Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Опыт эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца у
пациентов с хронически окклюзированными коронарными артериями
Д. Г. Иоселиани, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Яницкая, кандидат медицинских наук
А. В. Кононов, О. В. Захарова, П. Ю. Лопотовский
Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии, Москва
Хронически окклюзированные коронарные артерии составляют значительную часть
коронарных поражений, выявляемых у пациентов с ишемической болезнью сердца
(ИБС) при проведении диагностической коронароангиографии (КАГ) и, в
определенной клинической ситуации, требующих проведения реваскуляризации
миокарда.
Так, окклюзированные коронарные артерии выявляются примерно у 40%
пациентов, а коронарная ангиопластика на хронически окклюзированных коронарных
артериях составляет 10- 20% всех интервенционных процедур [1].
Многие авторы ссылаются на то, что при ангиопластике хронических окклюзий
коронарных артерий процент успешных вмешательств ниже, тогда как время
облучения больше и стоимость процедуры выше, чем при ангиопластике у больных
со стенотическими поражениями [10].
В Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии (НПЦИК) при
проведении плановой диагностической КАГ также довольно часто обнаруживаются
полные хронические окклюзии 1-2 или более коронарных артерий. В связи с чем
нами было проведено исследование, целью которого явилась оценка эффективности
эндоваскулярного лечения хронически окклюзированных коронарных артерий.
В НПЦИК в период с октября 1997 по декабрь 2002 гг. были осуществлены 380
попыток механической реканализации хронически окклюзированных коронарных
артерий у 375 больных. При этом успешными процедуры были признаны у 253
больных (67,5%), которым реканализировали 258 сегментов. В 122 случаях (32,5%)
процедура реканализации оказалась неэффективной.
Проводниковая реканализация и коронарная ангиопластика окклюзированной
артерии выполнялись 107 больным на 107 сегментах; реканализация,
транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛАП) и стентирование - 146
больным, которым был реканализирован 151 сегмент.
В нашем исследовании в 2 случаях (0,53%) имелись осложнения - разрыв
коронарной артерии передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ)
и правой коронарной артерии (ПКА), потребовавшие хирургического вмешательства
- эмболизации и ушивания артерии соответственно. Оба пациента живы и выписаны
из клиники.
В настоящем исследовании представлены результаты обследования и лечения 185
человек ИБС, которым была выполнена процедура реканализации хронически
окклюзированной коронарной артерии и которые прошли контрольное обследование,
включающее коронароангиографию.
Пациенты были разделены на 2 группы: у 146 человек проводилось
стентирование 151 сегмента после реканализации хронически окклюзированной
коронарной артерии, у 107 больных - проведена ТЛАП. В исследование не
включались больные, у которых процедура осуществлялась в острой стадии
инфаркта миокарда (ИМ), а также пациенты, перенесшие ранее процедуры на
венечных сосудах.
Диагностику ИБС и ее форм проводили на основании тщательного сбора
анамнеза, данных электрокардиографии (ЭКГ), холтеровского мониторирования ЭКГ,
эхокардиографического исследования (ЭхоКГ), велоэргометрической пробы (ВЭМ),
клинического и биохимического анализа крови (КФК, КФК-МБ, АСТ, ЛДГ,
холестерина и липидного спектра крови). Для оценки состояния и степени
поражения коронарных артерий, сократительной и функциональной способности
миокарда левого желудочка (ЛЖ) всем пациентам выполняли селективную
коронароангиографию и левую вентрикулографию (ВГ).
Показаниями для проведения эндоваскулярной процедуры являлись приступы
стенокардии, признаки ишемии миокарда, по данным суточного мониторирования ЭКГ,
а также положительные результаты нагрузочных проб.
Клиническая характеристика пациентов представлена в
таблице. В подавляющем большинстве случаев
наблюдался III функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения - 60,0 и
72,0% в 2 группах соответственно. Стенокардия напряжения I ФК в обеих группах
больных в исследовании не встречалась. У 3 (4%) пациентов из группы ТЛАП была
выявлена безболевая ишемия миокарда.
Общая клиническая характеристика больных
Характеристика |
Стентирование |
ТЛАП |
Количество больных |
% |
Количество больных |
% |
Общее количество больных |
110 |
100 |
75 |
100 |
Средний возраст (лет) |
52,52±7,13 |
|
52,71±6,49 |
|
Мужчин |
95 |
86,4 |
61 |
81,3 |
Женщин |
15 |
13,6 |
14 |
18,7 |
Стенокардия напряжения: |
- 0 ФК |
0 |
0 |
3 |
4 |
- I ФК |
0 |
0 |
0 |
0 |
- II ФК |
26 |
23,6 |
16 |
21,3 |
- III ФК |
66 |
60 |
54 |
72,0 |
- IV ФК |
18 |
16,4 |
2 |
2,7 |
Инфаркт миокарда в анамнезе |
88 |
80 |
65 |
86,7 |
Гипертоническая болезнь |
67 |
60,9 |
52 |
69,3 |
Сахарный диабет (2 тип) |
8 |
7,3 |
4 |
5,3 |
Гиперхолестеринемия |
73 |
66,4 |
49 |
65,3 |
Курение |
58 |
52,7 |
46 |
61,3 |
Инфаркт миокарда ранее перенесли 80% человек из первой группы и 86,7%
пациентов второй группы, гипертоническая болезнь различной стадии и
длительности была выявлена соответственно у 60,9 и 69,3% больных.
Сахарным диабетом 2 типа страдали 7,3% пациентов в группе стентирования и
5,3% больных в группе ТЛАП. Во всех случаях имела место средняя тяжесть
течения заболевания. Сахарный диабет 1 типа не встречался в нашем исследовании
ни в одном случае.
Предполагаемая длительность («возраст») окклюзии определялась как период
времени от перенесенного инфаркта миокарда в области, кровоснабжаемой
окклюзированной артерией, либо от эпизода стенокардии большей, чем обычно,
интенсивности. Длительность окклюзии до 3 мес. наблюдалась у 46,4% пациентов
из первой группы и у 46,7% - из второй группы. «Возраст» окклюзии от 3 до 6
мес. был выявлен у 30,9% больных первой группы и у 25,3% больных второй
группы, от 6 до 12 мес. - 14,5 и 17,3% соответственно, свыше 12 мес. - 8,2 и
10,7% больных соответственно.
Для уточнения характера поражения коронарного русла и оценки функции ЛЖ
всем больным выполнялись селективная КАГ и левая ВГ. Гемодинамически значимыми
считались поражения, стенозирующие просвет коронарной артерии более чем на
50%.
Общее количество гемодинамически значимых атеросклеротических поражений
(больше 50% просвета артерии) составило 248 у 110 больных в группе
стентирования и 152 у 75 больных в группе ТЛАП. Основное количество поражений
было локализовано в ПМЖВ и ПКА.
Наиболее часто процедура выполнялась на ПМЖВ - 50,45 и 56,0%, в первой и
второй группах соответственно. На ПКА было выполнено 25,67% процедур в группе
стентирования и 21,30% в группе ТЛАП. На огибающей ветви левой коронарной
артерии (ОВ ЛКА) - 19,47 и 17,30% процедур соответственно.
Все больные получали симптоматическую терапию, заключавшуюся в назначении
нитратов (нитросорбид, кардикет, моно мак), β-блокаторов (атенолол, конкор,
эгилок, беталок-ЗОК, дилатренд), антагонистов Са (амловас, норваск, нормодипин,
лацидипин), ингибиторов АПФ (эналаприл, престариум, фозиноприл) и статинов (зокор,
липримар, симгал).
Непосредственный ангиографический успех процедуры у больных после
проведения стентирования и баллонной ангиопластики был довольно высоким,
остаточный стеноз не превышал 30%, а антеградный кровоток у всех пациентов
определялся как TIMI III. В подавляющем большинстве случаев диаметр
стентированного сегмента практически не отличался от прилегающих интактных
сегментов коронарной артерии.
Для имплантации применялись различные стенты, однако наиболее часто
использовались следующие стенты: BX Velocity (Cordis, Johnson&Johnson) - 26
(23,0%), BX Sonic (Cordis, Johnson&Johnson) - 15 (13,3%), CrossFlex (Cordis,
Johnson&Johnson) - 14 (12,4%), Biodivysio (Biocompatible) - 12 (10,6%),
Angiostent (Angio Dynamics, NJ) - 10 (8,9%), Multilink (Guidant, Santa Clara,
CA) - 7 (6,2%). Средняя длина стента составила 17,96±4,79 мм, средний диаметр
стента - 2,98±0,27 мм.
У 9 (8,2%) больных в основную артерию были установлены по 2 коронарных
стента. У 1 (0,9%) больного в основную артерию имплантировано 3 стента.
При проведении стентирования ни в одном случае не отмечалось острого или
подострого тромбоза стента. Спазм коронарной артерии после стентирования
определяли в 2 (1,8%) случаях, что потребовало только медикаментозной
коррекции. У 3 (2,7%) пациентов была отмечена окклюзия боковой ветви, ни в
одном случае не сопровождавшаяся существенной клинической симптоматикой или
развитием инфаркта миокарда.
Одновременно с основной процедурой 31 больному проводилась эндоваскулярная
процедура на другом поражении коронарного русла. При этом у 24 (21,8%) больных
была выполнена одна дополнительная процедура, у 7 (6,4%) пациентов - 2
процедуры.
В результате проведенного эндоваскулярного лечения полная реваскуляризация
миокарда, т. е. устранение всех гемодинамически значимых стенозов, оказалась
выполнена более чем у 60% больных в обеих группах.
На госпитальном этапе отсутствие обострений после вмешательства отмечали у
100% больных в группе стентирования и у 98,7% в группе ТЛАП, т. е. у всех
больных проведение эндоваскулярных процедур обусловило стабилизацию состояния
и купирование приступов стенокардии. Развития острого инфаркта миокарда,
необходимости в оперативном лечении ни в одном случае отмечено не было.
Госпитальной летальности в нашем исследовании также не наблюдалось.
Полученные в настоящее время данные рандомизированных исследований
свидетельствуют о том, что позднее открытие окклюзированных венечных артерий
оказывает положительное влияние на частоту неблагоприятных кардиальных событий
в отдаленном периоде (снижение смертности, частоты повторных ИМ), улучшает
функцию ЛЖ, влияет на его ремоделирование после перенесенного ИМ.
Отмечено, что выживаемость пациентов через 2 года после коронарной
ангиопластики составляет 98%, а отсутствие инфарктов за тот же период
отмечалось у 94% больных [2, 12].
По данным исследования, проведенного P. A. Sirnes, у пациентов после
реканализации, ТЛАП и стентирования хронически окклюзированных коронарных
артерий в отдаленном периоде наблюдалось значительное улучшение клинического
состояния по сравнению с исходным. До ТЛАП 83% пациентов принимали b-блокаторы
и 55% - нитраты. В отдаленном периоде соответствующие цифры составили 53 и 9%
(p < 0,001), хотя не было значительных изменений в приеме антагонистов
кальция, диуретиков, ингибиторов АПФ или дигиталиса [11].
Согласно данным нашего исследования, у большей части пациентов до
проведения эндоваскулярной процедуры отмечалась стенокардия напряжения III ФК:
60 и 72% у больных обеих групп соответственно. В отдаленном периоде у
большинства больных наблюдалось значительное улучшение клинического состояния.
Отсутствие стенокардии отмечено у 43,6 и 53,3% пациентов обеих групп
соответственно; стенокардия I-II ФК - у 35,4% в группе стентирования и 36,0%
в группе ТЛАП.
Для определения резервных возможностей коронарного кровотока и влияния на
него процедуры реваскуляризации миокарда была использована проба с физической
нагрузкой.
До эндоваскулярного вмешательства больным проводилась проба с физической
нагрузкой. Положительный результат был получен у 72 (79,1%) человек,
отрицательный - у 7 (7,7%) больных. Средняя толерантность к физической
нагрузке составила 65,7±24,1 Вт. Во второй группе при проведении ВЭМ
положительный результат отмечен у 49 (77,8%) больных, отрицательный у 6
(9,5%). Средняя толерантность к физической нагрузке составила 75,6±19,9 Вт.
В отдаленном периоде в первой группе больных при выполнении ВЭМ
отрицательный результат получен в 49 (50,5%) случаях, положительный результат
- в 34 (35,1%). Средняя толерантность к физической нагрузке составила
79,4±24,5 Вт. Во второй группе в отдаленном периоде ВЭМ-проба была
отрицательной у 37 (58,7%) пациентов, у 17 (27,0%) - положительная. Средняя
толерантность к физической нагрузке - 91,4±26,8 Вт.
Рестеноз представляет собой главную проблему в отдаленном периоде после
успешной коронарной ангиопластики [3, 6, 10].
Частота рестеноза, обсуждаемая в литературе для этой группы больных,
варьирует, по-видимому, не только из-за разницы в тяжести состояния и
морфологии поражения оперируемых больных. В современной практике существует
несколько ангиографических определений понятия «рестеноз», методология
измерений у тех или иных авторов также различается.
Рисунок 1. Ангиограмма пациента Ф. (68 лет), с
хронической окклюзией ПКА
Частота рестеноза ТЛАП, согласно многочисленным исследованиям, выполненным
в различных странах, колеблется в пределах от 17 до 50% [3, 4, 5, 7, 8, 9,
13].
По данным P. A. Sirnes и соавт., после баллонной ангиопластики хронически
окклюзированных коронарных артерий частота отдаленного рестеноза составляет
53%, после стентирования коронарных артерий - 40% [11].
Анализ наших собственных данных (НПЦИК) показывает, что в отдаленные сроки
после стентирования хороший ангиографический результат процедуры сохранялся в
68 (60,2%) артериях (рис. 1- 3). Рестеноз стента был выявлен в 28,3%,
реокклюзия - в 11,5% случаев.
Рисунок 2. Ангиограмма пациента Ф. (68 лет) после
проведения механической реканализации, ТЛАП и стентирования ПКА
Рисунок 3. Отдаленный результат механической
реканализации, ТЛАП и стентирования хронически окклюзированной ПКА (через 7
месяцев)
Менее утешительные результаты получены после коронарной ангиопластики в
аналогичных ситуациях: хороший результат процедуры выявлен лишь в 41,3%
случаев, рестеноз в месте проведения ангиопластики наблюдали в 38,7% случаев,
а реокклюзию - у 20% больных.
Таким образом, в отношении сохранения хороших результатов проведения
ангиопластики стентирование хронически окклюзированных венечных артерий
обладает достоверными преимуществами по сравнению с баллонной ангиопластикой.
Мы считаем, что по мере развития материально-технической базы медицинских
учреждений, накопления опыта проведения интервенционных вмешательств, а также
более точного отбора больных доля успешно выполненных процедур будет расти.
На основании всего вышеизложенного можно сделать следующие выводы.
- При наличии у больных с хронически окклюзированными венечными артериями
клиники стенокардии или других признаков транзиторной гипоксии миокарда, в
особенности в бассейне окклюзированной артерии, представляется
целесообразным проведение процедуры реканализации окклюзированной артерии.
- Стентирование после успешной реканализации коронарной артерии достоверно
улучшает отдаленные результаты коронарной ангиопластики.
- Успешно выполненные реканализация и ангиопластика хронически
окклюзированных венечных артерий в подавляющем большинстве случаев
положительно влияют на клиническое течение заболевания.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач