrett's esophagus // Am. J. Gastroenterol.
2000. V. 95. P. 2206-2211.
Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2007, № 1, с. 25-30.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru