Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Профилактика рахита у детей
Н. А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор
И. Н. Захарова, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва
Младенческий рахит широко распространен у детей первых лет жизни. Это
заболевание известно на протяжении многих столетий. Впервые в научной
литературе рахит упоминается в трудах Сорана Эфесского (98-138 гг. н. э.),
который отметил при этом заболевании деформации нижних конечностей и
позвоночника у детей.
Полное клиническое и патологоанатомическое описание рахита сделал
английский ортопед Френсис Глиссон. Его книга «De rachitide» вышла в свет в
1650 г. По мнению Глиссона, основными факторами риска развития рахита у детей
являются отягощенная наследственность и нерациональное питание матери. Большое
значение автор придавал нервной или неустойчивой конституции одного или обоих
родителей, обильному питью, ведению праздного образа жизни, отсутствию
физического труда, приверженности к разнеживающим искусствам и наукам,
каковыми являются музыка, поэзия, ежедневное посещение комедий, а также
усердное чтение романов.
При патологоанатомическом исследовании больных, страдавших рахитом, Глиссон
обратил внимание на следующие симптомы: непропорциональность отдельных частей
тела (голова нормальных размеров, а лицо с отложениями жира); мускулы всего
тела тонкие, истощенные; вся кожа тощая и отвисающая, подобно перчатке; около
суставов, особенно у запястья и лодыжки, заметны утолщения; сочленения и
суставы менее крепки и тверды и более гибки, чем обычно; грудь выдается
вперед, очень узкая, особенно под руками, как бы сдавлена с боков, заострена
спереди, как киль корабля или грудь курицы; концы ребер имеют те же утолщения,
что и запястья и лодыжки; живот выступает несколько вперед по сравнению с
другими частями тела.
В 1847 г. вышла книга «Педиятрика», в которой русский педиатр С. Ф.
Хотовицкий описал помимо симптомов со стороны костной системы, изменения
желудочно-кишечного тракта, вегетативные нарушения (потливость) и мышечную
гипотонию у больных рахитом. В 1891 г. Н. Ф. Филатов подчеркнул, что рахит -
это общее заболевание организма, проявляющееся главным образом своеобразным
изменением костей. Его полностью поддержал А. А. Кисель, который также считал,
что «рахит - это болезнь не только костной системы, но и всего организма в
целом». В настоящее время общепринятым считается определение рахита, согласно
которому рахит является заболеванием, обусловленным временным несоответствием
между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью
систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. Помимо нарушений
фосфорно-кальциевого обмена для рахита характерны изменения процессов
перекисного окисления липидов, обмена белков, микроэлементов (медь, железо и
др.).
Рахит представляет собой медико-социальную проблему, так как имеет
серьезные последствия, обусловливающие высокую заболеваемость детей в более
старшем возрасте. Выявленные при рахите нарушения иммунитета (снижение синтеза
интерлейкинов I, II, фагоцитоза, продукции интерферона) и мышечная гипотония
предрасполагают к частым респираторным заболеваниям. Перенесенный в раннем
возрасте рахит может оказать неблагоприятное воздействие на дальнейший рост и
развитие детей.
Наиболее существенными звеньями патогенеза рахита являются: нарушение
образования холекальциферола в коже, образования активных метаболитов витамина
Д в печени, почках, а также недостаточное поступление витамина Д с пищей.
Наиболее активной формой витамина Д является 1,25-дигидроксихолекальциферол
и 1,25-дигидроксивитамин Д3 (кальцитриол).
Заболеваемость рахитом выше в осеннее и зимнее время года, особенно у
детей, проживающих в регионах с недостаточной инсоляцией, облачностью, частыми
туманами или в районах экологического неблагополучия (задымленность
атмосферного воздуха).
Чаще всего рахит развивается у детей, родившихся либо от юных матерей
(моложе 17 лет), либо от женщин старше 35 лет. Огромное значение для
формирования нарушений фосфорно-кальциевого обмена у ребенка имеет
несбалансированное питание беременной женщины по основным пищевым нутриентам
(дефицит белка, кальция, фосфора, витаминов Д, В1, В2, В6).
Рахит чаще развивается у малышей, матери которых во время беременности
недостаточно бывали на солнце, мало двигались, имели экстрагенитальные
заболевания.
Рахитом чаще заболевают дети, родившиеся с признаками морфофункциональной
незрелости, дети из двоен, недоношенные или, наоборот, с большой массой при
рождении. Значительно чаще заболевают рахитом дети, находящиеся на раннем
искусственном вскармливании неадаптированными молочными смесями (кефир,
коровье молоко и др.) и получающие в виде прикорма углеводистую пищу (манную
кашу). Имеет значение для развития рахита недостаточный двигательный режим.
К рахиту также предрасполагают: заболевания кожи, при которых нарушается
синтез холекальциферола; синдром нарушенного переваривания и всасывания,
следствием которого является нарушение абсорбции кальция, фосфора, витамина Д
в кишечнике; болезни печени и почек, при которых нарушается образование
активных метаболитов витамина Д.
Нарушение фосфорно-кальциевого обмена может наблюдаться при рецидивирующих
острых респираторных вирусных, кишечных инфекциях, приеме лекарственных
препаратов (глюкокортикоидов, противосудорожных средств и т. д.).
Выявление и коррекция факторов риска развития рахита способствуют
его профилактике. Профилактика рахита подразделяется на антенатальную и
постнатальную, неспецифическую и специфическую. Несмотря на то что в последние
годы большая часть детей в России получает при искусственном вскармливании
адаптированные смеси, обогащенные профилактической дозой витамина Д, малышей с
легкими и среднетяжелыми формами рахита не становится меньше. Вот почему
необходимо вновь обратить внимание не только на специфическую профилактику
рахита, но и на неспецифические мероприятия, проводимые как с беременными
женщинами, так и с детьми.
Антенатальная профилактика рахита предусматривает ряд следующих мер.
Соблюдение режима дня беременной женщиной, сон достаточной
продолжительности днем и ночью. Прогулки на свежем воздухе не менее 2-4 ч
ежедневно, в любую погоду. Рациональное питание беременной
(ежедневное употребление не менее 180 г мяса, 100 г рыбы (3 раза в
неделю),100-150 г творога, 30-50 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л
молока или кисломолочных продуктов). Вместо молока можно применять специальные
молочные напитки, предназначенные для женщин во время беременности и кормления
грудью («Думил мама плюс» и др.), способные предупредить нарушения
фосфорно-кальциевого обмена у женщины во время беременности, плода и младенца
при его кормлении грудью. Подобные молочные напитки для мам содержат
высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной
ценностью, углеводы (лактоза), стимулирующие рост нормальной микрофлоры
кишечника, а также всасывание кальция и магния в кишечнике. Беременным
женщинам рекомендуется прием поливитаминных препаратов на протяжении
всего периода лактации. Можно использовать специальный поливитаминный
препарат, содержащий также микроэлементы и созданный на основе последних
достижений физиологии, элевит пронаталь. Он полностью обеспечивает потребности
беременных и кормящих женщин в витаминах и микроэлементах. У женщин с
нормальным уровнем гемоглобина (12,5 г/дл) в начале беременности он
предупреждает железодефицитную анемию. Снижает частоту врожденных пороков, в
частности дефектов позвоночника и конечностей. Уменьшает тошноту, рвоту и
головокружения в первом триместре беременности. Прекрасно переносится: частота
желудочно-кишечных нарушений и кожных реакций при его применении существенно
не отличается от таковой при приеме плацебо. В клинических исследованиях у
беременных женщин препарат не вызвал прибавки массы тела. Элевит пронаталь -
поливитаминный препарат, защитные свойства которого доказаны в ходе
плацебо-контролируемых двойных слепых исследований. Регулярный прием
поливитаминных препаратов может восполнить недостаток витаминов в пище,
предупредить нарушение фосфорно-кальциевого обмена в организме беременной и
тем самым надежно обеспечить развивающийся плод кальцием, фосфором, витамином
Д.
Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет,
гипертоническая болезнь, ревматизм и др.), если они не получают специальные
поливитаминные и минеральные комплексы, необходимо дополнительно назначать
начиная с 28-32-й недели беременности витамин Д в дозе 500-1000 МЕ в
течение 8 недель. Антенатальная профилактика рахита предусматривает
применение кальция. Кальций является самым «распространенным»
макроэлементом в организме человека. В организме взрослого человека его
содержится около 1000 г, из которых 99% входит в состав костной ткани.
Основные функции кальция в организме: минерализация костной ткани и
формирование костного скелета; участие в создании электрического потенциала
клетки; регулирование активности автономных клеток, биологически активных
веществ; участие в интеграции функций организма; обеспечение нормальной
нервно-мышечной возбудимости и мышечной сократимости; участие в поддержании
нормального функционирования системы гемостаза; кофактор активации многих
ферментов и ферментных комплексов.
Клинические проявления дефицита кальция: остеопороз, головные боли,
коллаптоидные состояния, удлинение продолжительности электрической систолы
сердца, снижение сократительной способности миокарда, повышение нервно-мышечной
возбудимости, вплоть до развития мышечных спазмов, ларингоспазма и даже
судорожного синдрома с потерей сознания, повышенная кровоточивость.
Беременным женщинам может быть рекомендована диета, обогащенная кальцием.
Лучшим пищевым источником кальция являются молочные продукты (сыры, молоко,
кефир, творог).
Уровень поступления кальция в организм зависит не только от его содержания в
потребляемых продуктах питания. Особое значение в метаболизме кальция
принадлежит активным метаболитам витамина Д, которые необходимы для лучшего
усвоения макроэлемента, а низкий их уровень приводит к вторичной недостаточности
кальция.
Для профилактики гипокальциемии у беременных и детей могут быть использованы
поливитаминные комплексы, содержащие кальций.
Вместо препаратов витамина Д можно применять в зимний и весенний периоды
года, особенно в северных районах, ультрафиолетовое облучение, способствующее
эндогенному синтезу холекальциферола. Однако начинать облучение необходимо с 1/4
биодозы, постепенно увеличивая ее до 2–2,5 биодоз. Минимальное расстояние - 1 м.
Курс - 20-30 сеансов, ежедневно или через день.
Постнатальная профилактика рахита
Чрезвычайно важно организовать правильное питание ребенка. Для ребенка первых
2 лет жизни наилучшим является грудное вскармливание при условии правильного
питания кормящей женщины.
В докладе проф. А. А. Киселя, на IX съезде врачей в Санкт-Петербурге в 1904
г., на основании анализа 669 случаев рахита у детей, находящихся на грудном
вскармливании, были сделаны следующие выводы: кормление грудью препятствует
развитию рахита, рахит встречается и при грудном вскармливании, но протекает
легче и не принимает таких тяжелых форм, как при искусственном вскармливании,
рахитические изменения костей встречаются у детей уже первых недель жизни,
вскоре после рождения ребенка.
Советы А. А. Киселя по предотвращению заболеваемости рахитом: ребенок больше
всего нуждается в солнечном свете и воздухе, комната - тюрьма для ребенка,
ребенка следует держать весь день на свежем воздухе.
Суточный рацион кормящей женщины должен быть разнообразным и включать
необходимое количество белка, в том числе и животного происхождения; жира,
содержащего полиненасыщенные жирные кислоты; углеводов, обеспечивающих организм
энергией, а также витаминов и микроэлементов. Целесообразно продолжить прием
поливитаминных препаратов, начатых еще во время беременности или специальных
молочных напитков (до 3 стаканов в день).
В случае искусственного вскармливания необходимо подобрать адаптированную
молочную смесь, максимально приближенную к женскому молоку, содержащую
100-процентную лактозу, усиливающую всасывание кальция, холекальциферол и
отличающуюся сбалансированным соотношением кальция и фосфора, равным 2. В
молочных смесях допускается соотношение между кальцием и фосфором, равное 1,2:2.
Однако в грудном молоке оно равно 2,0, поэтому для детей с рахитом лучше
назначать искусственные смеси с соотношением между кальцием и фосфором,
приближенным к 2.
Необходимо систематически, регулярно, длительно проводить лечебную
физкультуру, массаж, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки.
Чрезвычайно важно ежедневное пребывание ребенка на свежем воздухе. В летнее
время врач может разрешить прогулки на свежем воздухе начиная с первых дней
жизни. В зимнее время гулять можно при достижении ребенком возраста 3-4 недель и
температуре не ниже –5°С.
Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится витамином
Д, минимальная профилактическая доза которого составляет для здоровых доношенных
детей раннего возраста 400–500 ЕД в сутки (ВОЗ, 1971; Методические рекомендации
МЗ СССР, 1990). Эта доза назначается начиная с 4-5 недель жизни в
осенне-зимне-весенний периоды с учетом условий жизни ребенка и факторов риска
развития заболевания. Следует помнить, что и в летний период, при недостаточной
инсоляции (пасмурное, дождливое лето), особенно в северных регионах России, при
вскармливании неадаптированными молочными смесями целесообразно назначать
профилактическую дозу витамина Д. Специфическая профилактика рахита доношенным
детям проводится в осенне-зимне-весенний периоды на первом и втором году жизни.
Детям из группы риска по рахиту рекомендуется ежедневное назначение витамина Д в
дозе 1000 МЕ в течение осенне-зимне-весеннего периода первые 2 года жизни.
Согласно рекомендациям МЗ СССР (1990 г.), недоношенным детям при I степени
недоношенности витамин Д назначается с 10-14-го дня жизни, по 400-1000 МЕ
ежедневно в течение 2 лет, исключая лето. При недоношенности II степени витамин
Д назначается в дозе 1000 МЕ ежедневно в течение года, исключая лето.
Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к
назначению витамина Д. Специфическая профилактика рахита им проводится начиная с
3-4 месяцев жизни под контролем размеров большого родничка и окружности головы.
Для усвоения витамина Д необходимо применение витаминов группы В.
Для профилактики рахита можно использовать специальные витаминные комплексы,
например биовиталь гель, специально разработанный для детей раннего возраста.
Препарат противопоказан при гиперкальциурии и гиперкальциемии. Назначается
детям раннего возраста по 1/2 чайные ложки 1-2 раза в день.
Целесообразность использования комплекса биовиталь гель для профилактики
рахита определяется оптимальным соотношением витаминов В1, В2, В6, содержанием
лецитипа и антиоксидантов. Лецитин способствует усвоению жирорастворимых
витаминов А и Д. Кроме того, лецитин необходим для нормального психофизического
развития детей.
Таблица 1. Состав Биовиталь геля для детей
Состав |
Содержание |
Витамин А (ретинола пальмитат) |
5000 МЕ |
Витамин В1 (тиамина гидрохлорид) |
0,33 мг |
Витамин В2 (рибофлавин) |
0,33 мг |
Витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид) |
1,5 мг |
Витамин В12 (цианкобаламин) |
1 мкг |
Витамин С (аскорбиновая кислота) |
100 мг |
Пантотенат кальция |
1 мг |
Никотинамид |
5 мг |
Витамин Д3 (холекальциферол) |
600 МЕ |
Витамин Е (альфа-токоферола ацетат) |
1,65 мг |
Кальция фосфинат |
2,5 мг |
Растворимый магний -гидрогенцитрат |
6 мг |
Натрий молибдат |
0,25 мг |
Лецитин |
200 мг |
* -в 10г - 2 чайных ложках.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
|
|
|