Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
ГЭРБ и бронхиальная астма: аспекты
сочетанной патологии
С.Г. Бурков
Междисциплинарные вопросы всегда привлекали большое
внимание практических врачей в силу сложности возникающих
клинических задач и необходимости согласования тактики
ведения больных различными специалистами. Одним из
заболеваний, требующих такого «междисциплинарного мышления»,
является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) –
столь многоликая патология, что мы и по сей день не знаем
всех ее клинических масок, как утверждают ученые. В связи с
этим интерес к ГЭРБ постоянно возрастает и вовлекает все
большее число специалистов – не только общих терапевтов и
гастроэнтерологов, но и пульмонологов, кардиологов,
оториноларингологов, стоматологов и других.
На I Национальном конгрессе терапевтов, который состоялся в
г. Москве, доктор медицинских наук, профессор Сергей
Геннадиевич Бурков посвятил свое выступление внепищеводным
проявлениям ГЭРБ, акцентировав внимание на проблемах
сочетанной патологии ГЭРБ и бронхиальной астмы (БА).
ГЭРБ на сегодня остается одной из важнейших проблем для
гастроэнтерологов, ученые и клиницисты сосредоточили свое
внимание на изучении этого заболевания и связанных с ним
актуальных задачах лечения и профилактики.
Как известно, ГЭРБ имеет свои классические проявления,
основным из которых является изжога, но существуют и
многочисленные так называемые экстрапищеводные проявления:
легочные, кардиальные, оториноларингологические,
стоматологические. Причем следует отметить, что атипичные (экстрапищеводные)
симптомы встречаются гораздо чаще, чем типичные
(классические). В своей ежедневной практике врачи постоянно
сталкиваются с проявлениями ГЭРБ, зачастую ошибочно
предполагая наличие бронхиальной астмы, сердечной патологии
и т. д. Так, до 30% больных, направляемых на коронарографию
с болями, напоминающими стенокардитические, имеют
неизмененные коронарные сосуды; почти в 50% случаев у таких
пациентов при дополнительном обследовании выявляют признаки
ГЭРБ. Изменения слизистой оболочки ротоглотки и гортани
встречаются у пациентов с ГЭРБ в 2-3 раза чаще, чем у лиц
без этого заболевания, что обусловливает развитие ряда
оториноларингологических проявлений. Например, установлено,
что хроническое раздражение слизистой оболочки гортани
соляной кислотой, особенно у курильщиков, может привести к
развитию рака гортани. Известны и чрезвычайно распространены
при ГЭРБ изменения в полости рта, особенно зубов и десен.
Поэтому хотелось бы сосредоточить внимание именно на
экстрапищеводных проявлениях ГЭРБ, в частности на легочных,
и, как логическое продолжение этой темы – на проблеме
сочетания ГЭРБ и бронхиальной астмы.
Взаимосвязь между бронхоспазмом и гастроэзофагеальным
рефлюксом известна давно: она описана еще в 1892 г., когда у
больного был зафиксирован приступ удушья после еды. В 1946
г. Мендельсон описал случай бронхоспазма, вызванного
аспирацией желудочного содержимого в бронхи. Дальнейшие
наблюдения показали, что гастроэзофагеальный рефлюкс
наблюдается у больных, страдающих БА, в 87% случаев. На
сегодня существует так называемая микроаспирационная теория,
объясняющая патогенез такого сочетанного течения ГЭРБ и БА:
гастроэзофагеальный рефлюкс обусловливает заброс небольших
количеств кислого желудочного содержимого в бронхи, которые
отвечают на раздражение бронхоспазмом. Согласно другой
теории – рефлекторной, развитие бронхоспазма происходит
вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода при
рефлюксе. Выделить доминирующее значение какой-либо одной
причины сегодня не удается; по всей видимости, в реализации
патологии играют роль оба фактора: и микроаспирация, и
рефлекторные механизмы.
Что же в повседневной терапевтической практике может
подтолкнуть врача к мысли о том, что проявления бронхоспазма
связаны именно с ГЭРБ? Такая взаимосвязь весьма вероятна,
если у пациента отмечаются: позднее начало БА, усугубление
симптомов БА после еды, при наклонах, в положении лежа, в
ночное время, а также совпадение проявлений БА с симптомами
гастроэзофагеального рефлюкса.
Наше исследование было посвящено изучению аспектов сочетания
ГЭРБ и БА. Из 129 больных, находившихся на учете у
пульмонолога в поликлинике по поводу БА, у 57 (44,2%)
выявлены клинические признаки ГЭРБ. Большинство пациентов
были старшего возраста (50 лет и более) и имели
среднетяжелое течение БА. Среди клинических проявлений
ведущее значение имела изжога, часто встречались отрыжка и
срыгивания.
Больным проводили полное клиническое, лабораторное и
инструментальное обследование, включая рН-метрию, УЗИ,
рентгенографию желудка и пищевода, грудной клетки,
фиброэзофагогастроскопию, определяли функцию внешнего
дыхания и т. д. В результате обследования у пациентов с
признаками ГЭРБ выявлены следующие изменения: чаще всего –
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, реже –
недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, были случаи
сочетания этих нарушений друг с другом, а у ряда пациентов
не обнаружено никакой органической патологии в области
гастроэзофагеального перехода.
Пациентам с сочетанием ГЭРБ и БА, помимо базисной терапии БА
(противовоспалительные, бронхолитические препараты и т. д.),
назначены ингибиторы протонной помпы (ИПП). В частности, мы
остановили свой выбор на таком хорошо изученном и прекрасно
зарекомендовавшем себя в клинической практике ИПП, как
омепразол. Уже в течение первых дней лечения уменьшились
кислотность желудочного сока, проявления ГЭРБ и, что самое
интересное, снизилась потребность больных в бронхолитиках. У
пациентов уменьшилось количество дневных и особенно ночных
приступов удушья. Изучая изменение ОФВ1 у таких пациентов,
мы отметили, что на фоне назначения ИПП у многих из них
наблюдалась отчетливая положительная динамика или, по
крайней мере, тенденция к увеличению этого показателя.
Таким образом, эффективное лечение ГЭРБ реально повлияло на
течение БА и позволило повысить контроль над заболеванием.
Помимо результатов этого исследования, хотелось бы привести
данные одного нашего клинического наблюдения. Больной 50
лет, страдающий инфекционно-аллергической формой БА в
течение десяти лет, в последние шесть месяцев жаловался на
ночные приступы удушья. Пациент состоял на учете у
пульмонолога в поликлинике, принимал традиционную терапию
БА. Кроме того, у больного отмечалась изжога, по поводу
которой он самостоятельно принимал соду и альмагель, хотя
они существенно не улучшали его состояние. При УЗИ выявлена
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при эндоскопическом
обследовании – язвенные поражения слизистой оболочки
пищевода. После 4-недельного курса лечения ИПП (омепразолом)
не только зарубцевалась язва пищевода, но и улучшились
показатель ОФВ1 и течение БА. После этого больной уехал в
санаторий, взяв с собой препараты для лечения БА, но забыв
омепразол. Во время лечения в санатории возобновились
прежние клинические проявления БА, включая ночные приступы
удушья, изжогу и отрыжку, состояние пациента и качество
жизни значительно ухудшились. После возобновления приема
омепразола симптоматика астмы вновь стабилизировалась, что
свидетельствует о тесной взаимосвязи тяжести течения БА у
этого пациента с гастроэзофагеальным рефлюксом.
Таким образом, сочетанное течение ГЭРБ и БА требует
сочетанного лечения: больной должен продолжать базисную
терапию БА и одновременно принимать блокаторы желудочной
секреции. В отношении последних следует напомнить, что
всемирная практика сегодня показывает, что наилучший
результат обеспечивают только ИПП. Применение новых
высокотехнологичных ИПП с доказанными эффективностью и
безопасностью открывает перед нами новые перспективы в
лечении данной категории больных.
Подготовила Ирина Старенькая
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru